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(^∇^)泌尿器疾患と手術の話


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(・.・;)題名:泌尿器疾患と手術の話

ここでは代表的な泌尿器科手術である膀胱腫瘍と前立腺肥大症に対する手術を中心に述べる。

■術前の検査

診断検査と手術準備のための検査に分けられる。

1)一般術前検査

1.全身状態に関する検査(バイタルサインなど)

2.尿検査(特に細菌検査)

3.血液検査(血液型、血算、血液生化学検査、出血時間・凝固時間など)

4.感染症(梅毒血清反応、肝炎ウイルス、エイズなど)

5.心・呼吸機能検査(心電図、胸部X線)

6.腎機能検査(BUN、クレアチ二ン、濃縮試験・PSP試験等)

2)泌尿器科診断検査(主として疾患の診断に用いられるもの)

1.画像診断

①X線検査

a.腎膀胱部単純撮影(KUB)

b.排泄性腎孟造影(lVP)

c.尿道膀胱造影(CUG)

d.逆行性腎孟造影(RP)

e.血管造影(AG)

f.リンパ管道影(LG)

②超音波検査

③アイソトープ検査(腎、骨、リンパ管などのシンチグラムなど)

④コンピューター断層撮影(CT)

⑤磁気共鳴画像診断法(MRl)

2.内視鏡検査(尿道膀胱鏡)

3.組織・細胞検査(生検、尿細胞診など)

4.尿路機能検査(尿流量計、膀胱内圧測定[シストメトリー]、残尿測定など)

 

■泌尿器科手術の特徴

泌尿器科手術の特徴は、尿路粘膜の切断や縫合を行うことが多いため、術後の尿の漏出、縫合部の狭窄による通過障害等の予防対策を講ずる必要があることである。そのため、留置カテーテル、スプリントカテーテルやドレーンなどの使用と管理が必須となる。

手術を終わって帰室した直後の患者に連結された多数のカテーテルやドレーン類の挿入部位やその目的についてよく理解しておくことが大切である。

 

■手術の要点

1.膀胱全摘除術

・浸潤性膀胱癌に対する根治手術として行う。

・膀胱のみならず、男子では前立線、精嚢を、女子では子宮、卵管、膣の一部と周囲の脂肪組織を一括摘除する。同時に骨盤内のリンパ節郭清を行う。

・膀胱を摘出するため、術後の排尿路を再建する尿路変更手術が同時に(あるいは前もって)行われる。

2.膀胱部分切除術

・膀胱壁のごく一部分に限局した腫瘍に対して行われる。

・腫瘍から約1.5cm周囲の正常な粘膜を含めて膀胱壁全層を切除する。膀胱の大部分は温存されるため尿路変更術は必要がない。

3.経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-Bt)

・膀胱粘膜の表面に限局し、深くまで浸潤していない腫瘍は開腹せずに内視鏡的に切除できる。切除部からの出血は十分に止血する必要がある。

4.恥骨上式前立腺摘除術(SPP)

・前立腺肥大症に対して行われる開放性手術の代表的な方法である。

・恥骨上部の下腹部皮膚を切開し、膀胱壁を露出切開して膀胱の内部から肥大した前立腺を摘出する。切除部からの出血はカットグットによる結紮で完全に止血する。

5.経尿道的前立腺切除術(TUR-P)

・内視鏡の性能が進歩した現在では前立腺肥大症に対する標準的な治療法である。

・尿道から切除鏡を挿入して内視鏡下に前立腺を、切除ループに通じた電流で細片に分けて切除する。

・前立腺は非常に出血しやすい臓器であり凝固電流を用いて十分に止血しておかないと術後に出血をきたすおそれがある。

6.尿路変更術

・膀胱全摘除術後などで、排尿路を造設するための手術である。

・次のような種類の方法が用いられている(※1)。

①尿管皮膚吻合術

②尿管S状結腸吻合術

③回腸導管造設術

④尿禁制回腸膀胱(コックパウチ)など。

主な尿路変更術

1.尿管皮膚吻合術

2.尿管S状結腸吻合術

3.回腸導管造設術

4.尿禁制回腸膀胱

 

■尿路手術における留置カテーテル、ドレーン類の使用について

〈目的〉

・尿路の手術の後では尿の流れをスムーズにし、また縫合などを行った手術部位の保護のために留置カテーテルをおくことが多い。

・腎盂や尿管などの上部尿路の吻合部には細いスプリントカテーテル(W-Jステントなど)をおいて通過障害を防ぐ。

・手術部位の尿路からは術後多少の尿の漏出が予測されるので、この部位にドレーンをおいて外部に排出しやすいようにする。

1.手術一般に共通する処置

・一般の泌尿器科の手術は腰椎麻酔または全身麻酔で行われるので、普通食事は前夜9時以降絶飲食となり、浣腸、前投薬などの処置を行う。

・前投薬に際しては、高齢者が多いので、全身状態を考えて投与量の確認をすることは大切である。

・乳幼児の場合は月齢に応じた処置を行う。

・剃毛は術野に対応して十分に行う。

2.術式に応じた特殊な処置

①膀胱全摘:最近では尿路変更を伴う手術は腸管を用いるので、手術3日前から低残渣食とし、時にIVHカテーテル挿入を行う場合もある。同時にカナマイシンやポリミキシンBの経口投与を開始する。

②膀胱部分切除術:術前に膀胱洗浄を必ず行う。他は一般の泌尿器科手術と同じ。

③経尿道的膀胱腫瘍切除衝く(TUR-Bt):他の一般手術と同じ。

④恥骨上式前立腺摘除術(SPP):他の一般手術と同じ。

⑤経尿道的前立腺切除術:(TUR-P):剃毛は一般に不要とする施設が多い。他は一般手術に準ずる。

3.留置カテーテル、尿路変更など尿路管理に必要な処置

・長期にわたって留置カテーテルを行っている患者ではカテーテルの管理のしかたが悪いと尿路感染を引き起こす可能性があるので、カテーテルの体内挿入部の清潔は厳重に行う必要がある。

・尿路変更の際のストーマの位置は、術前に患者とよく打合わせを行い決定する。採尿袋の接着剤の皮膚反応を検査しておく。

 

■術直後の患者管理の要点

〈帰室時の患者の状態のチェック〉

1.一般的注意

・バイタルサインのチェック、麻酔覚醒の程度、各種ドレーンの排液の量、性状に注意する。

2.尿量のチェック

・泌尿器科では特に大切である。一般の病室でも術後24時間は頻繁にチェックする必要がある。

・下部尿路の手術では術中に尿路を開放することがあり、尿量が把握できない場合が多い。また、TUR-P、SPPでは帰室直後より膀胱の持続灌流を行うこともある。灌流液のインとアウトから尿量を計算するので、あらかじめバランスシートを用意しておくとよい。

・突然の無尿や乏尿は、もちろん腎不全を考えなければならないが、それ以外にも尿路の血塊などによる閉塞によることも考慮する必要がある。

3.出血のチェック

・下部尿路の手術では尿が混じるため出血量を把握できないことも多く、病室では貧血傾向の迅速な把握が必要である。

・血尿の観察も出血のチェックに大切である。泌尿器科の手術では術後しばらく血尿が続くことがある。多くは経過とともに消失する。しかし、血塊を混じる、留置カテーテルを牽引しても薄くならない、持続膀胱洗浄の速度を緩めるとすぐに血尿が強まるなどは、動脈性の出血を示唆し、再手術の検討を必要とすることもあり、大切なチェックポイントである。

4.カテーテル類のチェック

・血塊や組織による閉塞に注意する。

・時にランニングチューブの屈曲による閉塞もある。市販のランニングチューブにはソフトタイプとハードタイプの2種類が用意されている。

・チューブの閉塞の発見が遅れると、感染、尿瘻、出血、縫合不全の誘引となるおそれもある。

 

■術後の処置

1.ガーゼ交換

・尿路の手術ではドレーンからガーゼへの滲出物は血液、組織液、リンパ液の他に尿が加わる。見かけの尿量が少なくても手術創への滲出が多いこともあるので要注意。

2.膀耽洗浄

・先に述べたように見かけの尿量が少なくカテーテルの閉塞が予想されるとき、血尿が強いとき、あるいは留置カテーテルの位置の異常が予想されるときには機を逸せず行う。

3.カテーテル類の抜去

・スプリントカテーテル、留置カテーテルの抜去時期や、自己排尿の開始時期に関しては、対象が尿路なので創部の治癒の状況によっては慎重に考える。ただし、TUR-Pでは早ければ2~3日後、恥骨上式前立腺摘除術では5~6日目くらいで留置カテーテルの抜去は可能である。

4.感染予防(特に陰部、肛門に近い傷やカテーテル類の処置)

・特別な方法はないが、消毒法の基本を厳守して行う。

5.栄養、食事、体位交換、排泄、歩行など

・泌尿器科の手術の大部分は後腹膜の操作なので、今回あげた手術で腸管を利用した尿路変更術以外は食事に関しては術当日もしくは翌日には開始可能で、状態がよければ常食になるのも早い。

・体位交換や歩行も状態がよければ早めに離床する方向にもっていく。

1.一般的な検査

・血算、生化学、胸部Ⅹ線、KUBは日常一般的に行われる。

2.泌尿器科に特有な検査

・IVPは尿路の通過障害や腎機能をみるのに比較的よく行われる。

 

■術後に起こりうる合併症

術式別に起こりうる合併症とそれらに対する処置も合わせ、表にまとめた。

膀胱および前立腺手術後の合併症

手術法

合併症

予防策および処置法

膀胱全摘除術

術後出血 止血処置、輸血
創部感染症 ドレナージ、抗生剤の使用
リンパ瘻 ドレナージ継続、補液
イレウス 絶食、腸蠕動促進薬、開腹手術
尿瘻形成 ドレナージ、再手術

膀胱部分切除術

創部感染症 ドレナージ、抗生剤の使用
尿瘻形成 ドレナージにより自然治癒期待

TUR-Bt

術後出血 膀胱洗浄、輸血、止血手術(経尿道的)
穿孔 留置カテーテル、ドレナージ、縫合手術
TUR-症候群 輸液管理、利尿剤など保存的治療

尿路変更術

尿瘻形成 スプリント洗浄、ドレナージ、再手術
水腎症 対症療法、経皮的腎瘻術
開口部狭窄 開口部ブジー、ストーマ再形成術

恥骨上式前立腺摘除術

術後出血 持続膀胱洗浄、牽引、止血剤、輸血
尿瘻形成 ドレナージにより自然治癒期待
尿路感染症 ドレナージ、抗生剤の使用

TUR-P

穿孔 留置カテーテルによる牽引と尿流確保、輸血
術後出血 膀胱洗浄、持続灌流、カテーテルによる牽引止血、止血手術
TUR-症候群 長時間の手術を避ける、保存的治療
尿道狭窄 ブジーによる尿道拡張
尿失禁 自然治癒を待つ、薬物療法、手術

 

<泌尿器科手術を受ける患者の看護>

■手術および手術を受ける患者の特徴として以下の点があげられる。

(1)高齢者が多い:加齢に伴う全身の予備能力低下があり、術後に合併症を生じやすい。

(2)出血しやすい:解剖学的にみて多くの血管に富む臓器であり、身体の深部にあるため止血操作が困難である。

(3)感染:開腹術のみでなく、経尿道的内視鏡手術など、器械・器具を使用する頻度が高いことから、また腎孟、尿管、膀胱内にカテーテルが留置されるため、感染の危険性が高い。

 

■手術前の看護

患者は手術を前に、恐怖心や絶望感など心理的な不安・苦痛をかかえていることが多く、また、生殖や排泄に関係する臓器の手術であるため、その気持ちを表出しにくい状態でもある。

(1)不安を軽減するための援助:

不安の程度や反応には個人差があるが、看護師は、患者が身体的にも精神的にも手術に向けての準備が整えられるよう、患者の必要とする情報提供を行い、不安や心配ごとへの相談にのることがたいせつである。

(2)手術前日までの準備:

①心肺機能、腎機能などの検査が行われ、麻酔や手術および術後の侵襲を患者の身体に加えても危険がないかを判断する。検査や処置の目的を患者にわかりやすく説明し、検査結果は把握しておく。

②術後肺合併症予防のために、深呼吸練習、痰の喀出練習、含嗽練習などを行う。また、喫煙は気管や気管支の分泌物を増加させるため、喫煙者には禁煙指導が不可欠である。

③手術部位に応じて剃毛を行う。下腹部周辺は、患者自身が電気カミソリなどで剃毛できるように説明、指導する。

④身体の清潔を保つために、可能なかぎり入浴、シャワーをすましておく。

(3)手術当日の準備:

①バイタルサインを測定・観察する。

②早期起床時に浣腸が行われることが多い。浣腸による頻回の排泄は患者の体力を消耗させることになるため、とくに高齢者に施行するときには注意が必要である。

③患者は義歯、指輪、眼鏡、マニキュア、化粧など、身につけているものは除去し、その保管には注意する。

④鎮静、催眠、分泌物の低下の目的で前投薬が使用される。与薬後に、口渇、心悸亢進、血圧低下などをきたすことがあるので注意深く硯察する。注射前に排尿はすませ、安静にできるようにはかる。

 

■手術後の看護

術後、全覚醒し状態が安定するまでは、バイタルサインを経時的に観察する。出血の有無、血圧を観察する。

(1)水分・尿量の観察:

術後は体液のバランスがくずれやすいため、尿量、尿比重,輸液量、摂取量を正確に測定し記録する。

(2)カテーテルの取り扱い:

尿の流出状態・性状、腹部膨満感、膀胱刺激症状などを観察する。尿量減少や凝血の有無、血尿などの状態によって膀胱内洗浄を行い、尿の流出を促進する。カテーテルの固定には注意する。

(3)ドレーンの取り扱い:

創部のドレーンを清潔に保ち、ドレーンからの排液が多い場合にはガーゼ交換を行い、排液の畳・性状を観察する。

(4)早期離床を促す:

手術当日は麻酔の影響が残っているため安静が必要であるが、内視鏡手術や小手術では、翌朝から安静度を制限する必要はない。開腹術でも翌日はベッド上で過ごすが、翌々日には歩行が可能となる。

 

■看護のポイント

術後の合併症の予防と早期発見である。腎・泌尿器系手術でおこりやすい合併症として以下のものがあげられる。

(1)尿路出血:腎・前立腺・尿道の術後は強い血尿をみることがある。バイタルサインや顔色などを観察し、留置されているカテーテルを牽引し、状況に応じて止血をはかり、膀胱洗浄を行う。

(2)尿の漏出:尿路の手術では、術後の尿の漏出を予測して、創部にドレーンが挿入される。ドレーンからの滲出液の量性状、臭気に注意する。

(3)尿路感染:尿路、男性生殖器の術後は急性腎孟腎炎、急性精巣上体(副睾丸)、急性前立腺炎をおこしやすい。

(4)その他:呼吸器合併症、消化器系合併症、術創感染などをおこすことがあり、予防、早斯発見が重要である。

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(^ム^)参考文献

医療学習レポート.泌尿器疾患と手術


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