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(*~ρ~)白血病と看護計画の話


(^ム^)題名:白血病と看護計画の話

 白血病は、白血球の自律性増殖を特徴とする造血器腫瘍です。

正常では骨髄中にしかみられない幼若な細胞が末梢血に出現します。

白血球の成熟度により急性と慢性に分類されます。

急性白血病は、未熟な芽球が増殖する造血器腫瘍であり、慢性白血病は、未熟な芽球のみならず、各発育段階の白血球細胞が無制限に増殖する造血器腫瘍であります。

その増殖する白血球の種類により、骨髄性、リンパ性などに分類される。

 血液疾患においては、患者自身の不摂生や過労などが直接病気の原因となる場合は極めて少ないです。

多くの血液疾患は原因の釈明がされていない現状にあります。

突然に発症し、患者やその家族に大きな衝撃を与えるものです。

 血液疾患患者の病態は、患者の自覚症状や身体所見だけからは十分把握できません。

できる限り直接末梢血、骨髄、リンパ節を調べたり、免疫学的ないしは放射線学的な検査法を用いて病態の変化を知ることが重要です。

●症状

 1.急性白血病

1)骨髄に白血病細胞が増殖すると、正常な造血細胞の増殖が抑制されます。

この増殖機能の低下の結果、次の3大症状が出現する。

赤血球減少による貧血症状

白血球減少による感染

血小板減少による出血

2)白血病細胞の臓器浸潤による肝臓、脾臓、リンパ節の腫脹

3)骨髄腔の拡大、骨、骨膜への浸潤による骨痛

4)中枢神経系への浸潤による髄膜白血病、白血病細胞による血栓、出血

 2.慢性白血病

1)慢性骨髄性白血病

 全身倦怠感と脾腫による左上腹部圧迫感、膨満感が出現します。

また、自覚症状がなく検診により白血球増加で発見されることもあります。

経過は、大きく慢性期と急性転化期とに2分されます。

急性転化は、芽球のみが増殖する時期です。

急性転化期の病像も一様でなく多彩であるが、急性白血病と類似の病像を示します。

発熱、骨叩痛の出現、急激な貧血、出血傾向の出現、芽球より成る腫瘤形成などの徴候が急性転化時の主な症状です。

2)慢性リンパ性白血病

 無痛性のリンパ節腫脹が頸部、腋窩部、鼠径部に多発する。肝、脾腫や皮膚症状を伴うことがある。無症状であることも多い。

●検査

  • 末梢血検査
  • 骨髄穿刺
  • 画像診断
  • 血清学的
  • 免疫学的検査

●治療

 1.急性白血病

 1)化学療法

 完全寛解導入のためには、強力でかつ作用機序の異なる薬剤を組み合わせた多剤併用療法が行われます。

投与法は、正常細胞が回復する期間を考慮して連続的でなく、間欠的に行われます。

このようにして完全寛解率は60~80%に達してきています。

完全寛解が得られたら、強化療法を行います。

これは寛解状態をより確実なものにするためであり、入院中に寛解導入法とおなじ方法で行うことが多いです。

さらに寛解を維持するために寛解維持療法を行います。

維持療法は、主に外来で行われるが、行わないことも多いです。

 2)支持療法

 急性白血病の寛解導入中に治療効果に決定的に影響するような合併症が起こった場合は、この合併症の治療が本来の抗白血病剤による化学療法に劣らず重要です。

白血病の治療が円滑に行われるように、支持するための治療です。

急性白血病の寛解導入では、白血球数が500~100以下となることが多いです。

この時起こる感染症は敗血症であり、これに対する予防および治療は支持療法の最も重要な部分です。

感染症が合併すれば、当然その起炎菌を検索するが、白血病に合併する敗血症の場合、菌の検出率が15~20%前後と低いため、その結果を待たずに治療を開始します。

その際、真菌、結核も考慮して抗生物質の投与を行う必要があります。

その他に、貧血に対しての赤血球輸血、出血に対しての血小板輸血、DICに対してのヘパリン、FOY、フサン投与、悪心、嘔吐に対しての鎮吐剤投与など、患者の状態を詳細に観察しながら行うことが大切です。

 3)骨髄移植

 化学療法で寛解が得られ、HLAの一致するドナーがいれば積極的にすすめるべき治療法です。

骨髄移植は、白血病、重症再生不良性貧血、先天性免疫不全症候群などに対する根治を期待しうる治療法として注目されています。

しかし、移植前の強力な化学療法と放射線療法により、著明な骨髄抑制と免疫抑制が起こり、重症感染症や出血をきたす危険性が大きいです。

また、生着後に発症するGVHD(移植片対宿主反応)も致命的となる場合があります。

その他、間質性肺炎(IP)、肝中心静脈閉塞症(HVOD)などの合併症による死亡例もあります。

これらの危険性を考えて、適応症例は慎重に考慮する必要があります。

近年では、同種骨髄移植にかわる新しい方法として同種末梢血幹細胞移植が注目され、臨床応用も試みられています。

 2.慢性白血病

 1)慢性骨髄性白血病

 慢性期の治療の目的は、急性転化を阻止、遅延化させることです。

主にハイドロキシウレア(ハイドレア)又はインターフェロンを投与し、末梢白血球数を2万前後に維持していきます。

インターフェロンの注射を続けると白血球が減少し、Ph染色体も消失する例があります。

悪化する場合は増量するか他剤に変更します。

経過とともに最終的に治療に反応しなくなり急性転化をとった場合は、急性白血病に準じます。

移植可能な症例は、骨髄幹細胞の異常を根本的に治療するために骨髄移植を行います。

特に慢性期の慢性骨髄性白血病ではよい結果が得られています。

 2)慢性リンパ性白血病

 臨床症状を伴わない場合は、治療を必要とせず経過観察を行います。

巨大脾腫など症状を伴い治療が必要なものは、クロラムブシル(ロイケラン)を投与します。

局所放射線療法やプレドニソロンを用いることもあります。

必要に応じては、脾摘を行います。

●看護計画

 血液は全身を循環しているので、症状は限局された部位ではなく全身に及びます。

そのため、身体的側面については、どのような問題が予測されるかポイントをおさえて、頭から爪先まで全身を系統的にアセスメントすることが重要です。

アセスメントのポイントは、白血病自体および化学療法などの治療によって引き起こされやすい出血や感染、貧血などの症状の有無や程度です。

また、白血病の浸潤が強くなると、脾腫(軽度)、骨痛、リンパ節腫大がみられることがあります。

白血病細胞が髄膜浸潤をおこすと、髄膜刺激症状、脳神経症状がみられます。

強い頭痛、嘔吐、うっ血乳頭、脳神経麻痺、けいれんなどが出現します。

これらの身体症状をふまえながら、心理・社会的側面からもアセスメントしていきます。

(o・_・)ノ参考文献

医療学習レポート.白血病


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