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(≡^∇^≡)大腿骨骨幹部骨折の話


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(^_-)題名:大腿骨骨幹部骨折の話

●概念

本骨折には、病的骨折を除けば強力な外力が加わってのみ生じる。

 

●頻度

Ⅰ.強力な外力によるもの

・通常は青壮年や小児の交通事故や、高所からの転落などに伴う高エネルギー損傷が多い。

Ⅱ.病的骨折

・老人性骨粗鬆症によるものが多い。

・転子下骨折では転移性骨腫瘍がよくみられる。

・人工骨頭のステム先端での応力と骨の侵食が骨折の原因となることがある。

 

●臨床症状と病態

著明な大腿部の疼痛、腫脹、圧痛、変形を認めるので、診断はそれ程難しくはないが、貧血や出血性ショックなどには注意を要する。一般に本骨折の局所出血量は 1,000 ~ 1,200 ml 以上とみるべきで、特に主要内臓器損傷や骨盤骨折を合併している場合は、まず第一に全身状態への観察と治療を優先させて行うべきであることはいうまでもない。また骨折に伴う脂肪塞栓症や成人呼吸促迫症候群(ARDS)などの合併症もみられることがあるので念頭におくべきである。

 

●問診で聞くべきこと

受傷機転は他部位の損傷を含め参考になるので聴取すべきである。

 

●必要な検査とその所見

単純 X 線写真正面像および側面像は不可欠である。

 

●診断のポイント

本骨折の診断は容易であるが、膝関節靱帯損傷を合併することもあるので、膝関節血腫を認める場合は注意を要する。ただし、これらはなんらかの症状が遺残した場合のみ二次的に手術しても遅くはない。また股関節後方脱臼や大腿骨頚部骨折もまれに合併するので念頭におくべきである。

 

●治療方針

本骨折に対する保存療法は周囲の強力な筋力により整復、固定の保持が困難であるため、手術的療法を第一に考えるべきである。

Ⅰ.保存療法

[1] 鋼線牽引

患肢をブラウン架台に載せ、特に二次的手術を予定する場合は脛骨中枢部より行う。そうでない場合は大腿骨下端から行ってもよい。

[2] ギプス、装具

元来はspicaキャストが用いられてきたが、膝関節の拘縮を少しでも軽減する目的で整復位を得ながら鋼線牽引を 6~8 週施行し、X 線写真上仮骨が少し出現した時点でSarmientoらの述べた膝関節部にジョイントをつけたファンクショナルブレースを装着して後療法を行うことを勧める。

Ⅱ.手術療法

[1] 創外固定法

重度の開放創(GustiloのtypeⅢ)、特に一次的創閉鎖が不能な開放骨折の場合には本法の適応がある。創外固定器としてはWagner、Orthofix,Ilisarovなどの報告がある。ただし、本骨折に対しては骨癒合を得るまでに長期間を要するうえ、軟部組織が厚く周囲から強力な筋力が加わる部位であるので整復位を保持し続けることが困難である。したがって、創の閉鎖が得られ感染も鎮静化すれば髄内釘固定を行うべきで、それまでの一時的な固定に止めるべきと考える。

[2] プレート

現在骨幹部へは髄内釘固定術後の変形治癒に対する矯正骨切り術など以外にはあまり使用されていない。施行する場合は可能な限り骨膜などの軟部組織の温存と、第3骨片に至るまで極めて良好な整復位を得るように行うべきで、そのため手技は非常に複雑となる。

[3] 髄内釘

<1>Kuentscher法:現在も大腿骨骨幹部中 1/3 の横骨折または短斜骨折(AO 分類 A 型)に対して、特に髄腔の狭い若年者で適応があると考える。牽引手術台を使用して X 線透視下に閉鎖性手技で行えば骨癒合も良好に得られる。

<2>Ender法:骨折部位に応じて大腿顆上内外側部または大転子部、大転子下部の4箇所からできるだけ骨折部の遠位より3本以上Enderピンを閉鎖性に打ち込み固定する。本法は手術器材の準備が容易なうえリーミングを要さないため手術侵襲が少なく骨髄血行も損なわず、また固定性が弾力性であるため術後早期から大量の仮骨形成とともに癒合に至る。したがって主骨片同士を固定できれば、その他の骨片を無理に整復しなくても間隙は架橋性仮骨により治癒する。

<3>横止め髄内釘法:円筒、AO、Ace型など各種の本髄内釘が市販されている。原則として閉鎖性手技で施行することはいうまでもない。骨折部位によって横止めスクリューの刺入位置を適宜選択して行うことができる。またときとして骨癒合が遷延した場合は、遠位のスクリューを抜去してダイナミゼーションをかけることもある。近年リーミングを要さない型の釘も発売されているが、本骨折に対しては閉鎖性に施行することが手技的に難しい。

 

●合併症と予後

固定力が不足すると遷延治癒や偽関節を来すことがあり、開放骨折例やプレート固定など手術的に骨折部を展開した場合には、特に注意を要する。また閉鎖性髄内釘法を行う際には、特に回旋変形に留意して施行する必要がある。

 

●後療法のポイント

手術時骨折部を展開した場合や開放骨折例では、X線上仮骨が出現するまで荷重は慎重に進めたほうがよい。

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( *´艸`)参考文献

医療学習レポート.大腿骨骨幹部骨折


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