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( ´,_ゝ`)脳血管障害と分類の話


(^o^)題名:脳血管障害と分類の話

・脳血管障害とは、一般的に出血性疾患と閉塞性疾患に分類されています。

・わかりやすくいえば、血管が切れて頭の中に出血する病気と、脳の血管が詰まって、脳に血液が回らなくなり、脳の一部が壊死状態になる疾患です

・さらに出血性疾患には高血圧性脳内出血とくも膜下出血に分けられ、閉塞性疾患は脳梗塞と一過性虚血性疾患とに分けられます。

・脳血管障害は急激に発症することが多く脳卒中と同じ意味に用いられる

 

1頭蓋内出血

脳出血

脳出血は頭蓋内出血のうち脳実質内の出血である。アミノイドジオパシーによる動脈破裂は高血圧と関係なく発症し高齢者に多い。

〔好発部位〕血行力学的な負荷がかかる穿通枝が分岐する部位である被核、視床におおい。

〔発症〕発症は昼間の活動時間が多い急激に発症し進行も早い。

〔症状〕意識障害、片麻痺、頭痛、嘔吐がおおい。意識障害は脳幹部や視床、小脳出血で強く大脳皮質だけの損傷では少ない。神経症状は出血部位の血腫の拡大の範囲。血腫やその周辺の浮腫が大きいと脳ヘルニアによる脳幹部圧迫のために死に至る。

〔治療〕保存的治療と外科的治療がある。原則として外側型(内包より外側)の大きな血腫(30ml以上は手術が多くなる)や小脳出血は血腫除去(開頭血腫除去術、穿頭血腫除去法)や脳質ドレナージの適応、脳浮腫と脳圧亢進による脳ヘルニアの恐れがある例のは減圧術の適応がある。

くも膜下出血

くも膜下出血はくも膜下腔への出血で原則として神経症状は残さないがアンジオスパズム

(血管収縮)が生じると脳梗塞による神経症状が残る

〔原因〕動脈瘤の破裂、動脈瘤形成は高血圧による中膜壊死あるいは先天的な血管のもう弱性により引き起こされる

〔好発部位〕前交通動脈におおい

〔発症〕活動時間に多い瞬間的に発症し、進行も早い

〔症状〕激しい頭痛、嘔吐、頚部硬直やケルニッヒ徴候を認め意識障害は一過性で髄液は血性で、時に硝子体下出血を認める

 

2脳梗塞

脳梗塞の症状や経過は閉塞した動脈側副血行路の有無により決まる

脳血栓

脳血栓は閉塞部位の動脈において血栓が形成され閉塞部より抹消の脳が壊死に至る

〔原因〕動脈硬化による動脈内壁の荒廃と狭窄

〔好発部位〕中大脳動脈はアテローム血栓性梗塞穿通枝はラクナ梗塞がおおい。発症睡眠中に多く進行は段階的で数時間あるいは数日で完成する

〔症状〕意識障害は軽度、片麻痺、高次脳機能障害が多い基幹部の閉塞では強い意識障害があり脳ヘルニアによる死亡もある

〔治療〕保存的治療経過を見る高圧酸素療法選択的線溶療法もおこなわれる

 

脳血栓には以下のようなものがある

多発性脳梗塞;複数の病巣が認められるもの。必ずしも過去に脳血管障害の症状を自覚しているとは限らない。

可逆的虚血性神経脱落症候群;脳梗塞症で症状が一ヶ月以内で完全回復する

 

1頭蓋内出血

1)脳(内)出血

病理:①本態性高血圧性脳内出血(70~80%)

高血圧が原因で、脳の中を走行する血管が切れて、血液が脳の中に溜まってしまうものである。

②動脈硬化(アテローム変性)

③その他;外傷性

血管の問題→・脳動静脈奇形

・もやもや病

・動静脈瘤破裂

・アミロイドアンギオパシーによる動脈破裂は高血圧と関係なく発症し、高齢者に多い

 

〔発生のメカニズム〕脳血管の細動脈と小動脈は、ほかの部位と異なり最外層に保護膜がなく、中膜筋層も比較的薄く、膠原繊維が多いという特徴があり、年をとって高血圧をきたしていると、中膜の筋細胞が繊維化し、さらに内膜も変化し、動脈の血管に壊死が生じる。

ついで小動脈壁に生じた血管壊死は動脈瘤を形成する

これに血圧の上昇が加わると動脈瘤壁から、漏出性出血が起こり次いで破綻が生じる

〔好発部位〕高血圧性脳出血を最も起こしやすいのは、中大脳動脈から別れて分岐する大脳基底核をかん流するレンズ核線条体動脈、後大脳動脈と分かれて間脳(視床)をかん流する視床膝状体動脈などの細い枝である

 

(高血圧性脳出血の好発部位)

被核:視床下部:橋:小脳=3:2:1:1

 

(重度の脳出血の症状)

①大出血・・・・脳ヘルニアによる脳幹出血

②小脳出血、橋(中等度以上の出血)・・脳幹の直接障害

 

重度の意識障害、意識障害の遷延化、呼吸障害

循環障害(ショック)、脳神経麻痺

〔脳出血の診断基準〕

1.髄液は血性ないし正常

2.高血圧

3.片麻痺その他神経症状が数分ないし数時間以内に急激に展開

4.発作は一般的に活動時に始まる

5.急激に昏睡に陥る

6.頭痛(意識を失えばこれを欠く)

 

くも膜下出血

くも膜下出血はくも膜下腔への出血は原則として神経症状を残さないがアンジオスパズム(血管収縮)が生じると脳梗塞による神経症状が残る。

日本では人口10万人に16人の割合で発症。原因で最も多いのは破裂脳動脈瘤である。

 

〔発生のメカニズム〕くも膜と軟膜の間にはくも膜下腔というスペースがありふだんはここを脳脊髄液がかん流しているが、ある原因でここを走る血管が破れるとこの髄液に混じって血液が脳表のくも膜下腔全体に広がってしまう状態のことである。

〔好発年齢〕脳動脈瘤破裂は、40~50歳代に集中している。脳動静脈奇形によるものは、20~40歳代、高血圧性のものは50~60歳代。

 

(くも膜下出血の原因)

①脳動脈瘤

②脳動脈奇形

③外傷性くも膜下出血

④脳出血(高血圧性など)によるもの

⑤もやもや病

(問題点)

・年齢と共に増加する

・ほとんど未破裂だが、いったん破裂すると非常に重篤

・高血圧により形成されやすく、破裂しやすい

・巨大動脈瘤(径2,5㎝以上)では圧迫性脳神経麻痺、内部の血栓化による動脈栓が生じる

 

(脳動脈瘤破裂)

破裂直後・・急激な頭痛、意識障害、嘔吐←出血性による直接死

急性期・・意識障害が続く←脳浮腫、脳血管れん縮、再破裂、水頭症による死亡

亜急性期←再破裂

慢性期←再破裂

麻痺、痙攣、大脳高次機能障害、痴呆など多彩

 

〔原因となる脳動脈瘤について〕

脳動脈瘤は、一般的に先天的に血管壁の形成が不完全な部位があって、加齢と共に血圧の上昇などが進むと、その壁が薄いところが状に拡大して動脈瘤が形成され、血圧の急激な上昇などで、この状拡大部の先端が破綻をきたし、出血する

好発部位脳血管のウィルス動脈輪に好発する。

(脳動脈瘤の治療)

脳動脈瘤クリッピング・・・もっとも確実だがリスクもある

破裂動脈瘤・未破裂動脈瘤いずれに対しても現在の主流

血管内手術・・・・適応を選べば効果は高い

コイルによる動脈瘤内塞栓術

 

①未破裂動脈瘤に対して破裂のリスクが高い場合(径5㎜以上、多発、家族性、若年性など)外科治療が行われている

② 破裂動脈瘤に対して

・血圧を下げる脳浮腫対策

・脳血管れん縮による脳梗塞に対する薬物治療

・水頭症に対する脳室ドレナージ

・脳動脈瘤クリッピング

 

〔注意すべき合併症①血管れん縮の予防〕

血管れん縮は7日から10日くらいまでに生じ、14日にはおさまる。

極期には動脈径は『糸のように』と表現できるほど細くなり、多くは脳梗塞をきたす。

臨床症状の悪化を認め意識障害、運動麻痺、高次機能障害などをきたす

血管れん縮の予防方法は、意図的に高血圧を保ち血管内容量を増やす方法で血圧はその人のふだんの血圧の10~20%増、輸液量を1日4000~5000mlに保ち、高血圧を保つためドパミンやノルアドレナリンを少量静注する

 

〔注意すべき合併症②水頭症の病態と治療〕

くも膜下出血の80%が水頭症を合併する。

くも膜下出血により、くも膜下腔に広がった血液のため、この部位に癒着が生じたり、髄液の吸収部が貯留することで、脳質拡大し水頭症をきたす。

当然このことから、頭蓋内圧が上昇し、拡大した脳質が脳実質を圧迫する。

これが急激に進行すると脳ヘルニアを引き起こし、急死する。

高張利尿剤による、脳内の水分排出で対応するが、根本敵治療として、脳質―腹腔(v-p)シャントが行われる。

(^_-)参考文献

医療学習レポート.脳血管障害と分類


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