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(´∇`)腰椎椎間板ヘルニアの話


(´∇`)題名:腰椎椎間板ヘルニアの話

腰椎椎間板ヘルニアとは,脱出した椎間板組織が神経根を圧迫して腰・下肢痛を引き起こす病態をいい,退行性疾患の代表的な疾患である。加齢に伴う椎間板の退行変性の過程で生じるが,重量物挙上やスポーツなどでの力学的負荷がきっかけとなる症例が少なくない。また、この疾患の発症には家族集積性(同一家系内に同じ疾患が多発すること)や精神社会学的側面(不安、抑うつ,自制心,結婚生活)や仕事に対する姿勢(仕事上のストレス,仕事への集中度や満足度,失職)が深く関与していることも指摘されている。

 

概要・疫学

好発年齢: 20歳台,30・40歳台,次いで10,  50~60歳台の活動欧の高い男性に多い。

好発高位:L4-5椎間板,次いでL5-S椎間板である。 L 3-4 とそれより上位の椎間板ヘルニアは稀である。2椎間以上に発生する多発性ヘルニアもあるが,複数のヘルニアが同時に症状を起こしている頻度は低い。

局所病理:10歳台,若年成人では髄核が線維輪を破って脱出し,椎間板変性が著しい中高年者では髄核に限らず,後方線維輪自体が椎体から剥がれて脱出することがある。脱出の程度は,突出protrusion (髄核が後方線維輪を完全に破っていない)と脱出extrusion (線維輪または後縦靭帯を破って脊柱管内へ出ている)に分けられる。ときには,脱出した髄核組織が脊柱管内で遊離し,頭側または尾側へ移動してしまったり(遊離脱出ヘルニア),稀には硬膜を破って硬膜内へ脱出する(硬膜内脱出ヘルニア)ことがある。

神経圧迫機序:ヘルニア腫瘤が神経根あるいは馬尾を圧迫すると,広義の炎症が発生する。その結果,神経根や馬尾は機械的刺激と炎症性産物による化学的侵害刺激を受け,疼痛を引き起こす。

 

※ヘルニアの高位,横位と神経根圧迫の関係

L 4-5 椎間板ヘルニアを例にとれば,通常はL5神経根が圧迫される。それは,L 4-5 椎間板のやや頭側の高位で硬膜管から分岐したL5神経根が,同椎間板を横切って外側に向かって尾側に下行するところを,ヘルニア腫瘤が圧迫するためである。同様に,  L3-4椎間板ヘルニアはL4神経根を,L 5-S 椎間板ヘルニアはS1神経根を圧迫する。それぞれの支配する下腿や足部の領域に疼痛,表在知覚障害,あるいは運動の障害(筋力低下)が単独に,もしくはいくつかの症状や所見が同時に出現する。

大きな椎間板ヘルニアが正中背側に発生する(正中ヘルニア)と,硬膜管内にある馬尾全体を圧迫する。この場合には,下肢に多根性の感覚運動障害の他に,排尿(S2,3神経支配)の障害も生じうる。このような障害を馬尾圧迫症候群とよぶ。稀に,ヘルニア腫瘤が外側に移動したり(椎間孔内ヘルニア),あるいは脊柱管の外に脱出して(椎間孔外ヘルニア)、本来障害される神経根上り1本頭側の神経根を圧迫することがある。例えばL4-5椎間板ヘルニアがL4神経根を圧迫する。この場合に生じる症状は,いわゆる坐骨神経痛でなく,大腿神経領域の痛みである。

 

臨床症状

自覚症状の特徴

急性時:急性発症の多くは,重量物挙上などが誘因となる。当初,腰痛がひどく体動もままならない場合がある。1~2日経過すると,腰痛が軽決し,それに代わって圧迫された神経根の支配領域に放散する下肢痛としびれが症状の主体となる。下肢痛は咳やくしゃみで増悪する〔デジェリ-ヌ徴候〕。

大きな正中ヘルニアでは、両下肢の高度な感覚,運動障害,そして排尿障害(尿閉,残尿,りきみによる尿漏れ)が急激に生じることがある。これらの障害は,時を逸すると不可逆性になるので,早急に手術的治療が必要である。

慢性時:慢性緩徐に起こる場合,痛みは放散性の下肢痛というより,同一姿勢の保持(座位,立位,あるいは屈曲位の保持)での腰殿部,下肢の重苦しい痛みという傾向がある。下肢筋力が低下すると,スリッパが脱げやすくなったり,ちょっとした段差にもつまずきやすくなる。

他覚所見の特徴

疼痛性破行:症状の激しい急性期での歩容はいわゆる疼痛性跛行である。かばうように手を腰にあてたり,上体をかがめ片側の膝を曲げたりして歩く。

脊柱所見:疼痛回避性の脊柱側彎(非構築性側彎)。立位で,腰部脊柱の前週は消失し,腰背筋は硬く緊張している。屈曲の可動域は制限され,より屈曲を強めたり,側彎を矯正しようとすると下肢痛が誘発される。また,下肢痛がある側への側屈・伸展が制限され,このような姿勢を強制すると下肢痛が誘発される(Kemp徴候)。ときに脊柱不撓性(腰部が板状となり,脊柱に可動性のない状態)が特徴的であるがみられる。

神経根緊張徴候:腰椎椎間板ヘルニアに最も特徴的な所見である。急性期では, SLRテストの陽性はL 4-5 またはL5-S椎間板ヘルニアを強く示唆する。大腿神経伸展テストの陽性は,L1‐2, 2-3,あるいはL 3-4 椎間板ヘルニアなど上位腰椎椎間板ヘルニアを示唆する。ただし,L 4-5 椎間のヘルニアでも,椎間孔内あるいは椎間孔外ヘルニアの場合にはL4神経根の圧迫が起き,大腿神経伸展テストが陽性になる。

疼痛誘発テスト

straight leg raising test(SLR test):仰臥位で膝伸展したまま下肢挙上で坐骨神経にそった放散痛が出現する.下位腰椎椎間板ヘルニアによる根性坐骨神経痛で陽性。

Lasegue test:仰臥位で股関節と膝関節を90°屈曲させた状態で,膝関節を伸展させて放散痛の出現をみる。意義はSLR test と同様。

Bragard test:SLR testで足関節を他動的に背屈させ,より少ない角度で放散痛が出現するもの。

femoral nerve stretching test(FNST):腹臥位で股関節を過伸展させると大腿神経にそった放散痛が出現するものを陽性とし,上位の腰椎椎間板ヘルニアによる大腿神経痛でみられる。

神経刺激徴候:坐骨神経の走向に一致した坐骨切痕,大腿,そして下腿後面中央部で陽性を呈することが多い〔ヴァレー圧痛点〕。

神経脱落所見:障害神経根に対応した深部反射の低下・消失,感覚障害,あるいは筋力低下が単独ないし重複して出現する。

L 3-4障害→L4神経根障害では,膝蓋腱反射低下および前脛骨筋筋力の低下により下垂足(drop foot)昇段歩行(steppage gait)を呈することがある。

L 4-5障害→L5神経根障害では,長母趾伸筋および趾伸筋の筋力低下により母趾,第2~5趾の背屈障害を呈することがある。

L5-S障害→S1神経根障害では,アキレス腱反射低下および長・短腓骨筋の筋力低下により,足外反の障害をきたすことがある。

単純X線像:急性期における疼痛性側彎と腰椎前彎の減少以外に特記すべき所見はない。側面像でヘルニアの存在している椎間板腔が,軽度または中程度の狭小化を呈していることが普通である。単純X線像の臨床的意義は,転移性腫瘍などの重篤な疾患を除外する手段の1つといえる。本疾患に対する診断価値は高くない。

MRI:椎間板ヘルニアや椎間板変性に対する最も優れた画像診断法である。一般には,矢状折像と横断像のT1とT2強調像を撮像する。T1強調像はヘルニアの形態をとらえるのに適し,T2強調像は椎間板変性の程度を評価できる。

T1強調像→脳脊髄液や靭帯は低信号(黒い),脂肪組織は高信号(白い),神経組織や椎間板は中間的信号(灰色)として描出される。したがって,椎間板ヘルニアの腫瘤部分では,硬膜外腔の脂肪組織が移動・消失し,腫瘤が明瞭に描出される。

T2強調像→自由水を含む組織が高信号(白い)となる。したがって,脳脊髄液は白く,水分を多く含む正常の髄核も白く,線維輪は黒く描出される。変性している椎間板は水分含量が減少するので,その程度に応じて灰色から黒い色調で描出され,変性度を知ることができる。

ミエログラフィー(脊髄造影):手術を前提として行われる。 MRIの導入・普及により,診断を目的として本検査が実施されることは少なくなっている。水溶性脊髄腔造影剤(イオヘキソール,イオトロラン)を用いる。前後像で,根嚢像の欠損ないしは変形,部分欠損、造影剤柱の不完全ブロック,あるいは完全ブロックなど多彩な所見を呈する。CTスキャンを加えると硬膜管の横断面での変形をとらえることができる。これをCTミエログラフィーとよぶ。

ディスコグラフィー(椎間板造影) :手術を前提として行う検査である。 MRIの普及した現在ではミエログラフィーと同様に,特別な場合を除いては行われていない。脊柱の後側方から椎間板中心(髄核部分)に針を刺入し,造影剤を1.5~3.0ml注入する。髄核の変性度を知ることができるほか,ヘルニア腫瘤が描出される。腰部椎間板ヘルニアの遊離脱出を疑わせる症例,あるいは硬膜内脱出ヘルニアなどを確認するための手段として用いられる。疼痛誘発の有無を確認する疼痛誘発試験として有用な情報が得られる。造影剤注入時に痛みが再現されれば,その椎間板が疼痛発現に関与していることが示唆される。CTスキャンを併用すれば,より明瞭に横断面のヘルニア腫瘤の状態が描出される。これをCTディスコグラフィーとよぶ。また,椎間孔内,あるいは椎間孔外ヘルニアの診断に有用である。

 

鑑別診断

自覚症状と経過が特徴的で, SLRテストなどの神経根緊張徴候が顕著であれば,椎間板ヘルニアと診断してまず問題はない。

以下の疾患が鑑別対象疾患となる。

①     馬尾腫瘍

②     腰部脊柱管狭窄(変形性脊椎症,脊椎分離症・すべり症,変性すべり症など)

③     脊椎の破壊性病変(脊椎炎,転移性脊椎腫瘍,稀に原発注腫瘍)

④     骨盤部疾患(変形性股関節症,骨盤輪不安定症,骨盤腫瘍など)

腰部脊柱管狭窄に椎間板ヘルニアが合併していることが稀でない。高齢者の椎間板ヘルニアではSLRテストが必ずしも陽性を呈さない。 MRIが鑑別に有用である。また,椎間板ヘルニア手術後の症状再発例では,その原因がヘルニアの再発か瘢痕組織によるものかが問題となる。その鑑別にもMRIが有用である。

 

手術療法

馬尾障害を有する症例,急激に進行する運動麻痺(例えば下垂足),あるいは高度な耐え難い疼痛が持続している場合には手術の絶対的適応とされている。また,患者の個人的・社会的背景を考慮して早期に手術が選択される場合もある。相対的適応として1ないし3ヵ月の保存療法無効例も,患者が納得して決断すれば手術が行われる。相対的適応の場合には,椎間板ヘルニアの自然経過や,疼痛が主訴の例では長期間経過後には手術と保存療法の成績に差がないことを説明して,患者にも治療方針の決定に関与してもらうことが望ましい。

経皮的髄核摘出術:ディスコグラフィーと同様の手技で,イメージ透視下に椎間板内へ管を刺入する。刺入した管を通して髄核組織を摘出する方法である。成功率は55~70%とみられる。本手技の適応やその有効性に関しては,まだ議論がある。

キモパパイン椎間板内注射:わが国では行われていない。蛋白質融解酵素であるキモパパインを,ディスコグラフィーに続いて椎間板内へ注入する方法である。髄核は数分で消化融解され,その結果,神経根にかかる椎間板内圧が低下し,症状の改善が期待できる。異種蛋白質によるアナフィラキシーショックの起こりうるのが,最大の難点である。

後方椎間板切除術:世界で,最も一般的に行われており, 90%内外の有効な治療成績が期待できる確立された手術手技である。椎弓を部分的に切除し,圧迫されている神経根を注意深く排除して,ヘルニア腫瘤を摘出する。変性髄核を切除することも多い。

 

脊椎固定:ヘルニアの椎間に過剰な可動注があったりで不安定性の増大が危惧されるような症例に対しては,後方椎間板切除と同時に後方固定または横突起間に骨移植する後側方固定が行われる場合がある。椎弓切除を十分広く行って椎間板を完全に摘出し,腸骨片を椎体間に移植する方法(posterior interbody fusion-Cloward法)もある。

前方椎間板切除術:腹膜外進入法で腰椎の前方に到達し,椎間板とヘルニア腫瘤を摘出する。通常,腸骨片を椎体間に移植する(椎体間固定術)。

 

保存療法

通常,ほとんどの患者は3ヵ月以内に保存療法で軽決する。椎間板ヘルニアの大半,特に硬膜外腔に脱出したヘルニア腫瘤は周囲に肉芽が形成され,その肉芽の血管から遊走した貪食細胞によって貪食されて,ほとんどが約3ヵ月で消失する。このヘルニア腫瘤の自然消失が,保存療法が奏効する理由の1つである。

患者への教育的指導:患者の恐怖や不安を取り除き,患者自身が積極的に疾患に対処するために,椎間板ヘルニアの大半はself-limitedで,その予後は良好であることを説明する。

安静:急性期には,自分の疼痛の程度に応じて活動制限を加減することが望ましい。「安静」は,痛みの結果としての安静であって,治療手段としての安静ではない。なるべく早く通常の生活に戻ることがよい結果を得ることになることを説明する。

薬物:急性期には,解熱鎮痛薬や非ステロイド性抗炎症薬(NSAID[s])の投与,あるいは筋弛緩薬との併用投与を行う。 NSAIDsには経口剤,坐剤,経皮吸収剤(湿布,軟膏)かおる。症状の内容や慢性期ではトランキライザーや抗うつ薬の投与も症状に応じて行われる。

ブロック療法:急性期の激しい疼痛には硬膜外ブロックや神経根ブロックが患者の苦痛を和らげる。

日常生活の指導:腰への負担を避けるために,日常生活上の注意点について指導する。症状が許せば,速やかに職場や家庭での仕事に復帰させる。

体操療法:急性期症状が軽決した後に行う。腰背筋や腹筋の強化により腰部脊柱の支持性の強化を図るのが目的である。様々な体操が報告されている。

コルセット:激しい疼痛が軽減したら,症例によっては軟性コルセットを処方する。これにより腰部の支持性を補強して,腰部の負担を軽減する。


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