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(´∀`)慢性閉塞性肺疾患の話


( ̄▽ ̄)題名:慢性閉塞性肺疾患の話

慢性閉塞性肺疾患(COPD)は、慢性気管支炎あるいは肺気腫を包含する概念であり、気道閉塞を特徴とする疾患である。

気道閉塞は通常、徐々に進行性であり、インフルエンザなどの気道感染を合併したときには気道過敏症の亢進(喘息症状)を伴うことが多い。

COPDには可逆的な気道閉塞を特徴とする気管支喘息は含まれない。

しかし、COPDに見られる気道閉塞は軽度ながら可逆的であることが多く、気管支拡張薬(抗コリン薬、β₂交換神経刺激薬)が症状改善に有効であることが多い。

他方、気道の慢性炎症を基本的な病態とする気管支喘息は長年の経過で不可逆的な気道閉塞へと進行するものもみられ、特に高齢者では両者の鑑別が困難な症例が認められる。

予後は不良である。

明らかな臨床症状を有する中等度~高度のCOPDの5年生存率は約50%とされる。

わが国で在宅酸素療法が施行されたCOPD症例の5年生存率は、約40%である。

COPD患者の死亡の予測因子としては、加齢、FEV1.0で示される気道閉塞の重症度、低酸素血症の重症度、高炭酸ガス血症の存在があげられる。

COPDの臨床経過では、疾患の進行により機能的障害、能力障害、社会的不利をきたすことが特徴とされる。

能力障害や社会的不利の多くは呼吸器系の障害に基づく機能的障害だけでなく、機能的障害から派生する四肢筋や呼吸筋の機能障害、栄養障害、心機能障害、心理的障害などの二次的障害により生ずる。

特に、高齢者のCOPDではこのような問題が独立してではなく、互いに影響しあい、複雑な病態を呈していることが特徴的である。

 

●慢性肺気腫

呼吸不全をきたす代表的な疾患であり、長期的なリハビリテーションを必要とする。

終末細気管支よりも末梢の気道と肺胞に拡張と破壊が生じ、その結果として気腔の拡張が起こる。

拡張と破壊のため、あるいはこれに伴う終末細気管支の炎症のため気道閉塞をきたすものである。

肺気腫がびまん性にきて、そのために息切れや呼吸困難が生じるものを慢性肺気腫あるいは肺気腫症とよぶ。

外因と内因に分けられる。

外因としては、喫煙、ウイルス感染、粉塵、大気汚染など、内因として、性、年齢、α-アンチトリプシン欠損などがあげられるが、最も有力な原因として喫煙が重要視されている。

息切れ、呼吸困難が主な自覚症状である。

咳や痰もしばしば認められ、息切れが初発症状となることが多く、進行性である。

体動時に明らかになり、安静時に軽快するが、症状に進行とともに安静時の会話でも息切れが出現するようになる。

体型的にはやせ型が多い。

喫煙者が大部分である。

病変の進んだ患者では、努力呼吸、呼気延長、口すぼめ呼吸、胸郭の拡大、太鼓ばち様指、チアノーゼなどが認められる。

低酸素血症、高炭酸ガス血症が著明になると意識障害が生じる。

診断基準としては、肺気腫研究会の基準が広く用いられている。

薬物療法、理学療法(呼吸訓練)、栄養管理が中心となる。

急性憎悪期にその引き金となる感染、喘息重積発作などの対応が必要となる。

気道感染に対しては抗菌剤を使用する。喘息重積発作にはステロイドやアミノフィリン剤の投与を行う。

肺気腫は一般に慢性の経過をたどり、予後は必ずしも悪くない。このことは息切れや呼吸困難などの罹患期間が長いことを意味する。

 

●慢性気管支炎

気管支における慢性、反復性(3ヶ月間ほとんど毎日、少なくとも2年連続)の過剰な粘液分泌状態で、気管支拡張や結核などは除外される。

直接的な原因は明らかにされていない。

単一の原因ではなく、多くの内的、外的要因が相互に関連しあって発症、憎悪すると考えられている。

石炭から石油へのエネルギーの転換、公害規制の強化による大気汚染の著しい改善や禁煙指導などにより、本疾患はしだいに減少している。

 

(1)内的要因

年齢:高齢者に多く、重症度も高い。

性別:男性に多い。

素因:先天的・後天的な気道の防御機構の障害も発症要因となる。

(2)外的要因

喫煙:外的因子のなかで最も重要である。

大気汚染:大気汚染物質中の硫化酸素、酸化窒素、オゾンなどの吸入が問題となる。

職業:職業上有害物質を吸入する労働者に多く見られる。

感染:急性憎悪時の起炎菌としては、肺炎球菌、インフルエンザ菌がしばしば検出される。

気候、既往歴:気道感染と関連し、冬期間に憎悪する。胸膜炎の既往歴と本疾患の発症が関連する。また、副鼻腔炎との合併症が高い。

 

主症状は咳と痰で冬期間に憎悪する。

労作時の息切れを伴うことがある。

気道感染が加わると痰は膿性となり、発熱、血沈亢進、白血球増加などが認められる。

感染を繰り返すうちに、瘢痕組織が増加し、線維化が生じ、気道の閉塞が強まる。

治療や予防法として、原因となる因子の除去、痰などの過分泌に対する治療や感染症対策などが主なものである。

 

●気管支喘息

気道の過敏性により気管支攣縮が発作性に起こり、呼吸困難や喘鳴を生じる疾患である。

外因性と内因性の2つに分ける分類とアトピー型、感染型、混合型、内因型の4つに分ける分類がある。

気管支喘息の成因については、アレルギー、気道過敏症、自律神経失調、感染、気管支のβ-受容体の機能低下などがあげられている。

これらの因子が複雑に絡み合って生じると考えられているが、とくにアレルギーと気道過敏症の関与が重要とされている。

発作性の喘鳴を伴う呼吸困難が主な症状である。

咳や痰を伴うことが多い。

発作は季節の変わり目(特に秋)に多く、1日のうちでは、夜間から明け方にかけて多い。

発作時の気道閉塞に対する対症療法とともに、発作の原因を除去するか、それに対する抵抗力をつける脱感作療法が必要である。

発作時の気道閉塞に対しては、交感神経刺激薬の吸入や注射、アミノフィリンの静脈注射、気管支拡張薬の経口投与を行う。

改善しない場合には副腎皮質ホルモンの投与を行う。

根治療法としては皮膚反応、吸入誘発試験によって確認されたアレルゲンに対しての脱感作療法を行う。

本疾患は自然に治癒する場合もある。

慢性化するものもあるが、多くは適切な治療、管理により、日常生活が障害されない程度に改善する。

 

●COPDにおける患者機能評価

慢性呼吸器疾患における患者評価の目的は、以下のように要約される。

①正確な呼吸器疾患の診断を行う。

②肺以外の臓器にリハビリテーションプログラムを実施する際に考慮すべき問題があるかを検討する。

③その患者にどのようなリハプログラムが必要なのかを検討し、患者の個別性を重視したプログラムを作成する。

 

●包括的呼吸リハビリテーションの基本的構築と3つの大きな流れ

①患者および家族の医学的・社会的評価を行う。

②その評価に基づいて患者の個別性を重視したプログラムを作製し、医療チームにより実施に移す。(社交活動、運動療法、肺理学療法、酸素療法、栄養指導、薬物療法、患者教育)

③患者に期待される効果を判定していく。(運動耐容能↑、正しい機器類の使用、コンプライアンス↑、自己管理能力↑、疾患の理解↑ → QOL↑、ADL↑、病態の安定↑、入院日数↓、再入院回数↓、不安↓)

という3つの大きな流れより構成されている。

( *`ω´)参考文献

医療学習レポート.閉塞性肺疾患


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