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(*´д`*)協調性検査の話


(゚∀゚)題名:協調性検査の話

1.運動失調症の分類

「筋力低下や麻痺がないにも関わらず、感覚入力系や中枢に障害があるため、ある運動に関与する動筋・拮抗

筋・共同筋に協調ある命令ができなくなった結果、円滑な運動遂行に支障をきたした状態。随意運動の巧緻

性の障害、体位・姿勢の異常がこれにあたる。」― 協調性のある運動の障害(協調運動障害)

A.部位による分類

四肢失調、体幹失調

B.症候による分類

静止時運動失調(static ataxia)、移動時運動失調(locomotive ataxia)、運動時運動失調(kinetic ataxia)

C.病巣による分類

①小脳性運動失調(cerebellar ataxia)

②感覚性(脊髄性)運動失調(sensory ataxia)

③前庭性運動失調(vestibular ataxia)

④大脳性運動失調(cerebral ataxia):前頭葉性(frontal)、頭頂葉性(parietal)

 

2.運動失調症の鑑別診断

運動失調は協調性を司る経路のどこが障害されても出現するが、小脳性か脊髄性(感覚性)かで出現する症状、訓練内容が異なってくるためその鑑別が重要(進行性か症状が固定するものか、の病理学的鑑別も重要)。

 

小脳性と脊髄性運動失調症の鑑別

症状

小脳性

脊髄性

深部感覚障害

閉眼の影響(ロンベルク徴候)

測定異常

振戦

+(企図振戦)

+(粗大振戦)

歩行

よろめき歩行、酩酊歩行

不安定な歩行(踵打ち歩行)

構音障害

+(断綴性、爆発性発語)

腱反射

軽度低下

消失

 

●静止時と協調性検査

1.立位の検査

A.観 察

両下肢を外転させた広い支持基底面(widebase)をとり、両上肢外転して平衡を保とうとする。外乱を加えると障害側に転倒する。

B.ロンベルク試験(Romberg test)

両下肢を揃えつま先を閉じて立たせ、閉眼させる(この時両上肢を挙上させるのも良い)。開眼時より身体動揺が大きくなればロンベルク徴候陽性。重心計などで測定すると確実。深部覚の障害で出現。

 

2.坐位の検査

A.観 察

椅子・ベッドに深く腰掛けさせ下肢が床から離れるようにする。上体が不安定になり、膝を開き両手を坐面に置いて支持すれば体幹運動失調。出現しにくければ膝を閉じさせ腕組みさせる。また頭部が間断なく揺れ動くのが見られることもある(頭部揺動)。

B.蹲踞試験

蹲踞姿勢(つま先立ちでしゃがんだ姿勢)をとらせる。深部覚・平衡覚の障害で踵をあげることができない。

 

●運動時と協調性検査

1.歩行の観察

A.小脳性運動失調の歩行の特徴と検査ポイント

①widebaseでの歩行パターン。歩隔を計測。

②継ぎ足歩行(tandem gait)による10m歩行をさせその変位の程度・方向・よろめきの回数を計測。

③方向転換時の動作のぎこちなさとその遂行時間の延長の計測。左右差(右回り、左回り)を見る。

④踏み出しまでの時間とその方向・速度のばらつきの観察。

B.感覚性運動失調の歩行の特徴と検査ポイント

歩行時の視点(視覚により代償するため足元をみて歩く)、歩隔(widebaseになる)、遊脚相・立脚相への移行の際の下肢の動き(異常に高く持ち上げ、次に投げ出すように踵を床に叩きつけるようにする)などを観察。

C.前庭性運動失調の歩行の特徴と検査ポイント

直線歩行を指示しても患側への傾斜傾向が示し、全身性の動揺が強い。閉眼により更に増強する。これらの特徴に加え、Aでの検査ポイントをチェックする。

 

2.四肢の一般的試験

A.鼻指鼻試験(nose-finger-nose test)

患者の示指を自分の鼻先に当てさせ、その指先で検者の指と自分の鼻を交互に触るよう指示する。検者の指は患者の示指先端が肘を伸展した肢位でちょうど届く位置に置き、1往復ごとにその位置を変える。また患者にも指の移動のスピードを変えるよう指示する。測定障害、共同運動障害、振戦の有無が判定可能。

B.指鼻試験(finger-nose test)

肘関節伸展・肩関節軽度外転位から本人の鼻先をめがけて示指を触れるよう指示する。開眼で始め、次に閉眼させ両者の違いを比較する。

C.踵膝試験(heel-knee test)、踵膝脛試験(heel-knee-shin test)

背臥位で閉眼させ、1側下肢を伸展挙上し踵を反対側の膝につけ、母指を上に向けたまま脛骨前面に沿って足関節まで降ろし最初の位置に戻すよう指示する。測定障害、共同運動障害の有無が判定可能。

D.膝打ち試験(knee pat test、thigh-slapping test)

坐位にて片側の膝を手掌・手背で交互に素早く叩かせる(両上肢同時におこなわせてもよい)。測定障害、共同運動障害、反復変換運動障害の有無が判定可能。

E.足趾手指試験(toe-finger test)

背臥位にて患者はつま先で、検者が移動させる(左右に15~45cm程度)示指を追うよう指示する。測定障害の有無が判定可能。

F.向こう脛叩打試験(shin-tapping test)

1側下肢を反対側下肢の脛の上10cmの高さに挙上させ、踵で反対側下肢の脛部を叩打させる。毎秒1~2回の速度で7~8回おこなう。測定障害の有無が判定可能。

 

3.測定異常の試験

A.腕停止試験(arm stopping test):示指-耳朶試験

後述の示指-耳朶試験を行い、測定過大・測定過小の有無を見る。

B.コップを持たせる試験

手に届く範囲の位置に水の入ったコップを配置し、コップを握って口元まで持っていきその後もとの位置に戻して手を離すよう指示する。一連の動作から測定障害・振戦・共同運動障害・握り離し動作の遅れ(時間測定障害)の有無が判定可能。

C.過回内試験(hyperpronation test)

両上肢を回外位(手掌面を上)で水平挙上させ、前腕回内を指示する(障害側では回内し過ぎ母指が健側の下にくる)。

D.線引き試験(line drawing test)

2本の平行する縦線(10cm間隔)を引いた用紙に、この縦線間に直交する横線を左から右に引かせる。線の停止位置・揺れから測定異常・振戦の有無を判定。

E.模倣現象(imitation phenomenon)

閉眼させ両上肢を水平屈曲位に置き、1側上肢の位置を他動的に変え反対側でその肢位を模倣するよう指示する(障害側では模倣不可能)。下肢では1側を半屈曲位にして反対側で模倣するよう指示(knee bending test)。深部感覚の障害・運動麻痺でもこの試験は陽性となるため注意。

 

4.反復変換運動障害の試験

A.手回内・回外試験(hand pronation supination test)

坐位にて大腿上部に両側上肢前腕を回内位(手掌面を下)に位置させ、最大速度で可能な限り連続して回内回外運動を行うよう指示する(障害側ではのろく不規則)。正常でも利き手と反対側の手は若干緩慢となるため注意(明らかな左右差を認めれば異常)。

B.finger wiggle

手を机の上に置かせ、指を母指から順に素早く叩く運動を反復させる(障害側ではのろく不規則)。

C.足踏み試験(foot tapping test、foot pat)

椅坐位で踵を床につけさせ、足関節をリズミカルに底背屈して足底で床面を叩くよう指示する(障害側ではリズム・足音の乱れが出現)。

D.tongue wiggle

舌を突き出させ、左右に動かすよう指示する(上手くできない場合前後の出し入れをおこなわせる)。

 

5.運動分解の試験

A.示指-耳朶試験

片側上肢を水平挙上させ、同側の耳朶を真っ直ぐ指すよう指示する(指先が三角形の二辺を通るよう動く)。

B.足挙上試験(foot elevation test)

椅坐位から膝の完全伸展を指示する(膝の伸展に股屈曲が加われば異常)。

 

6.共同運動障害の試験

A.大腿体幹連合屈曲試験(trunk-thigh associated flexion test)

背臥位で腕組み・両下肢軽度外転させ、その肢位から起き上がるよう指示する(障害側の下肢が異常に挙上され起き上がり不能)。

B.後方傾斜試験(posterior inclination test)

立位から身体を後方に反らせるよう指示する(正常では膝屈曲して後方転倒を防ごうとするが、共同運動障害ではこれが起こらず転倒する)。

 

7.時間測定障害の試験

動作遂行時・停止時の時間の遅れ(運動興奮の遅れ)を見る。また患者に検者の手を両側同時に握るよう命じ、動作開始の遅れを見る(障害側での遅れ、完全に握りしめるまでの遅れが出現)。

 

8.指示試験(past-pointing)

A.バラニー指示試験(Barany pointing test)

患者と向き合って座り、開眼させたまま腕を伸ばして示指を検者の示指先端につけるよう指示する次に閉眼させ、上肢を伸ばしたまま一旦膝まで下げさせ、再びこれを上にあげ固定したままの検者の示指に触れさせる(小脳障害では指が目標に達せず外れる)。上方・外側方でも試験する。

*正常人でも最初の10回位は偏倚するが、その後安定する(誤差1cm程度)。

B.腕偏倚試験(arm deviation test)

検者と患者は向かい合って立ち、両者とも上肢を水平位に挙上、示指先端を触れ合わせる。次に患者に閉眼させ、検者はそっと接触を離し患者の上肢の偏倚を見る(小脳障害では自然に外方に偏倚)。

 

●その他と協調性検査

1.言語の検査

発語の不均一、粗雑さ、不明瞭(slurred)、緩慢(slowness)、分断性、爆発性(explosive)、調子が急に変化するか(jerky)、酩酊様(drunken)であるかなどに注意して聴取する。

 

2.眼振の検査

上下側方を注視させ眼振(固視眼振、律動性)が出現するかを観察。小脳半球障害では側方視による水平性眼振、虫部から脳幹にかけての障害では垂直性眼振が生じやすい。

 

3.筋緊張の検査

小脳障害では障害側肢の筋緊張が低下、各種の筋緊張検査をおこなう。

A.姿勢の固定(postual fixation)の異常:腕叩打試験(arm tapping test、wrist slapping test)

上肢を前方に水平屈曲させ閉眼を指示、その肢位を保持できるかを見る(障害側では僅かに下降、振戦を呈す)。次に手首部に直角に下方向へ力を加え、異常な上下運動が起こるかを見る。

B.抵抗試験(resistance test):スチュアート・ホームズ反跳現象(Stewart-Holmes rebound phenomenon)

患者の上肢を肘関節軽度屈曲位にさせ手首部を握り、患者に自分の胸部に向かって力一杯引くように命じる。検者はこれに抵抗を加え、急に手を離す(患者が自分の手で胸部を打てば陽性:スチュアート・ホームズ徴候)。検者はあらかじめ片方の手を患者の顔または胸部の前に置き、受け止められるようにしておく。時間測定異常、測定異常、共同運動障害がある場合でもこの試験が陽性となる。

 

4.書字の検査

実際に字を書かせ段々大きくなるか(大字症)、字体が粗雑になるかなどの点に注意して観察。書字動作は高い巧緻性が必要とされるため、検査の有効性が高い。

o(^▽^)o参考文献

実習対策レポート.協調性検査


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