スポンサード・リンク

(´・_・`)糖尿病の話


(^J^)題名:糖尿病の話

 膵臓のランゲルスハンス島のB細胞からのインスリン分泌の欠乏や、その作用の低下(感受性低下)によって、糖質、脂質、蛋白質の代謝が障害されて、利用されないブドウ糖が血中に増加して高血糖状態となり、尿に糖が排泄され、様々な合併症を併発してくる病態が糖尿病である。その発症には遺伝的素因と環境因子が関係する。環境因子には過食、肥満、ストレス、運動不足、感染、薬物など多くの因子が相乗的に関与する。

 糖尿病患者は生活水準の向上にともなって増加しており、わが国では全人口の約5%、患者数は平成10年度には700万人に近づいていると推測され、平成6年以降には糖尿病による死亡者は毎年1万人を超えていると言われている。

●病態

 糖尿病はインスリンの量的、質的(感受性低下)不足による疾患であるが、インスリンの作用不足の病態生理は三大栄養素の代謝に大きな乱れを生じる。糖代謝の乱れは結果として高血糖をきたし、脂質、蛋白質の代謝障害も肝臓での糖新生亢進、肝臓でのケトン体合成を亢進させる。高度な高血糖は多飲、多尿、高浸透圧性脱水症の急性徴候を示し、長期間の高血糖状態は糖尿病に特有な合併症を引き起こす。

 糖尿病はその病因、発症の仕方、病状の進行、予後などから次のように分類される。

●糖尿病と分類

a.1型糖尿病

 インスリン依存型糖尿病(IDDM)は1型糖尿病といわれ小児ないし若年者に多い。HLAと関連があり病因としてはウィルス感染を引き金として膵島細胞に対する自己抗体の産生に起因する自己免疫機序が考えられている。発症が急激で高度の高血糖とケトアシドーシスの状態になりやすく、治療にはインスリンが必須である。

b.2型糖尿病

 インスリン非依存型糖尿病(NIDDM)は2型糖尿病といわれ、成人に多く発症し、糖尿病患者の大部分を占める。遺伝的には糖尿病の家族歴を有するものが多く、発症因子としては遺伝的素因に加えて過食、肥満、運動不足、ストレスなどが挙げられる。発症は緩徐で自覚症状がないまま進行する。ケトアシドーシスの発症は著しく、進行した例以外は少ない。治療にはインスリンが必ずしも必須ではなく、食事療法、運動療法で症状が改善する例が多い。

比較項目

1型糖尿病

2型糖尿病

発症年齢

発症

頻度

体重

ケトーシス傾向

糖尿病家族歴

HLAとの関連

自己免疫

ウィルス感染

インスリン治療の要否

若年者に多い

急激

1~3%

やせ

少ない

+++

成年以降に多い

緩徐

95~97%

肥満

多い

多い

-~+

c.症候性(二次性)糖尿病

 特定の疾患に続発して二次的に糖尿病が発症する病態である。主な原疾患としては膵疾患(慢性膵炎、膵切除後)、ホルモン分泌異常(クッシング症候群、褐色細胞腫、甲状腺機能亢進症)、薬物(副腎皮質ステロイド)などである。

d.急性合併症

 糖尿病性ケトアシドーシス、非ケトン性高浸透圧性昏睡、乳酸アシドーシス、低血糖などである。速やかに適切な治療がなされないと、昏睡のまま死亡することが稀ではない。逆に経口血糖降下薬やインスリンの不適当な使用によって低血糖発作をきたす事もある。

e.慢性合併症

 細小血管障害、末梢神経障害がその主体であり、その他感染症などがある。慢性合併症の発症は治療によるコントロールの状態に左右されることが多く、糖尿病の生命予後に大きな影響をもたらす。

(1)糖尿病性血管障害

①糖尿病性網膜症

単純網膜症と増殖網膜症がある。初期変化は網膜毛細血管の閉塞、小血管瘤、網膜内出血が起こる。増殖性網膜症では血管新生、硝子体出血、牽引性網膜剥離などをおこし失明にいたる。合併頻度は30%と高率である。

②糖尿病性腎症

糖尿病による糸球体硬化症や、動脈・細動脈硬化症を基盤とする腎疾患である。腎不全に至れば血液透析の適応となるが、新規血液透析患者の26%を占めるとされている。

③梗塞

心筋梗塞、脳梗塞が起こりやすく正常な人の3から6倍の発症率である。糖尿病による梗塞は再発率が高いのが特徴である。下肢の末梢血管障害として、血管閉塞による潰瘍、壊疽が多い。

(2)糖尿病性神経障害

臨床的には代謝異常が原因と考えられる。びまん性対称性神経障害(疼痛、知覚障害、アキレス腱反射消失、神経伝達速度低下など)と、血管閉塞が原因と考えられる。単一神経障害(外眼筋麻痺)に分けられる。頑固な神経痛、シビレを訴え、自律神経障害を伴うことが多く、突然死の原因となることがある。

(3)感染症

肺結核、皮膚の化膿症を起こしやすい。最近の抗生物質の進歩によりこの合併症は減少してきているが感染を合併すると糖尿病が悪化するので注意が必要である。

●糖尿病と運動療法

 a.運動の種類

運動療法の代謝効果(筋肉へのブドウ糖、脂肪酸の取り込み)は発動筋にだけ認められる。または3~4日しか運動効果は持続しない。運動による代謝促進効果は運動筋にのみ限られる。中等度運動では、筋のエネルギー源として糖質、脂質の両者が利用される。脂肪組織に貯蔵されている脂肪の筋による利用率を高めることを目的として肥満の是正を行う場合、運動強度を中等度以下にする。

運動初期には筋グリコーゲンが主なエネルギー源であり、筋で脂肪を効率よく利用させるには、1回の運動時間を10分以上にする。糖尿病における運動は、全身の筋肉を使うこと、運動強度の設定が容易に行えること、特別な器具や機械が必要でなく、時間的・空間的制約がなく誰にでも出来る手軽な運動が望ましい。全身運動の種目選択では、構成する運動学的要素として、局所運動中の等尺性および等張性運動が最大筋力の30%以下になるようにすることが望ましい。局所筋で血流斜断が生じる運動要素があまりにも多い場合、定常状態を作れないからである。長期間持続させるためには、一人で出来る運動が望まれる。具体的なスポーツとして望ましいものには歩行、ジョギング、エアロビクスダンス、体操、自転車、ゴルフの素振り、水泳などが考えられる。

合併症のある患者ではさらに安全性を考慮して運動強度を低めに設定する。リズムを守ってもらい、歩行様運動、体幹回旋運動、自転車エルゴメーターなどの運動を指導する。テンポを守って体を動かす運動(リズムキープ)は定常状態を招き、血糖と脂質代謝に有効である。

有酸素運動として70~90m/分の歩行を基本に指導する。余裕があれば、治療的体操を指導する。この場合、3つの原則を満たさねばならない。

①運動強度と漸増的に段階付けていること

②強度とエネルギー消費量の計算が可能であること

すなわち相対的エネルギー代謝率(RMR)かMETSエネルギー強度係数を計算(もしくはサンプルを作って測定)することが出来ること。この場合、1回分は1単位80kcal分か、その1/2を消費させる身体活動種目(体操)になるようにすると、食事療法と組み合わせる上で糖尿病患者の運動療法として都合が良い。また、メトロノームやビートのはっきりした音楽メディアを使い、リズムキープも行う。エアロビクスエクササイズにすることである。

③患者の身体機能(筋力、関節可動域、バランス能力、麻痺の程度など)と、活動可能な環境(人と物理的環境-場所・道具・器機)を考慮していること。

しかしながら、身体活動種目をADLの諸活動としても問題はない。適切な運動種目が見つからないときは原点に戻り、歩行運動を教えることになる。糖尿病患者における運動療法として上記の条件を満たす体操を示す。(図2)

 b.運動強度と時間、タイミング、頻度

①適切な運動強度とは

 運動強度としては各個人に代謝効果が現れる量でなければならない。一般には患者の性別、年齢、体力、合併症の有無、平素の運動状況などを考慮して低強度の運動からはじめ、徐々に増強し、VO2Maxの40~60%程度に相当する低強度から中等度の運動を維持させると良い。糖尿病の運動療法ではVO2Max30~40%を低強度、40~60%を中等度、60~80%以上を高強度(激運動)としている。VO2Max30~40%に該当する心拍数(HR)は100拍/分を超える場合が多い(最大心拍数:HRMax30~50%程度となる)。

この根拠として、1つは2型糖尿病患者における運動負荷実験の結果、運動負荷中の血糖下降効果は、中等度運動に最も認められるが、運動終了後には高強度の運動と同じく反動現象(リバウンド)が生じてしまうため、血糖は高くなり、動脈硬化などの血管病変を確実に進行させてしまうことが挙げられる。すなわち、中等度運動は血糖中のグルコースを一定に保つことが目的である糖尿病の運動療法としては不適切である。特に、脳血管障害者で糖尿病をもつ人における維持期の運動療法において、保健管理学的に許容されるものではない。同一の身体活動量であるならば、低強度運動がもっとも長い時間にわたって血液中のグルコースを一定に保つことが出来る。中等度運動以上の運動強度では、筋収縮に伴ってカテコールアミンが運動直後から急峻に分泌増加するなど、ほかの内分泌が確実に増加するためである。

②低強度運動の利点

 低強度運動が適しているもう1つの根拠は、行動学的に優れていることである。もとより、運動不足の患者では運動したくないという態度を形成しないようにすることが重要であり、ついていけないような強い運動や、汗が流れるような運動強度の運動は疲れを誘い、自信の喪失を伴う。また、着替えなど、付随的行為を追加させ、めんどうくさいという感情をいだいてしまう。このような状況はさけなければならない。その点、低い強度の運動は成功感を与えやすいことから、正の強化因子として用いることが出来る。

③運動強度の設定方法

 簡便な運動強度の設定方法には、脈拍数を用いることが出来る。最大運動能力をHRmaxと近似して行うものであり、この場合でもHRmax30~50%がおよそ低強度運動に該当すると思われる。具体的に心拍数を求める簡便な方法にkarvonen(カルボネン)法がある。これは予測HRmaxを求めるものである。予測HRmaxは、220から対象者の年齢を引いた数値となる。この数値から安静時の心拍数を引いた値の30~40%を、安静時の心拍数に足すことで目標心拍数を求めるものである。患者に脈拍のとりかたを練習してもらい、低強度(VO2max30~40かHRmax30~50%)の運動から開始するのがよい。

 これは、臨床実験的におよそ分速80~100mの速歩もしくは、分速30~40mの遅い歩行が該当する。時間としては1回20~60分くらいで、出来れば毎食後30~60分後に実施する。3日以上間を空けず、1週間に3~5回の頻度とする。

 日常生活にうまく組み入れるために通勤者であれば一駅分歩く、エレベーターを使わないように指導するなど面接相談を行い、個々の患者の生活に合わせた指導を行う。補助的に運動量を把握するために歩数計の使用も簡単で便利であり、1日1万歩を目標とするとよい。

 また、運動靴を常時玄関に置いたり、室内や職場のあまりスペースにステッピングマシーンを購入しておくように指導することも有効である。雨や時間の無さが言い訳にならないような環境設定を工夫するとよい。

●運動療法と効果

a.インスリン感受性の亢進

b.耐糖能の改善

c.脂質代謝の改善

血中トリグリセリドの低下、HDL-コレステロールの増加

体脂肪中心の減量、内臓脂肪の減少

d.骨量減少の防止

e.線溶活性の亢進

f.高血圧の改善

g.心肺機能の改善

h.筋力増強、柔軟性の増加

i.ストレスの解消

6.運動療法の適応と禁忌

a.積極的に運動を進める例

合併症を認めない2型糖尿病

b.注意性進めていくべき例

インスリン治療例、インスリン分泌促進薬服用例

高度肥満者、高齢者

代謝調節が十分でない例

糖尿病性神経障害、単純性網膜症、早期腎症例

軽症高血圧、軽度のマクロアンギオパチー

c.いわゆる運動を禁忌とすべき例

ケトーシス、ケトアシドーシス

進行した血管合併症、神経障害例

    出血の危険のある網膜症

    高度の持続性蛋白尿や腎不全を合併する例、ネフローゼを呈しているもの

    高度の自立神経障害例

活動期の感染症

血糖値のコントロールが出来ていないとき

血糖値が高いとき(空腹時250mg/dl)

神経障害(+)で起立性低血圧、下肢の知覚障害(+)のとき

d.リスク管理

 糖尿病患者では、高血糖に保たれれば取り敢えず生命保持可能であるので専門医は糖尿病患者が発作で倒れると、低血糖性か高血糖性かの鑑別が困難な時の対処方法として糖の補給を選択する。1型糖尿病患者のレクリエーションスポーツに同伴し、なんらかの症状を示して倒れた患者がいれば、糖を高くすることが救命につながることを覚えておきたい(最低10~15グラムのブドウ糖の補給)。

e.薬物使用者

 糖尿病治療の薬物を用いている患者では、運動療法がその効果を助長することがあるので、初期治療時では、当該目標運動量の1/2から行う。そして、なんらかの症状が発生した場合にはいったん中止すべきであり、スタッフとの協議をもたなければならない。インスリン使用者では、その量とタイプを把握し、低血糖をきたさぬように運動前に補食(ブドウ糖であれば10~15グラム)を行う。1型糖尿病患者では、医師の計画するコントロールに合わせて運動療法を定量的に行い、身体活動量を把握して適量であるかどうかを評価する。原則的に注射部位の筋を働かせないよう指導する。

 また、β遮断薬など心臓疾患用の治療薬を服用している場合では、ときに心拍数よりも呼吸数、呼吸パターン、主観的強度の訴えを優先して強度を設定する。

f.準備・整理運動の実施

 運動を急に中止すれば、血中遊離脂肪酸の増加から不整脈を誘発し、突然死を招く危険性があることから、整理運動は必ず行うように指導する。

g.足のケア

 糖尿病性壊疽の予防のため、足のケアの指導を理学療法士が行うことが必要である。基本的な指導では、石鹸を用いてお湯で毎日ゆっくりと足を洗うこと、足の動きを妨げない型の靴を履くこと、タコやウオノメを風呂で削らないこと、足の皮膚を乾燥させないようにローションを塗ること、などである。

●運動療法施行上と注意点

a.血糖コントロール不良時の運動中止

b.インスリン治療例:運動による低血糖に対する配慮(運動の時間帯、補食、インスリン注射部位、低血糖時の対応、postexercise late―onset hypoglycemiaの注意等)、血糖自己測定と運動プログラムの変更

c.肥満:フットケアを配慮したプログラム(運動開始時期、運動種目の選択など)

d.高血圧・虚血性心疾患:運動負荷試験の重要性(運動強度、運動領の設定を慎重に)、運動項目の選択

e.網膜症:眼底所見の定期的チェックと運動強度、種目の変更

f.腎症(間欠的ないし軽度の持続淡白尿期):運動負荷時の尿蛋白量の変化に伴う運動量の変更

g.神経病変

①末梢性ニューロパチー(自覚症状重視のプログラム)

②自立神経障害(運動強度として修飾された脈拍数の評価)

●評価項目

a.問診事項

自覚症状 (口渇、多飲、多尿、体重減少、視力障害、四肢感覚異常)

糖尿病の現病歴 (過去に糖尿病と診断された、あるいは強く疑われたことがあるか、きっかけも正確に)

既往歴 (通常の既往歴の確認、同時に糖尿病・糖尿病合併症に関連する疾患の有無)

家族歴 (糖尿病の血縁者の有無、家系に脳血管障害、冠状動脈疾患、腎臓病を有する、あるいはこれらが原因で死亡したものの有無)

運動癧 (過去のスポーツ癧、運動器系の障害)

現在の運動習慣

体重 (過去の最大体重、健康時の体重を確かめておく、変化があれば、いつ、どれほ

どの期間、どの程度の体重の増減があったか確認)

嗜好(喫煙、飲酒など)

糖尿病および糖尿病以外の治療内容

低血糖の頻度や時間帯(インスリン経口血糖降下薬で治療中の場合)

自宅や職場周辺の運動の出来る施設や運動を行える環境について

b.診察所見

身長、体重、ウェストヒップ比、体脂肪率

血圧(   /   mmHg)

  起立性低血圧(有、無)

脈拍(   /分、   不整:有、無)

体温(   度)

貧血(有、無)

眼底検査

胸部所見

腹部所見

浮腫(有、無)

四肢の創傷、皮膚の潰瘍など

関節の変形、筋萎縮、麻痺などの運動障害

その他の整形外科的な所見

神経所見     右     左

振動覚

膝蓋腱反射

アキレス腱反射

下肢動脈の触知  右     左

大腿動脈

膝窩動脈

後脛骨動脈

足背動脈

API

(Ankle pressure index)

           右     左

その他、運動に支障をきたすと思われる所見

糖尿病とコントロール基準

体重:標準体重維持

BMI:18.5~25

血糖値:空腹時<110mg/dl  食後2時間<180mg/dl

糖化蛋白:HbA1c<6.5%  グリコアルブミン12~18%

     フルクトサミン200~280μmol/dl

血清脂質:総コレステロール≦220mg/dl  トリグリセリド≦150mg/dl

     HDLコレステロール≧40mg/dl

血圧:140/90mmHg未満 ※130/85mmHg未満が望ましい

●高血圧

基準値

変動要因

注意点

収縮期>130

拡張期<85

精神面(白衣性高血圧)

測定肢位

日内変動

その他

高血圧に等尺性運動は不適

β-遮断薬による徐脈

自覚症状

 高血圧:動悸、めまい、頭痛、肩こり、息切れなど

 低血圧:易疲労性、脱力感、四肢寒冷、集中力低下など

脳血管障害の危険因子として、高血圧、糖尿病、高脂血症などの生活習慣病が関与していることが多い。脳血管障害に糖尿病を有する場合、再発率が高いといわれ、糖尿病神経障害の合併も加わり、運動機能の回復は不良とされている。また、糖尿病性の動脈硬化や腎機能障害の合併も影響し高血圧を生じることも多い。

●高血圧と薬

血圧を下げるには、血管を流れる血液量を減らすか、血管を拡げるかの2種の方法がある。薬は利尿薬、交感神経抑制薬、血管拡張薬の3種に大別される。

・利尿薬:尿量を増やし、血液中の水分と塩分を追い出し血液の量を減らす。

・交感神経抑制薬:血圧を上げようとする交感神経からの分泌物の作用を遮断する。これには血管の収縮を防ぐα遮断薬と、心臓の機能を抑え、血流の増加を防ぐβ-遮断薬の2種がある。

・血管拡張薬:Ca拮抗薬は、筋肉を収縮させる作用をもつCaを抑制させ、結果的に血管を拡張させる。ACE阻害薬は、血管を収縮させる物質‘アンジオテンシンⅡ’の生成に必要な酵素‘ACE’の働きを抑え、血管を拡張させる。

(T ^ T)参考文献

医療学習レポート.糖尿病


スポンサード・リンク