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(^∇^)糖尿病と看護の話


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( 一一)題名:糖尿病と看護の話

■看護アセスメント

□主観的データ

①症状と病気の経過

(1)いつごろからどのような症状に気付いたか

1)疲労感・倦怠感

2)口渇・飲水量の変化、尿回数・尿量の変化

3)体重の変化

4)目のかすみ・視力の変化、足の違和感・しびれ感

(2)受診までの経過と受診後の経過

(3)家族に糖尿病の発症があるか

②糖尿病についての知識と受け止め方

1)糖尿病の診断に伴う不安、とまどい

2)糖尿病教室・健康教室の参加経験

3)自己管理に伴う負担感・疲労感

③日常生活習慣と仕事・学業

1)食習慣・嗜好:朝・昼・夕の食事時間と内容、間食の時間と内容、飲酒習慣、喫煙習慣

2)運動習慣:1日の平均的散歩数、身体活動や運動の時間と内容

④サポートシステム

1)家族のサポート状態

2)社会のサポート状態

3)仲間集団への参加状態

 

□客観的データ

①身体アセスメントには以下の項目を含める。

1)バイタルサインズ、とくに血圧

2)身長と体重、BMI:(体重/(身長m)2)

3)全身の皮膚の状態(足部の皮膚・爪の状態を含む)

4)靴下の着用、はきもの

②検査データ

1)血糖コントロールに関する検査データ:血糖値(空腹時、食後2時間値)、糖化ヘモグロビン値(HbA1c)、尿検査(尿糖、ケトン体)

2)合併症に関する検査データ:眼底検査、尿中微量アルブミン、循環器系の検査、腱反射・振動覚検査、神経伝導速度検査

③留意点

糖尿病と診断されて数年が経過している場合は、どのような経過を経て現在にいたり、今後どのような経過をたどると考えられるかをアセスメントするために、とくに以下の項目を把握します。

1)診断された時期

2)診断された後の治療内容と経過

3)診断後の糖化ヘモグロビン値(HbA1c)、尿検査(尿糖、ケトン体)

4)自己管理(食事・運動・薬物療法)の実際:うまく実施できること、困難なこと、工夫していること

5)自己管理(フットケア)の実際:足の清潔保持、靴下の着用

6)慢性合併症の有無と治療経過

 

■看護目標

(1)糖尿病についての知識を得て、必要な食事療法・運動療法・薬物療法を生活のなかで継続し、良好な血糖コントロールを維持することができるように援助します。

(2)糖尿病性合併症の予防と早期発見ができるように援助します。

(3)糖尿病の診断および自己管理の継続に伴う心理的反応に対応できるように援助します。

 

■看護活動

□心理面への援助

①糖尿病と診断されたばかりの状況

糖尿病を診断されたばかりの時期は、本人でも気付かないうちにさまざまな不安が複雑にからみあっていることが多いです。

パニックや感情的に不安定になっているような状況、あるいは病気になったことで罪悪感をいだいているようなときには、時間を空けずに心理面への援助が必要です。

まず、糖尿病を診断されたことで抱いている感情を表現できるように環境を整えます。

②診断されて数年が経過した状況

糖尿病に必要な管理を自分の生活のなかに取り入れて良好に生活を続けていることもあれば、知らず知らずのうちに病気の管理が上手くいかなくなっていることもあります。

最近の食事習慣、運動習慣について話をしてもらうことで、具体的な毎日の生活と、どんな思いでそれを続けているかを把握することができます。

改善が必要であると看護職者が判断できるときは、多くの場合、患者や家族自身もそのことに気付いています。

具体的にどこをどのように改善すればよいのかを話し合います。

③糖尿病とともに数十年を経過した状況

糖尿病を診断されて数十年経過すると、糖尿病の管理そのものは自分の生活のなかに十分に組み込まれていることが多いです。

その一方で、慢性合併症の出現に関しては、病歴が長くなるほどその不安やおそれが大きくなります。

また、実際に糖尿病網膜症や糖尿病腎症、あるいは糖尿病神経障害などの慢性合併症が出現している場合もあります。

具体的な症状を訴える患者には、身体的アセスメントも含め、的確で適切な情報を提供する必要があります。

看護職者の知識が不十分だと患者や家族の不安やおそれは増強します。

糖尿病患者の看護における心理面の援助は、それだけが行われるというより、次に示す糖尿病の自己管理についての情報提供という教育的アプローチと結びついて行われることが多いです。

 

□患者・家族への教育的アプローチ

●健康に食べることに関する援助

①食事療法の基本

食事療法の基本は、適正なエネルギー量の食事、栄養のバランスのよい食事、規則的な食習慣であるといえます。

(1)適正なエネルギー摂取量

一日のエネルギー量は、対象の年齢・性別・身長・体重(肥満度)、身体活動量、血糖値、合併症の有無などを考慮して、標準体重に基づいて算出されます。

成人期におけるエネルギー量は以下の通りです。

◆適正なエネルギー量の算出方法(例)

50歳、男性、身長160cm、体重60kg、職業:会社員、デスクワーク

標準体重(kg):

(身長m)2×22=1.6×1.6×22

=56.3kg

エネルギー摂取量(kcal/日):

身体活動量×標準体重

=25~30×56.3kg

=1,408~1,690kcal/日

(2)栄養素の配分

1日のエネルギー量内で、糖質・タンパク質・脂質の量的バランスを保ちます。

基本的には、1日のエネルギー量の50~60%糖質、タンパク質が15~20%、脂質は20~30%の割合で配分されます。

成人期においては、タンパク質は1.0g/kg×標準体重を目安とします。

(3)栄養学的バランスを保つ

わが国においては、糖尿病食事療法のための食品交換表をもちいた食事指導が可能です。

食品交換表は、おもに含有している栄養素によって食品を4群6表に分類し、食品のエネルギー量80kcalを1単位と定め、1単位の食品分量を示しています。

②教育的アプローチの要点

食事療法に対する指導は、糖尿病教室が医療チームで構成されている場合は栄養士との協力で行われます。

患者には糖尿病とはどのような病気か、なぜ食事療法が必要か、食事療法の重要性、および具体的にどのように実行するかに関する教育が行われます。

 

●運動のある生活への援助

①運動療法による効果

(1)運動による急性代謝効果

運動による急性代謝効果のあらわれかたは、インスリンの存在が重要な役割を果たしています。

代謝調節が良好に保たれているとき、有酸素運動では、運動後5~10分程度は筋肉におけるグリコーゲンがエネルギー源として利用されるため、血糖値が低下します。

したがって、食後に運動を行えば、食後の血糖上昇が抑制され、血糖の日内変動が少なくなる可能性があります。

しかし、強度の高い運動では、カテコールアミンやグルカゴンなどのインスリン拮抗ホルモンの分泌が増加することがあるので、運動強度を考慮しなければならないです。

(2)運動終了後の回復期における代謝変動

運動により筋肉と肝臓に貯蔵されていたグリコーゲンが消費されるため、運動終了後にインスリン存在下においてグリコーゲン生合成が亢進します。

そのため、運動終了2時間後にもグルコース需要が増大するが、糖尿病のために経口血糖降下薬やインスリン療法をしている場合は、低血糖が出現することがあるので注意を必要とします。

(3)長期間の運動療法の効果

運動療法を長時間続けることによるインスリン抵抗性の改善には、週3~4回の活動度の高い運動トレーニングを12ヶ月継続した2型糖尿病の血糖コントロールの改善とインスリン分泌量の低下によって示されます。

それまでより少ないインスリン分泌量で血糖値の改善がみられるということは、インスリンの抵抗性の改善を意味し、このような降下は長期間の運動療法による筋肉重量の増加ともかかわっていることが指摘されています。

また、長期間の身体活動による2型糖尿病の発症の予防的効果が指摘され、長期間の運動療法は、体力向上や体重の減少(内臓脂肪の減少)のみならず、2型糖尿病の発症予防および血糖値の改善に有効であると考えられています。

(4)運動によるストレス解消

運動が心理面にもたらす好ましい効果については、運動刺激によりホルモン(エンドルフィン)が分泌され、それが脳の視床下部を刺激するなどが指摘されています。

気分や感情面に与える好ましい運動として、有酸素運動の軽い運動(ジョギング、歩行、自転車、水泳、ダンスなど)があげられています。

②教育的アプローチの要点

(1)運動の種類と頻度

インスリン感受性の改善に代表されるトレーニング効果の持続は、運動後最初の1~2日は高く、3日くらいから低下し、だいたい4日目まで続き、1週間で消失します。

また、運動による代謝促進効果は、運動した筋肉に限定されます。

そのため、運動は最低でも週3日以上、全身を使った有酸素運動が望ましいです。

実際には、以下の運動を組み合わせて行います。

①運動前の準備運動(ウォーミングアップ)としての体操

②ウォーキング、ジョギングなどの全身性有酸素運動

③筋肉トレーニングなどの無酸素運動

④運動後の整理運動(クーリングダウン)としての体操

(2)運動の量と強度

運動療法については、医師あるいは運動療法士が運動メニューを指示する事もあれば、運動療法についての具体的な指示がない場合もあります。

運動メニューの指示がない場合は、まずその人が1日にどのくらいの身体活動をしているのかを把握することから始めます。

ふだんどおりに生活をして1日の身体活動を記録したり、あるいは歩数系を用いるなどによって把握することができます。

それから運動を開始するが、その人に合ったペースでのウォーキングなどの運動から始め、しだいに強度や量を増加します。

ふだんの生活で3,000歩の運動量であれば、次に5,000歩、7,000歩そして1万歩とふやしていくことができます。

運動強度は、中等度以下の運動においては筋のエネルギー源としてのグルコース使用の比率が増加し、最大運動においてはほとんど糖質のみが利用されます。

そのため、脂肪組織に貯蔵されている過剰な脂肪の利用率をたかめることを目標としている場合は、あまり強度の高い運動は望ましくないです。

また、糖尿病では、慢性合併症として虚血性心疾患を合併していることがあるので、強度の高い運動を行うときは、事前のチェックが不可欠です。

(3)運動の実施時間・方法

食後は血糖値が上昇するため、血糖値の変動を考えると運動は食後20~30分ごろからすすめられます。

しかし、糖尿病における運動療法、および健康増進のための運動は、長時間にわたって運動を継続し、習慣化することが重要なのであるから、患者の1日のライフスタイルを調査し、運動が可能な時間を見つけ、毎日むりなく続けられる時間に行うことが必要です。

時間帯はどの時間でも可能であるが、インスリン療法や血糖降下薬を使用している場合には、食前などの低血糖になりやすい時間は避け、また、運動療法時には低血糖対策の糖分を携行することのたいせつさを説明する。

(4)フットケア

運動療法におけるフットケアはたいせつです。

運動時は、足の健康にも気を配り、はきなれた靴やスポーツシューズ、および靴下を着用すること、運動後は、靴下を脱ぎ、靴下を裏側にして出血の有無などを確認するとともに、靴ずれや足指の変化がないか、傷がないかなどを確認すること、などを説明します。

また、暑いときの水分補給、厳寒時や残暑時の運動の調整など一般的なことがらの確認も忘れてはならないです。

糖尿病患者の薬物療法は、食事療法および運動療法とともに行われます。

食事療法はインスリン需要の低減、運動療法はグルコース利用および細胞でのインスリン効果の増強などの目的があり、薬物療法は、薬剤の種類によって膵β細胞の刺激によるインスリン分泌促進、消化管における栄養分の吸収抑制、およびインスリンの体外補充などの目的で行われます。

糖尿病における薬物療法には、経口薬物療法とインスリン療法があります。

経口薬療法では近年多様な薬剤が開発されており、また、インスリン療法は病気のタイプあるいは状態によってその使用目的が異なるので、薬剤の使用目的、作用・副作用、使用方法につての十分な知識が必要です。

いずれの場合も薬物療法の自己管理ができることを目ざして援助します。

①インスリン療法実施への援助

(1)インスリン療法の種類

インスリン療法には、1日1~2回あるいはあらかじめ決められた回数に、決められた単位のインスリン注射を行う方法と毎食前に注射をする強化インスリン療法があります。

強化インスリン療法には、注射器で注入する方法と携帯用小型インスリン持続注入ポンプによる持続皮下注入のCSII療法があります。

また、食事療法あるいは経口血糖降下薬療法による血糖コントロールの改善がみられない2型糖尿病では、血糖値の改善とインスリン中止後の血糖値の安定を目的として短期間の強化インスリン療法が行われることがあります。

(2)インスリン製剤の種類

現在使用されているインスリン製剤はほとんどが合成インスリンです。

ヒトインスリン以外にはブタあるいはウシインスリン製剤があります。

ヒトインスリン製剤は他の動物に比べてインスリン抗体が出現しにくいです。

1)作用発言時間

インスリン製剤はその作用発言時間により、超高速型インスリン、速効型インスリン、中間型インスリン、特効型インスリン、混合型インスリンなどの種類があります。

速効型、中間型、特効型インスリンの製剤は、通常、食事30分前に皮下注射を行います。

超速効型インスリンは、きわめて吸収が速いので食直前の投与が可能です。

2)ペン型とバイアル型

インスリン製剤を使用する注入器で分類すると、ペン型製剤とバイアル型製剤があります。

ペン型製剤は専用のペン型注入器を使用するものであり、カートリッジ式とプレフィルド式があります。

バイアル型製剤は、インスリン用シリンジを使用します。

ペン型注入器の利点は、①操作が簡単である:カートリッジ式では、一度カートリッジをセットすれば以後は簡単に注射ができ、プレフィルド式ではインスリン製剤がすでにセットされているので開封直後から使用することができる。②痛みが少ない:注入時に使用する針は32~33G針のため痛みが少ない。③携帯性がすぐれている:ペン型なので持ち運びに便利で、室温での保存が可能である。インスリン濃度はいずれも100単位/mlであるが、150単位用と300単位用がある。

バイアル製剤では、バイアルにはいった薬剤をインスリン用シリンジで吸い上げる必要があるので手数はかかるが、インスリン療法を数十年という長期にわたって続けている人では、ペン型インスリンが発売される前から使用しており、こちらのほうは慣れているので便利で安心できるという場合がある。

②教育的アプローチの要点(インスリン自己注射)

(1)インスリン注射に伴う心理的社会的問題

自分の身体に自ら注射をするということは、それ自体が恐怖心や不安感を引き起こすことがあります。

そのため、看護職者は自己注射に対する患者の受け止め方を把握しながら、健康教育プログラムを進める必要があります。

若年成人ではインスリン注射のための場所の確保や道具の携帯に困難さを感じ、高齢者では視力の低下などの身体的要因からくるインスリン注射を実施するのが難しいという困難さを感じており、さらに、使用年数がまだ短い場合には注射を忘れるなどの状況があります。

インスリンの自己注射では、その目的、副作用、使用方法について、患者のみならず家族や患者を取り巻く人々にも理解してもらうことが望ましいです。

とくに、高齢者においては、視力障害がある場合や、手指の巧緻性の低下がある場合などでは家族のなかに支援者が必要となることが多いです。

支援者が得られないようなときには、高齢者が不安なくインスリン療法を続けることができるように、拡大鏡の使用や手指の動きに適したインスリン注入器を選択するなどの工夫が必要です。

③自己血糖測定(SMBG)実施への援助

インスリンの自己注射を行っている場合、自分で血糖値の変動を把握することができ、良好な血糖コントロールのために効果的です。

SMBGは、多くは指先から血液を採取し、小型血糖測定器で血糖値を測定する方法であり、インスリン療法中の患者の場合は保険診療内で必要物品をそろえることができます。

小型血糖測定器には電極法を用いたものと比色法を用いたものがあります。

電極法は、酸素と血液を反応させ、ブドウ糖酸化によって生じる電流を測定するものであり、測定器専用の電極に血液を吸引させて使用します。

比色法は、ブドウ糖が酸化したときの発色反応を光度計で読み取って測定するものであり、測定器専用の試験紙に血液を吸収させて使用します。

SMBGの採血に多く用いられている指先は、作業などで使用する頻度が高いことと痛みに敏感であることから、最近では手掌や腕や大腿での採血を可能にした採血装置一体型血糖測定器が発売されているので、職業に応じた選択ができるようになりつつあります。

SMBGに必要な器具は今後も開発が進み、より簡便で痛みの少ない器具の開発が期待できるので、看護職者は多様な器具の種類についての十分かつ最新の情報を持ったうえで、患者が自身に適した物品をそろえることができるように援助します。

④経口薬療法実施への援助

糖尿病における血糖コントロールのための経口治療薬は、近年多様な種類が用いられています。

2型糖尿病はインスリンの相対的欠乏や、分泌不足、あるいはインスリン抵抗性によって慢性の高血糖状態をきたす疾患です。

その治療薬としては、膵臓のβ細胞を刺激してインスリン分泌を促進するスルホニル尿素(SU)薬が従来は主流であったが、近年はインスリン抵抗性に基づく2型糖尿病患者の増加により、インスリン抵抗性改善薬や、糖質の吸収阻害・遅延による食後高血糖の改善薬(α-グルコシターゼ阻害薬)など、多様な組み合わせで薬物療法が行われています。

看護職者は経口薬について、作用機序や副作用、あるいは商品名などの正しい知識をもっていなくてはならないです。

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(~_~;)参考文献

医療学習レポート.糖尿病と看護


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