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(‘ω’)ノ半月板損傷と大腿四頭筋のQ&A


(;;ω◕;)💭question

四頭筋の機能とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

四頭筋は人類においては、単に膝関節の伸展運動を行うだけではなく、その完全伸展と、荷重下での肢位の保持を可能にする最大の要因です。

膝関節の最終15°の伸展には、それ以上の屈曲角における伸展筋力の約1.6倍以上を要するといわれます。

すなわち、起立、歩行および各種の運動を行うのに必要な膝関節の支持性、安定性には、膝関節を構成する骨、関節包、靭帯などの静的な支持機構に加えて、四頭筋の強大な筋力による動的なコントロールが不可欠です。

周知のように、各種の膝の疾患には四頭筋の著明な萎縮と筋力低下が合併します。

筋力の低下による支持性の低下は関節の負荷を増大し、疼痛や水腫の原因となり更に筋萎縮を来たす悪循環を形成しやすいです。

したがって治療に当っては、疾患の原因除去と同時に、四頭筋を主とする関節周囲の筋群の筋力の維持、増強に努力し、この様な悪循環を断つことが、膝関節機能の回復にとって必要なのです。

 

(;;◕ω◕;)💭question

四頭筋の機能訓練とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

筋力は全く収縮刺激を欠く時は、1日に最大筋力の5%の割合が低下するが、35%以上の力で収縮を行えば、その維持あるいは増強が期待できるといわれます。

筋の機能訓練はすなわち、筋収縮の訓練です。

筋肉の収縮は等張性収縮と等尺性収縮に分けられます。

前者は筋の短縮をともなう収縮、すなわち関節運動をともなう収縮であり、後者は筋の長さを一定にした収縮、すなわち関節の肢位を変えないで行う収縮です。

両者のいずれが筋力の増大に有効であるかについては数々の意見があり、一定の結論は得られていないが、実際的には、疾患の急性期で関節の安静あるいは固定を要する時には後者による訓練を行います。

関節運動が可能になってからは前者の方法が加えられます。

 

(;;◕ω◕;)💭question

Quadriceps setting(or drill)exercise(Quad.drillと略す)とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

膝伸展位で四頭筋を繰り返して収縮させるsometricな方法です。

習得が困難な場合があるので、手術を行う前に練習をさせて置くべきです。

長坐位で手を前方に伸ばして患肢の趾に触れる動作、仰臥位から支持なしに上半身を起こす動作あるいは膝窩部をベッドに押しつける動作などは四頭筋の収縮をともなうので、これを行わせて感じを体得させるのがコツです。

 

(;;◕ω◕;)💭question

Straight leg raising exercise(SLRと略す)とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

患肢を伸展位のまま挙上する運動です。

筋力が弱い時、疼痛を生ずる時などには、徒手または重錘によるcounter balanceを加えて介助的に行います。

下腿の重量に抗する力がついたら、足部に抵抗を加え、これを漸次増加します。

抵抗自動運動は、90°屈曲位から完全伸展位まで負荷に抗して最大またはこれに近い負荷に抗して伸展位を保持sます。

足関節部に砂のう等の重量を加えてもよいです。

等尺性訓練は、伸展します。

 

(;;◕ω◕;)💭question

Progressive resistive exercise(PRE)とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

腰かけ坐位から自動的に膝を伸展するisotonicな運動です。

筋力が弱いときには介助的に、下腿重量に抗する力がついたら足部に重量を加え、これを漸増して行きます。

Delormeの方法が最も有名です。

 

(;;◕ω◕;)💭question

Brief maximal isometric exerciseとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

膝関節完全伸展位を保持し得る最大の抵抗を足部に加え、これを6秒間保持させます。

1日1度が訓練で十分とされ、実験的には筋張力の増強にきわめて有効とされる方法です。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷のリハビリテーションとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

半月板摘出術後のリハのプログラムは、人により多少異なるが、前に述べた様に、四頭筋機能訓練が主体であることが読者に共通して認められています。

運動範囲は特に積極的処置をとらなくても自然に回復し、拘縮を残すことはまずないです。

術前にはQuad.drillの要領を教え、時間的余裕があるときは更に積極的な筋力増強訓練も施行しておきます。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の第1週リハビリテーションとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

安静期とします。

患肢は完全伸展または軽度屈曲位で大腿から足部までのギプスシーネ固定を行います。

術後の疼痛が緩解したら早期にQuad.drillを開始します。

朝晩数回ずつから、毎時間10回位までに回数を漸増し、1回の収縮維持時間も増加させます。

術後3~4日からSLRを追加します。

ギプスの重量抵抗があるため、最初は介助を要する場合が多いです。

この訓練も苦痛のない範囲内で回数と挙上位維持の時間を漸増します。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の第2週リハビリテーションとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

自動運動期とします。

外固定を除去し、自動的屈伸を許可します。

運動は疼痛のない範囲内で行い、決して強制的には行わないです。

通常この週の終りにはほぼ完全屈曲が可能となります。

この間Quad.drill およびSLRは続行し、90°屈曲が可能で筋力が3以上の時は、膝かけ坐位で屈曲から完全伸展までの自動運動を追加します。

2週の終りに抜糸をします。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の第3週リハビリテーションとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

抵抗運動期とします。

これを始めるには下腿重量に抗しての完全伸展が可能である事が前提です。

抵抗運動は、当初主にisometricに行い、次第にisotonicな方法を加味します。

当科では10R.M.(屈曲90°から0°まで10回くり返して伸展可能な最大抵抗重量-10repetition maximal resistance)程度の抵抗で屈曲位からの完全伸展を行い、そのまま5秒間維持させる方法を好んで行っています。

抵抗は筋力に応じて増加します。

なお、chondromalacia patellaの合併がある時はisotonicな運動は好ましくないとされます。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の第4週リハビリテーションとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

荷重期とします。

松葉杖を使用しての部分荷重から、次第に全荷重での歩行を行います。

完全自動伸展と多少の抵抗に抗してのSLRが可能であり、関節水腫のない事が前提です。

後期には階段昇降、自転車運動などを追加することもあります。

この週の終りに退院とします。

退院後も自宅または通院で四頭筋力が十分に回復するまで訓練を行う事を指示します。

運動競技等の軽いトレーニングは3カ月後位から許可します。

上記のプログラムは、患者の全身および局所の状態に応じて適宜修正を要する事は当然です。

早期の関節水腫は通常1~2度の吸引によって消失します。

訓練の後、局所の熱感や疼痛があり、翌日まで残存する場合はその程度に応じた減量または安静が必要です。

第2~3週頃から頑固な水腫を生ずる場合が時にあります。

中・高年者の特に女性に多いです。

この様な水腫に対しては単に吸引するよりもむしろ温熱療法、四頭筋訓練を十分に行ない荷重は延期するのが望ましいです。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月切除術の予後とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

従来の関節切開法による半月全切除術、または亜全切除術による長期術後成績は多数報告されています。

著者らの108膝術後平均6年1ヶ月の成績を中心に述べます。

合併靱帯損傷のない単独半月損傷での成績は、89%において優または良の成績であり、一般的にいって単独半月損傷の術後長期成績は良好といえます。

術後経過年数、手術時年齢、受傷から手術までの期間などと成績は相関しないです。

術後成績に最も影響を与える因子は、合併する前十字靱帯損傷であり、これがあると術後成績は芳しくなく、これは諸家が一致して認めるところです。

スポーツ活動への復帰については、スポーツ競技者とスポーツ愛好者では差があり、競技者では100%、愛好者では鏡視下手術では88%、関節切開法では72%となっています。

一般的に術後4週前後からジョギングを開始し、8週前後で全力疾走ができるようになり、3ヶ月前後で試合に復帰できるようになります。

しかし、円板状半月の切除後は、これより倍近く復帰まで時間を要するのが普通です。

一般的にスポーツ復帰は、このように良好であるが、バレーボールやバスケットボールなどのように、ジャンプ‐着地が多い種目で、かつ練習が質、量ともに多い高いレベルでの状況では、半月切除後に痛みや水腫を訴えることが少なくないです。

このようなスポーツ環境には、時間をかけた慎重な復帰が必要です。

Fairbankが半月切除術X線上に変形性変化が現れてくることを指摘して以来、これは諸家が一致して認めてきました。

これは健側膝の加齢変化を超えるものではあるが、かならずしもX線上の変形性変化は愁訴とは結びつかないと主張する者が多いです。

また変形性膝関節症への移行については、まだかならずしも明らかではないが、術前に合併軟骨損傷や前十字靱帯損傷がない単独半月損傷では、術後年月を経ても愁訴のある変形性関節症には移行しないと推定しています。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月への血管および神経支配とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

半月の血管分布に関してはScapinelliやArnoczkyらの報告があり、半月への血行は、内側および外側の上・下膝動脈と中膝動脈の5本の血管から由来しています。

内側半月、外側半月ともに前角および後角部分には血管に富んだ滑膜が覆い、同部に血管を送り込んでいます。

体部では個人差もあるが、辺縁部から半月の幅の1/4から1/3の部分にのみ、関節包および滑膜からの血管が半月実質内に入っているのが認められます。

ただし、胎児の半月では体部全体にわたって血管がみられ、成長につれて徐々に内縁部より血管が消失するとされています。

また、外側半月の膝窩筋裂口に相応する部分には血管がみられないです。

これは半月と膝窩筋腱間の動きによる圧力で無血管野になったと考えられています。

神経支配では半月には神経がみられないとする報告もあるが、現在では半月の外1/3に自由神経終末がみられ、中1/3にも少なからずとも存在すると考えられています。

また前角および後角にはこれとは別に、Pacini小体、Ruffini小体やGolgi小体などの固有受容器が認められます。

以上の神経分布は性別や内外側には差がなく、加齢につれその数が減少するとされています。

さて、外および中1/3に存在する自由神経終末は、半月損傷が同部にまで及べば痛みを引き起こす可能性があり、前角および後角の固有受容器は、同部が膝の動きでもっともストレスを受けやすい所であることから、半月の固有受容器からの情報伝達としての動きを担っているものと考えられます。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月損傷の痛みの発生機序とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

自覚症状として疼痛を主訴とする者がもっとも多いです。

普通、半月が損傷された側の関節裂隙を中心に痛みを訴えるが、関節全体や時に反対側に疼痛が存在することがあります。

実験例でも手術した835半月のうち、外側半月損傷(円板状メニスクスも含む)を内側半月損傷と部位診断を誤ったのは24半月(2.8%)です。

この理由として,外側半月は内側半月ほど膝関節伸展時のねじ込み運動(screw‐home movement)に関与しておらず、荷重もあまりかからないため症状に乏しいことがあり、逆に内側に症状が出現するものと考えられます。

また,内側半月損傷の急性期は荷重時痛が強く、円板状メニスクスでは疼痛が少なく、弾発が多くみられます。

疼痛の発生機序としては、断裂が半月実質の外1/3から中1/3に及べば、前述の神経支配により自由神経終末から痛みが伝えられる可能性があります。

慢性期になると膝の動きにより断裂片が嵌頓し、あるいは断裂が拡大してロッキングを生じると、周辺の滑膜が牽引され二次的に滑膜炎を起こし、痛みを生じてきます。

またロッキングの状態が続くと、断裂片にて関節軟骨が侵食されて、徐々に関節炎を引き起こします。

膝くずれ(giving way)は半月損傷、前十字靱帯損傷、膝蓋骨不安定症、関節内遊離体、高度の大腿四頭筋萎縮などにみられるが、半月損傷の場合は歩行中に方向を変えたり、凸凹道を歩いたり、あるいは運動中に膝がガクンとして外れたようになり、関節内で何かがすべったように感じます。

しかし前十字時靱帯損傷ほどはっきりしたものではないです。

この機序として、半月の断裂片が大腿骨と脛骨間に挟まれて正常の膝関節の動きが障害されたり、あるいは断裂片が挟まれたときに痛みを生じ、大腿四頭筋が反射性に抑制されて膝崩れが起こるものと説明されています。


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