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(*´ー`*)与薬の話


(@_@;)題名:与薬の話

●目的:

外耳道にそって薬物を滴下し、耳内の消炎、鎮痛、耳垢の除去をはかる。

●必要物品:

処方指示箋、点耳薬、ガーゼ、綿球、固定用テープ

●実施:

①小児に関する情報収集を行う:※2に加え、とくに、耳内の病変、点耳の経験の有無などを確認する。

②薬の準備を行う:点耳薬を室温に戻す。冷たいまま点耳をすると、薬物が鼓膜に触れる際に、痛みを感じたり、めまいを誘発することがあるので注意する。

③点耳の必要性の説明:幼児後期以上の小児では、点耳後の体位や注意点について説明し、協力が得られるようにする。「少し冷たい感じがする」など、小児が感じることが予測される感覚を説明すると、小児の心がまえにつながる。

④点耳を行う:点耳をする方の耳を上にして、側臥位をとってもらう。

乳児や幼児前期の場合は、小児を横抱きにして支え、頭部を固定する。

3歳以下の小児の場合、外耳道を水平になるように、耳垂を軽く下に引き下げ、3歳以上の小児の場合、耳介をやや後方ぎみに軽く引き上げ、外耳道にそって点耳薬を滴下する。

薬物が外耳道全体に行きわたるように、耳珠を軽くマッサージする。点耳後は必要に応じて、綿球を外耳道入り口に詰め、テープで固定する。両側の耳に点耳が必要な場合は、片方終了後に、反対側に実施する。

⑤点耳後の観察と記録を行う:痛みの有無、めまいの有無などを確認をする。乳児や幼児の場合、ふらつきや突然の嘔吐に注意する。

 

3)点眼

●目的:

(1)薬物を粘膜および角膜に作用させ、消炎・鎮痛をはかる。

(2)眼底検査や手術前の前処置として、瞳孔の拡張または収縮をはかる。

●必要物品:

処方指示箋、点眼薬、眼軟膏、ふき綿、滅菌ガーゼ、硝子棒

●実施:

①小児に関する情報収集を行う:眼内の病変の有無、点眼の経験の有無などを確認する。

②薬の準備を行う:点眼薬は、有効期限が短いものが多いため、変色や混濁の有無、有効期限を確認する。懸濁液の場合は、必ずよく振っておく。

③点眼の必要性の有無:点眼後に感じるかもしれない感覚について、「少ししみるかもしれない」など具体的に説明する。

④点眼をする:下眼瞼を軽くそっと下に引き下げ、結膜嚢を露出させ、下眼瞼と眼球の間、中央に指示量を滴下する。この際、点眼薬のボトルが眼瞼に触れ、薬液を汚染しないように注意する。眼軟膏の場合は、硝子棒に適量の軟膏をつけ、下眼瞼と眼球の間に、内眼角から外眼角へと軟膏を塗る。点眼薬と眼軟膏の両方が指示されている場合は、点眼→眼軟膏の順で行う。

⑤点眼後の記録と観察を行う:眼底検査などの目的で散瞳を行った場合には、最終の点眼時間を記録し、検査が確実に行えるようにする。点眼後にかすんで見えたり、まぶしくなることがあるため、歩行の際には注意する。

 

4)点鼻

●目的:

(1)鼻粘膜に薬物を滴下・噴霧し、血管収縮をはかることで、鼻内の充血やうっ血の緩和をはかる。

(2)鼻粘膜からの薬物の急速な全身吸収を利用して、中枢経の薬物投与を行う。

●必要物品:

処方指示箋、点鼻薬、スワブまたは、綿球(必要時:鼻鏡、点鼻用噴霧器)

●実施:

①小児に関する情報収集を行う(※2):点鼻の目的、鼻内の病変の有無、分泌物の有無、点鼻の経験の有無などを確認する。

②点鼻を行う:鼻内の分泌物が多い場合は、薬液の吸収に影響があるため、乳幼児では分泌物を吸引し、年長児では鼻をかんでもらう。指示量を鼻内に滴下する。薬液が鼻の後の流れ、のどにまわってしまわないように、上鼻介骨中央に向けて点鼻薬をたらす。

③点鼻後の注意点を伝える:薬液が流れ込まないように、しばらくは仰臥位を保ち、また、鼻をかまないように伝える。

 

5)坐薬

●目的:

(1)薬物を直腸粘膜から吸収させ、血行を通じて全身的に作用させる。

(2)薬物を直腸粘膜に局所的に作用させる。

●坐薬の特徴:

小児を対象とした場合、坐薬は解熱・鎮痛・鎮痙のような全身的効果を目的として、選択されることが多い。とくに、経口摂取が不可能な場合にも使用でき、血中濃度の上昇がよく、30分ほどで効果が出はじめるなどの利点がある。しかし、下痢や直腸肛門障害のある小児には利用できず、便塊の存在や排便により吸収が影響されるという短所もある。

●必要物品:処方指示箋、坐薬、潤滑剤、ディスポーザブル手袋、ティッシュペーパー、ガーゼ、バスタオル

●実施:

①小児に関する情報収集を行う:最終排便、便意の有無を確認する。直腸内に便塊があると、薬物の吸収がおくれたり、坐薬挿入の刺激で排便が促され、坐薬が出てしまい、十分な効果が得られないため、排便後に坐薬を入れるようにする。

②薬の準備を行う:必ず包装をあける前に処方指示箋と確認する。

③坐薬の必要性の説明:坐薬挿入後に小児が感じる排便感などの感覚、挿入時の体位やくふうについて説明するとよい。

④小児に坐薬を挿入する体位をとってもらう:乳幼児の場合は、側臥位もしくは仰臥位にして膝が腹部につくように曲げ、看護師の左手で乳児の両足首を支える。学童・思春期の場合、腹圧がかかりにくい左側臥位にして、膝を曲げてもらう。羞恥心を考慮し、プライバシーの保護に努め、必要以上の露出を避けるようにする。

⑤坐薬の先に潤滑剤を付ける。

⑥肛門括約筋の弛緩を促す:深呼吸したり、ハアハアと声を出すことでリラックスし、肛門括約筋の弛緩を促すことができ、楽に挿入することができる。

⑦坐薬を挿入する:坐薬を挿入することを伝え、肛門を開き、静かに示指または小指を肛門管にそわせて、内肛門括約筋を通過するまで(1~2cm)深く挿入する。

⑧坐薬の排出を予防する:坐薬の確実な吸収を促し、効果を得るために、乳幼児では、だっこをしたり、静かに過ごせるようにくふうする。

排便の自立ができている小児では、小児の理解力と肛門括約筋の自己コントロールに合わせ、「うんちじゃないから出さないでね」と声をかける。

⑨坐薬が排出されていないかを確認する:坐薬が体温で溶解して直腸粘膜から吸収されるまで、約20分程度は直腸内に保持する必要がある。

乳幼児では、挿入後10~15分後に、坐薬が排出されていないかを確認する。排便があり、坐薬が排出されている場合、挿入してからの時間や坐薬の溶け具合、大きさを確認する。坐薬の使用目的と排出された坐薬の性状によっては、医師に確認のうえ、再度挿入することがある。

⑩坐薬投与後の観察と記録を行う:坐薬の投与時間、坐薬投与の目的の合わせて、効果出現の観察に関する記録を行う。

 

6)注射

●注射による与薬:

注射により投与された薬物は、経口投与に比べて吸収速度が速い。小児にとって注射は、経口与薬よりも確実に投与ができるものであるが、痛みを伴い、恐怖心やストレスを与えるものであり、与薬経路として、第一選択でないことが多い。また、小児の薬剤量は微量であることが多く、正確に投与量をはかる必要がある。そのため、使用するシリンジの選択には十分に気をつけ、とくに1ml以下の薬剤量の場合は、必ず1mlシリンジを用いるようにする。

(1)皮下注射

●目的:

皮下でのゆるやかな薬液吸収速度を利用し、効果をゆっくり持続的に発揮させる。●適用される薬剤:

インスリン、エリスロポエチンなどのホルモン剤、予防接種、減感作治療剤

●必要物品:

処方指示箋、薬剤、トレイ、シリンジ(1ml、2.5ml)、注射針(25~27G)、アルコール綿

●穿刺部位:

(1)上腕肩峰と肘頭を結ぶ線の下1/3の部分

(2)腹部

(3)大腿:大腿前面外側で大転子と膝骨中央を結ぶ線上部分

(4)ホルモンのように、繰り返し注射を行う場合は、穿刺部位をローテーションさせ、注射による硬結を防ぐ。穿刺部位を毎回記録しておくとよい。

●実施:

①小児に対する情報収集を行う:小児の健康状態や病態の把握、薬物の使用目的やアレルギーの有無などをアセスメントする。また、注射による与薬は痛みを伴うため、痛みに関するアセスメントを行う必要がある。

②必要物品の準備を行う:準備するシリンジは投与量から選択し、注射針は、通常25~27Gを用いるが、穿刺部位、投与する薬剤の性質によって異なる。

③薬剤の準備を行う:処置を実施する看護師は、手洗いをする。指示量をシリンジで吸い、穿刺に用いる針を付ける。再度、処方指示箋、薬剤、薬剤量を確認し、トレイなどに入れて、対象となる小児のそばに持参する。

④穿刺部位を選択する:年少児では、安全が保持される部位を選択するようにする。選択する際に、小児自身の希望を取り入れると、注射への参加や協力が促される。

⑤小児の体位を固定する:固定が必要な場合は、安全に確実に固定するため、介助の看護師がいることが望ましい。動かないように2関節以上、たとえば、上腕を選択した場合、上腕~肩関節と肘関節を固定すると動かず確実に固定できる。穿刺部位を露出する。

⑥穿刺部位を消毒する:アルコール綿で皮膚炎をおこす場合があるので注意する。

⑦穿刺を行う(小児の場合、医師が穿刺する場合がある):穿刺部位の皮膚を進展させるか、あるいは拇指・示指で皮下組織をつまみ上げ、針を刺入する。声をかけながら行う。注射器の内筒を引き、血液の逆流がないことを確認して、薬液をゆっくり注入する。穿刺から注入時に、激しい啼泣や痛み、しびれ感の訴えがある場合は、ただちに中止する。

⑧抜針する:アルコール綿を穿刺部位にあて、すばやく針を抜き、穿刺部位を押さえる。薬液の浸透と吸収をたすけるために、穿刺部位を軽くマッサージする。インスリン注射など、持続効果を目的とする薬物の場合は、数回押さえるだけでよい。

⑨あとかたづけを行う:使用ずみの注射針などは、規定に従って破棄する。

⑩注射後の観察を行う:止血の確認を行う。とくに、血液疾患で止血が得られにくい小児の場合は、注意する。アナフィラキシーショックをおこす可能性があるので、とくに予防接種の場合は、注射後30分ほど観察でるようにする。

 

(2)皮内注射

●目的:

真皮下に全身反応を生じるような物質を注入し、局所反応を調べる。

●適応:

抗生物質の過敏性テスト、ツベルクリン反応、各種アレルギーテストなど

●必要物品:

処方指示箋、薬剤、シリンジ(1ml)、注射針(27G)、アルコール綿、トレイ、(必要時:対照となる生理食塩水、マーク用シール、マジック、ノギスなど)

●穿刺部位:

前腕部を用いる。発疹や傷のないことを確認する。

●実施:

①小児に対する情報収集を行う:アレルギーテストの場合には、注射後にアレルギー症状が誘発される場合があるので、注意して情報収集する。

②薬の準備を行う:指示量をシリンジで吸い、穿刺に用いる針を付ける。アレルギーテストや抗生物質の過敏性テストで、対照液を間違わないよう、シリンジに明記する。

③小児に体位を固定する:年少児の場合、肩関節から上腕にかけてと。前腕から手関節の2箇所をしっかりと固定する。

④穿刺部位を消毒する(皮下注射に準じる)。

⑤穿刺を行う(小児の場合、医師が穿刺する場合が多い):穿刺部位の皮膚を進展させ針の切面を上に向け、針を皮膚にほぼ並行または15度の角度になるようにして、刺入させる。「ちくっとするよ」など声をかけながら行う。進展させた皮膚をゆるめ、薬液を表皮と真皮の間にゆっくり注入し、膨隆をつくる。過敏性テストの場合は、必ず対照液から注入し、薬剤と区別するためのマーキングを行う。

⑥抜針する:穿刺部位は、強く圧迫したりマッサージせず、薬液が吸収されて乾燥するようにする。

⑦後片付けを行う:皮下注射に準じて行う。

⑧注射後の観察と記録を行う:バイタルサイン測定やアレルギー症状の観察を行い、異常を認めた場合には、ただちに医師に報告する。判定時間になったら、穿刺部位の変化を確認し、記録を行う。

 

(3)筋肉内注射

●目的:

(1)血管が豊富な筋肉層に薬液を注入し、血管内への吸収をはかり、すみやかな薬剤効果をはかる。

(2)ホルモン剤やビタミン剤のような油性剤、混濁剤を注入し、持続的な効果をはかる。

●適応:ホルモン剤、ビタミン剤などの油性剤、混濁剤、筋注用免疫グロブリンなど。近年、小児への筋肉内注射は、大腿四頭筋拘縮症や神経麻痺の可能性などの問題があり、あまり行われていない。

●必要物品:処方指示箋、薬剤、シリンジ(2.5mlまたは1ml)、注射針(23~25G)、トレイ、アルコール綿

●穿刺部位:

筋肉内注射を受ける小児の年齢、筋肉の発達の過程、体格、神経の走行、投与する薬剤の量や吸収などから、穿刺部位を選定する。選択する場合、大血管や神経がほとんど存在しない部位が望ましい。

筋肉内注射の穿刺部位と体位固定

穿刺部位と固定方法 特徴と注意点 体位固定の注意点
背側殿筋部 ①臀部を4分割した、上部外側の1/4の部分

②歩行が始まって1年以上経過している小児では、この部位の筋肉が発達しているので選択しうる

③深く穿刺しすぎると、坐骨神経を傷つけることがあるので注意する

・小児を腹臥位にする

・体幹、とくに腰部と大腿~膝関節の下肢を固定する

大腿部外側広筋 ①新生児、歩行が始まっていない乳児でもよく発達しており、3歳以下の小児では最大の筋肉

②大血管や神経がほとんどないため、選択には適している

 

・小児を側臥位または仰臥位にする

・体幹、とくに腰部と大腿~膝関節の下肢を固定する

上腕三頭筋 ①肩峰突起から2横指下部の部位

②年少児では、この部位の筋肉の発達は十分でなく、注入できる薬液量も多くないため、選択しない

・幼児では、小児を抱いて支え、小児の上腕を体幹部から離すようにして、肩関節と肘関節を固定する

・学童や思春期では、いすに座ってもらい、腋窩を軽く開いて上腕を体幹から離れるようにし、肩関節と肘関節を軽く支える

 

●実施:

①小児に対する情報収集を行う:穿刺部位の選択に関係する、筋肉の発達の程度、肥満度や体格に注意をはらう。繰り返し筋肉注射を受けている場合、穿刺部の硬結予防のため、前回の穿刺部位を確認する。

②必要物品の準備を行う:注射針は、小児の体格、年齢、筋肉の発達の程度、さらには投与する薬剤の粘稠度や混濁性などの性状などを考慮して選択する。

③薬の準備を行う:皮下注射に準じて準備を行う。薬液量が多い場合は、筋肉内への注入量を考え、2本に分けて準備する。

④穿刺部位を選択し小児の体位を固定する。乳幼児では、恐怖心から激しく抵抗することがあり、穿刺時に血管や神経に針が刺入されないように、確実に固定をする必要がある。学童や思春期であっても、穿刺時に動いてしまうことがあるため、軽く手を添えておくとよい。

⑤穿刺部位を消毒する。

⑥穿刺を行う(小児の場合、医師が穿刺する場合が多い):穿刺する部位の皮膚を指で引っ張り緊張させる。シリンジを鉛筆を持つように保持し、皮膚に対して90度の角度ですばやく針を刺入する。注射針を1/2~2/3刺入させて筋肉に到達したら、針が動かないように固定し、注射器の内筒を引いて、血液の逆流がないことを確認する。血液の逆流をみとめたら、ただちに抜針し、他の部位で行う。神経を刺激していないかを確認する。ゆっくりした速度(約20秒程度)で薬剤を注入する。

⑦抜針する:穿刺部位にアルコール綿をあて、すばやく針を抜き、アルコール綿の上から穿刺部位を軽くマッサージする。マッサージすることで、局所の血流を増加させ、吸収が早まる。ただし、ホルモン剤などの混濁液では、組織を損傷するものがあるためおこなわない。

 

(4)静脈内注射

●目的:

(1)薬液を静脈内に投与し、迅速かつ確実に薬剤の効果を得る。

(2)薬剤を静脈内に投与し、すみやかに組織内に供給する

(3)造影剤、検査市試薬などを注入し、診断や治療効果判定の検査を行う。

●適応:

静脈内投与以外に適当な与薬経路がない薬剤(抗がん剤・抗生物質など)、輸血製剤(濃厚赤血球、血小板輸血、静脈用免疫グロブリン製剤など)

●穿刺部位:

正中静脈、手背や足背静脈を用いることが多い。

●必要物品:

処方指示箋、薬剤、シリンジ、注射針(翼状針・留置針・頭皮針)、アルコール綿、駆血帯、肘まくら、トレイ、絆創膏

 

●実施:

①小児に対する情報収集を行う:とくに、薬剤に対するアレルギーの有無に注意する。これまでの静脈内注射の経験について情報収集し、注射時の体位や痛みへの看護にいかす。ラテックスアレルギーの有無を確認し、駆血帯の選択に注意する。

②薬の準備を行う:冷所保存を要する薬剤では、投与時間に考慮して、室温に戻しておく。処置を実施する看護師は、手洗いをする。指示量の薬剤をシリンジに吸い上げ、シリンジに氏名、薬剤を明記する。

③穿刺部位を選択し、小児の体位を固定する:穿刺する静脈が確保しにくい場合は、穿刺前に温罨法を行うとよい。体位を固定する場合は、安全を守るための最小限の抑制にとどめ、固定する理由を説明する。乳幼児では、恐怖心から激しく抵抗することがあり、穿刺時の安全を保つために確実に固定をする必要があり、介助の看護師がいりことが望ましい。

・正中静脈:穿刺する側の上肢を露出し、肘関節を伸展させてまくらに固定し、肩関節‐上腕と前腕部を支持し、関節が動かないようにする。

・足背静脈:穿刺する側にまくらを挿入して下肢を露出させ、膝関節を支持し、下腿部を固定する。

④穿刺部位の駆血を行う:穿刺部位の3~4㎝心臓側に駆血帯を巻き、血管を努張させる。

⑤穿刺部位を消毒する。

⑥穿刺を行い、薬剤を注入する:穿刺部位の静脈の努張と走行を確認し、再度消毒する。穿刺部位の皮膚を軽く進展させ、注射針を刺す。穿刺の瞬間に小児が動いてしまうことがあるため、固定を確実に行う。注射針が静脈内に入り、血液の逆流をみとめたら、駆血帯を外し、ゆっくりと薬剤を注入する。抗がん剤など皮下に漏れると壊死をおこす薬剤があるので、注入時には、適宣静脈血を逆流させ、確実に静脈内にはいっていることを確認しながら行う。薬剤の注入中、刺入部のはれ、痛みの有無を観察する。

⑦抜針し、穿刺部の圧迫を行う。

a.穿刺部をアルコール綿で圧迫すると、しみて痛みを感じることがあるので、乾ガーゼなどで圧迫するとよい。

b.皮下出血を誘発するので、マッサージは行わない。


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