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(*´∀`)統合失調症と急性期の話


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統合失調症(急性期)とは

 主として青年期に発病し、特異な精神症状を呈するとともに人格の解体をきたし、放置すれば特有の精神荒廃状態に陥る慢性の精神疾患であり、内因性精神病の代表的なものである。この病気の原因は不明であり、発病に関しては遺伝的要因、体質的要因、人間関係などの心理的要因、社会その他の環境的要因など、様々な要因の関与によるものと推定されている。発病年齢、症状、経過、予後の観点により、解体型(破瓜型)、緊張型、妄想型に分類されている。

病態アセスメント

 統合失調症の発症には、ゆっくりとしたもの、潜行性のもの、突発性のものがあり、喪失体験や結婚など、身の回りの重大な出来事に続いて発症する場合もある。患者は、現実との接触が障害されており、幻覚や錯覚などの内的過程に反応するため、患者の行動は予測し難い。患者は病識が無い場合がほとんどであり、精神内界を表出してもらうため自分の言葉で自分の状態を表現してもらうことが大切である。そして、家族より入院前の言動、生育歴、社会的背景、性格などの情報を得ることが重要である。

症状の特徴

 患者の訴える自覚症状として、主観的症状の幻覚、妄想、させられ体験、周囲から観察される症状として、客観的症状の感情障害、思考障害、欲動・行動の障害などがある。

1.主観的症状

 ・幻覚

知覚の種類により、幻聴、幻視、幻味、幻臭、幻触、体感幻覚などがある。分裂病では幻聴が最も多く、人の話し声として聞こえる場合が多い。被害的な内容のものや、命令的な内容のものが多く、患者は心の中で、あるいは声を出して幻聴と対話したりし、意識が清明な状態で起こるのが特徴である。

 ・妄想

分裂病の妄想は、内容により種々のものがあるが、関係妄想(被害妄想)、誇大妄想、心気妄想、虚無妄想などが特有である。最も多いのは、対人関係についてのものであり、中でも被害的な内容のものが多い。被害妄想は他者が患者に危害を加えると考えるものであり、地位や名誉に関するもの、健康、生命に関するもの、財産、所有に関するものなどが多い。被毒妄想、追跡妄想、注察妄想なども含まれる。

 ・させられ体験

幻覚、妄想などにより、自分以外に自己決定を下す存在を確信し、それにより意思決定がスムーズにいかず、自分の考えで行動しているという意識が薄れて、自分の意思によってではなく、他から「させられる」「操作される」と感じるようになる体験をいい、分裂病に特有のものである。また、幻覚、妄想によらない場合もあり、それが真の意味での「させられ体験」である。

2.客観的症状

 ・感情障害

感情鈍麻となる。周囲への関心や興味を欠き、感情の幅も狭く深みがない。

 ・思考障害

思考の形式と内容に関する障害があり、前者には連合弛緩、思考途絶、思考滅裂、後者には妄想、妄想気分、妄想着想、妄想知覚がある。

 ・意欲障害

意欲の調和や統一性の障害が生じ、不自然で硬く奇妙な行動がみられる。意欲の全般的な低下をきたした場合は自発性欠如、無為になる。

 ・行動障害

多動(精神運動興奮)あるいは、寡動(昏迷)がみられ、カタレプシー、衝動行為、反響症状、独語、空笑も出現する。

 ・身体症状

体重減少または増加、食欲異常、性欲異常、睡眠障害、月経異常が多い。

 ・その他

自閉、社会活動の低下と共に病識の欠如がある。意識障害や知能障害はない。

検査

  • 脳波
  • CT
  • SPECT
  • MRI
  • 心理検査
  • 性格検査

治療

1.薬物療法

向精神薬(主に抗精神病薬)が用いられる。急性期の不穏、興奮の激しい時には、鎮静、催眠効果の強いフェノチアジン系の薬物が、また、幻覚、妄想の強い時には、抗幻覚妄想の強いブチロフェノン系の薬物を用いる。慢性期の自閉や疎通性減退、意欲減退、不活発などに対しては、賦活効果の強い薬物が用いられる。症状改善後も再発防止のために、比較的少量の薬物を維持療法として服用させる。
抗精神病薬の副作用には、自律神経症状、および錐体外路症状がある。自律神経症状には、血圧低下、頻脈、口渇、鼻閉、流涎、味覚異常、水晶体混濁、胃腸障害(食思不振、悪心、下痢、腸管麻痺、便秘)などが多い。錐体外路症状にはパーキンソニズム、アカシジア、急性ジストニア、遅発性ジスキネジアがある。

2.電気ショック療法

抑うつ状態で自殺傾向があったり、緊張病性の興奮や昏迷、向精神薬による症状の改善が芳しくない時にこの治療が用いられることがある。老人や子供、器質性脳疾患、高血圧、動脈硬化、心疾患をもつ人、妊娠している人などでは禁忌と言われている。しかし、無痙攣性の電気ショック療法は、現在では禁忌は特にない。

3.精神療法

患者の精神面に働きかけて精神障害を治療するものである。患者の精神の安定を図り、問題行動を改善し、人格の発達および成熟を促すことを目指し、患者と治療者との対人関係により成立するものであり、言語を媒介とした患者への心理的な影響を手段としている。向精神薬と併用することが肝要である。治癒の促進および再発に関連しては個人精神療法、社会復帰に関連しては集団精神療法が用いられる。

4.社会療法

社会性を高め、社会復帰を実現するように働きかける治療法である。環境療法として、患者の生活環境条件の調整と改善をすることにより日常生活の適応を図る。また、生活療法(生活指導、レクリェーション療法、作業療法)を通して自発性を回復させ、社会生活能力を回復し、高めることを目的として行われる。薬物療法、精神療法と併用することが多い。

5.生活技能訓練(Social Skills Training:SST)

行動療法的技法により対人的コミュニケーション技能や自立生活のための技能を獲得させ、生活の質の改善、症状の軽減、再発の防止、認知機能の改善をめざす治療法である。訓練は通常集団の場で行い、生活技術の不得手、対人関係、仕事場、など練習課題を決め練習する。正のフィードバックを強調し、患者の関心から自発性を引き出すことがポイントである。

6.社会復帰のための治療(リハビリテーション)

意欲を回復した患者がさらに一歩社会復帰を進めるために、社会復帰(中間)施設、ディ・ホスピタル、ナイト・ホスピタルなどがある。

急性期の看護

1.患者・看護者関係の成立

 患者は知覚や思考の障害により幻覚・妄想、させら体験などで自己の世界と外部との交流が徐々に失われて自閉的な世界に生きるようになる。したがって、急性期では他者との意思疎通が図りにくい場合も多い。且つ、患者は病識が欠如し、幻覚や妄想の特に被害的な内容が多く、医療者に対し不信感、敵対心をもつことがある。
自閉的な閉ざされた心を開き、自己の世界と外部との交流をもたせ、人間関係が円滑にとれるように、患者と看護者の信頼関係をつくることが必要である。

2.安全な環境を確保

 急性期では暴力行為や自殺企図、器物破損、転倒などの事故が起こりやすいので、事故防止に注意する。病棟の整理整頓に努め、物品の置き場に留意し、快適な環境の中で入院生活が送れるように心掛ける。

3.症状・苦痛の緩和

 急性期では精神運動興奮や幻覚・妄想などの内部体験が激しく、且つ病識が欠如しているため入院に対する衝撃は強く、不安や恐怖が表面にでている。このために暴力行為の可能性が大きい。不安軽減のため受容的な態度で接し、幻覚・妄想などの症状の鎮静化のため強力で多量の薬物療法が行われるので、その効果と副作用の把握を行う。また、日常生活の中のストレスの除去として刺激の少ない環境調整などが必要である。

4 .日常生活行動への援助

 患者は、幻覚・妄想、精神運動興奮などのため、健康時にはできていた生活行動(洗面や着衣、入浴、食事など)が自分自身ではできなくなり、援助を必要とする。看護者の援助に対し拒否的な患者も多いが、繰り返し説明し、可能なところから援助を始め、愛情と根気強さをもって対することが必要であり、威圧したりあきらめたり無視したりしない。

5.家族への援助

 家族は患者の病気や入院などに戸惑い、不安を抱いているので、家族の気持ちを理解し安心感を与えるような対応が必要である。治療への協力を求めるため、家族も患者の治療の一端を担うことを十分に説明し、患者を見守り関心を持ち続けられるように勇気づけていく。

看護計画(急性期)

Ⅰ.病態アセスメント

 急性期は特徴的な幻覚・妄想などの症状を呈する。外界に対し敏感になって緊張、不安が強い。したがって、常に温かく受容的な態度で接し安心感とやすらぎを得られるようにし、また事故防止や栄養、全身面での心掛けが大切である。急性期は薬剤によるセデーションで鎮静や症状の軽減が図られる。その薬剤効果を把握し、且つ副作用に留意する必要がある。

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