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( ´△`)頚髄不全損傷の話


(ー_ー)!!題名:頚髄不全損傷の話

【脊髄損傷の原因、発症数】

国内での脊髄損傷者9752例の集計の結果、頚髄損傷7317例、胸腰髄損傷2401例で、その比率は3:1、麻痺の重症度は、完全麻痺は頚髄損傷で21、2%、胸腰髄損傷で39、8%であり、頚髄損傷では不全麻痺が多い。男女比は4:1、受傷時の年齢は20歳と50歳にピークがある。受傷の原因は交通事故が43、7%を占めるが、高年齢層では転落・転倒が多く見られた。以上の結果から、脊髄損傷のうち、70~75%は頚髄損傷であり、そのうちの65~70%は不全損傷、したがって全脊髄損傷の約半数は不全頚髄損傷である。

 

【脊髄の解剖】

脊髄の横断面はアルファベットのH字形を示す灰白質とその外周の白質からなる。灰白質は前角と後角からなり、それぞれ運動系の神経細胞や痛覚など体性知覚細胞が存在する。白質は伝導路(索路)であり、脊髄神経節の細胞から上行する知覚性の神経線維と脳の各部位から下行する運動性の神経線維に分けられる。白質は前索、側索、後索から構成されており、前索には非交叉性の皮質脊髄路や上行性の脊髄視床路が走り、粗雑な圧覚や痛覚、温度覚を伝導する。側索は下行性の皮質脊髄路(錐体路)と呼ばれる運動性の太い繊維束が走り、大脳の運動野から出た80%の線維は延髄下部の錐体で交叉し、反対側の側索を下降する。後索には薄束、楔状束と呼ばれる上行性の知覚線維が走り、位置覚及び振動覚を伝える。

白質は外側から中心に向かって仙髄、腰髄、胸髄、頚髄の順に伝導路が位置しているため、その中心部が損傷されると頚髄伝導路が障害を受けやすく、下肢症状が比較的軽度で上肢症状が重篤である中心性頚髄損傷が起こりやすい。また、不全麻痺の場合、肛門周辺の知覚が残存していること(sacral sparing)が重要であり、これは仙髄に行く知覚運動路が灰白質から最も離れた白質辺縁部を通っており、損傷を免れる可能性が高いためである。

 

【受傷機転】

〈骨折を有する場合〉

脱臼骨折(70%)のほとんどが前方脱臼骨折である。単純X-線撮影で明らかになる。

〈非骨傷性頚髄損傷〉

単純X-線撮影で明らかな脊椎の骨傷を認めず、MRIによって損傷された脊髄を観察できる。損傷高位としてC3/4が多く(67%)、後縦靭帯骨化症や頚椎症性変化を合併した比較的高齢者に多いこと、軽微な外力による損傷が多く、骨損傷と比べて完全麻痺が少なく、中心性損傷が多い。しかし、非骨性頚髄損傷であっても必ずしも麻痺の程度が軽いわけではなく、重篤な横断性四肢麻痺も多い。受傷転機として前方への転倒など頚椎過伸展によるものが多い。

 

【障害の診断】

頚髄損傷を診断する場合、脊髄のどの高さで損傷されたかという高位診断と、脊髄の前後左右いずれの部位が損傷を受け、脊髄伝導路の何が障害されたのかという脊髄横断面の診断、並びに麻痺の重症度を診断・評価しなければならない。そのためには神経学的検査が最も重要であり、随意運動と、触覚、温度覚、痛覚、振動覚、位置覚の全てを検査する必要がある。

 

【障害分類】

〈中心性頚髄損傷〉

脊髄の破壊や出血は脊髄の中心部に生じやすく、可逆性の脊髄浮腫はその周辺生じやすく、可逆性の脊髄浮腫はその周辺に生じる。白質伝導路の機能が残るため予後が良好である。典型例では麻痺はまず下肢から回復し始め、次いで膀胱直腸機能が回復し、最後に上肢の運動機能も回復するが、手の小手筋の機能回復が悪く、巧緻運動障害が最後まで残る。

〈脊髄前部損傷〉

左右側索を含み脊髄前部が障害され、痛覚、温度覚は消失し、完全な運動麻痺を呈するが、脊髄後索が損傷を免れ、振動覚、位置覚が保存される。

〈純粋な片側脊髄損傷〉

刺創などにみられ、脊髄の半側が鋭的に障害された場合や、鈍的外力による不全麻痺の場合でもどちらか一側が反対側より高度に損傷された時生じる。損傷側の運動と深部知覚、反対側の痛覚と温度覚が障害される独特な麻痺を呈する。

〈脊髄後部損傷〉

頚椎過伸展損傷の場合に見られ、脊髄の後索が損傷されるが、運動麻痺がなく、頚部、両上肢に疼痛、痺れ、知覚過敏を呈する。

 

【合併症】

〈呼吸器合併症〉

高位頚髄損傷では、呼吸筋麻痺のために拘束性換気障害が起こる。受傷後に自発呼吸が可能であっても、麻痺域が上昇して自発呼吸困難になることもある。さらに肺塞栓、気道内分泌物の貯留、無気肺えも呼吸不全が起こる。呼吸困難、奇異性呼吸、チアノーゼ、意識障害に注意する。

〈泌尿器合併症〉

受傷直後の泌尿器合併症の予防は、無菌的間欠導尿が理想である。脊髄ショック期では一日の尿量が1lになるように飲水量を決め、膀胱充満限度を500ml以下として導尿回数を決める。以後は飲水量をできるだけ増やすが、残尿量が200mlで一日二回、100mlで一回、50mlで中止が導尿回数の目安となる。

〈皮膚合併症〉

褥瘡は、長時間の皮膚圧迫が局所の阻血を生じさせ組織は壊死に陥る。特に、受傷直後の脊髄ショック期の血管運動神経麻痺は血行障害を生じやすく、褥瘡が非常に発生しやすい。皮膚に対する剪断力も皮下組織を破壊させ、また皮膚の汚染、外傷、熱傷も褥瘡の原因となる。皮膚に発赤を認めたら危険信号と解釈して早期に予防手段を講じるべきである。

〈消化器合併症〉

胃潰瘍穿孔、腸閉塞、虫垂炎などの急性腹症は、頻度は低いが診断が遅くなると死に至る。第六胸髄節高位の麻痺では腹痛、圧痛、反跳痛、筋性防御などの典型的な症状を欠如するので診断が遅れやすい。

〈自律神経系〉

第六胸髄節に存在する胸髄交換神経中枢が損傷を受けると交感神経と副交感神経の機能平衡が失われて、特に循環器系の制御の障害が起こる。心拍出量減少と末梢血管の抵抗減弱とが原因となって血圧が低下する。圧受容中枢との断絶で体位変換に対する血圧調節が不可能になる。これが起立性低血圧の原因である。しかし、受傷後時間が経過すると、交感神経系機能低下に対する血管の反応の順応、交感神経系の発射の増大、痙性増強で骨格筋の収縮で血管抵抗が増大することによって血圧低下は改善する。

〈異所性骨化〉

本来は骨のない場所に骨組織が新生されることをいう。発生機序は不明であるが、軟部組織の微細損傷が誘引といわれている。脊髄損傷、脳外傷などで暴力的な関節可動域増大訓練を行なうと発生頻度が高く、愛護的な治療では発生頻度は低い。局所の疼痛を伴う炎症症状を麻痺域の関節周囲に認めたら疑う必要がある。

 

【後方除圧術】

二椎間以上の多椎間例や、発育性脊柱管狭窄症を伴う例では適応となる。古典的な椎弓切除術に代わり、現在では脊柱管拡大術すなわち椎弓形成術(laminoplasty)が主として行なわれる。これは、広範囲における脊髄の安全な除圧及び脊髄に対する骨性保護、脊柱後方支持要素の温存を可能とする。

(~_~;)参考文献

医療学習レポート.頚髄不全損傷


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