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(“⌒∇⌒”)心肺蘇生の話


(^0_0^)題名:心肺蘇生の話

 心肺蘇生法が必要とされる状況は呼吸停止または心停止状態である。この時患者は瀕死の状態であり、早急な治療が必要とされる。これらの早期対応が患者の今後の回復過程を左右する。

病態アセスメント

 蘇生の最大の目的は患者が社会復帰を果たすことであるから、心肺脳蘇生法ともいう。脳の循環が三分断たれると脳に不可逆な変化が起こり始める。したがって心停止後、三分以内に蘇生を開始する必要がある。また、患者の急変を聞き駆け付けた家族の心境はパニック状態にあり現状が理解できないことが多い。状況が理解でき受容できるよう対応していくことが必要である。

心肺蘇生後の症状

 突発した心肺停止に対して、正しい心肺蘇生法が実施されその結果、心拍が再開し、自発呼吸がみられ、蘇生に成功したとしても、胸骨圧迫式心マッサ-ジで得られる心拍出量は正常の場合の1/3 にしかすぎず、また口対口式人工呼吸により十分な血液の酸素化が得られるとは限らず、たとえ蘇生されたとしても、低心拍出量、低酸素血症による心臓、脳、腎などの重要な臓器になんらかの障害をきたしている場合が多い。
すなわち、心肺停止状態が長いほど、また蘇生中の心拍出量の低下、低酸素血症により、細胞の嫌気性代謝の結果として乳酸が産生され、著しい代謝性アシド-シスの存在は心筋の収縮力を低下させ、致命的な不正脈を生じやすくし、電気的除細動効果を低下させる。さらにまた薬剤の効果をも低下させるとともに、末梢の循環をさらに悪化させて末梢組織の拡散障害を増悪し、代謝性アシド-シスを一層強くする結果となる。
したがって、心肺蘇生後には、気管内挿管を含めたより確実な気道確保下での呼吸管理、種々の救急薬剤による代謝性アシド-シスの是正、不整脈の予防、血圧の安定化を行うと同時に、心電図モニタ-をはじめとした各種の循環呼吸指標モニタ-による管理が必要となる。

検査

 心肺停止の原因検索のため胸・腹部X線検査(気管内挿管チュ-ブの位置や気胸などの合併症の有無の確認)、心電図、胸・腹部エコ-、採血、ガス分、血圧が安定していれば必要に応じて頭部CTを行う

治療

 呼吸や循環の機能が、様々な原因で著しく低下したり、無くなった場合には、生命を維持するために、それらの機能を対外から何らかの手段で補わなければならない。そのための手段を、心肺蘇生法(CPR,Cardio Pulmonary Resuscitation) という。

1.心肺蘇生の初期治療のポイント

 1)気道確保(下顎挙上、マスク、気管内挿管)

 緊急時の気道確保として気管内挿管が最も有効な方法である

 2)酸素投与

 通常搬入時には呼吸性・代謝性アシド-シスを呈しており、100%酸素で十分な換気を行う

 3)心マッサ-ジ

 瞳孔が散大し、頸動脈が触知しない場合には心マッサ-ジを開始する

 成人では、毎分80~100 回、乳幼児では100 ~120 回の割合で行う

 4)静脈路確保

 前肘静脈を第一選択とし、心拍が再開しない場合には中心静脈を確保する

 5)輸液・輸血

 高血糖は蘇生後の神経学的予後を不良とするので、点滴は乳酸リンゲル液とする。出血性疾患には輸血も考慮する

 6)心血管作動薬の投与

 エピネフリンの初回投与量は1mgとし、無効時は3~5分後に繰り返し投与する

 心肺再開後はドパミンやノルエピネフリンで血圧を維持する

 7)除細動

 粗い細動波であれば除細動の適応である。

 患者の前胸壁(心電図誘導部位のV1 近傍)と左側胸壁(V5 近傍)にパドルを押し付けて行う。心室細動(以下VF) での設定エネルギ-は200Jで開始する。小児では2J/kgとする。

 不成功の場合は、酸素化、エピネフリンやリドカインの投与およびアシド-シスの補正を図り、300,360Jにエネルギ-量を上げて除細動を試みる

 8)代謝性アシド-シスの補正

 重炭酸ナトリウムは、二酸化炭素の蓄積などの副作用をもつので心拍再開後あるいは除細動などの治療に反応しない場合に投与する

 9)胃管・膀胱内留置カテ-テルの挿入

 10)効果判定

 1分間毎に頸動脈の触知の有無を5 秒以内に調べる。瞳孔や対光反射の有無も確認する。1分間に50回以上の脈拍が触知できれば心マッサ-ジを中止し、原因の検索を行う

2.心肺蘇生後の治療のポイント

 1)呼吸管理

 気道確保と酸素療法。人工呼吸器装着中は呼吸器合併症を起こしやすいため肺理学療法を行う

 2)循環管理

 蘇生後は循環動態は不安定であり十分な観察と昇圧剤や強心剤などの使用を行う。心電図モニタ-の観察および不整脈に対する処置(除細動をベッドサイドに準備する。抗不整脈剤の使用など)

 3)静脈路確保と中心静脈圧測定

 IVH,スワンガンツカテ-テルを挿入し、中心静脈圧やPA圧を測定する。輸液管理

 4)救急薬品とその使用

 重要薬(昇圧剤、強心剤、抗不整脈剤など)

 5)集中治療

 6)患者・家族への援助

 患者の急変を聞き駆け付けた家族の心境はパニック状態にあり現状が理解できないことが多い。状況が理解でき受容できるよう対応していくことが必要である

 7)意識障害と患者の安全・安楽

 心肺蘇生後の低酸素脳症による意識障害を伴う場合、意識レベルのチェックや褥創の予防などにつとめる。意識混濁のある場合、患者の安全に努める

心肺蘇生に伴う合併症

 1)気管内挿管に伴う合併症

 頸髄損傷・嘔吐・歯牙の損傷・食道損傷・片肺挿管など

 2)心マッサ-ジに伴う合併症

 肋骨骨折・胸骨骨折・血胸・気胸・肺挫傷・心筋損傷・心タンポナ-デ・肝損傷・脾裂傷・胃破裂・食道破裂・脂肪塞栓・上腸間膜動脈血栓・皮下気腫・後腹膜血腫など

 3)特に開胸心マッサ-ジに伴う合併症

 感染・術後出血・など

 4)除細動に伴う合併症

 心筋障害・熱傷・塞栓症・不整脈( ジキタリス中毒例は要注意)など

 5)静脈路確保に伴う合併症

 静脈炎・動脈穿刺・血胸・気胸・水胸・乳び胸・空気塞栓など

看護計画(心肺蘇生時)

Ⅰ.病態アセスメント(心肺蘇生時)

 救急部では、搬送依頼があった時点では情報が限られている。その中から患者をイメ-ジし、必要物品の準備や役割分担を決めておき、あらゆる状況に対応できるよう救急物品薬品などの常時整備・点検しておく。
緊急性の高い処置は、その判断の甘さや技術の不手際が、直接患者の生命に影響を与えかねないので「今、何をすべきか」「なにが必要か」を考え行動する。
心肺蘇生患者の家族は動転して来院するため、現状が理解できるように対応することが大切である。
病棟では、発見したナースは何が起こったか素早く観察・状況判断し、心肺蘇生を開始する。そして応援(Ns・Dr)を呼ぶ。発見した状況・行った処置とその反応など手短に報告する。リーダーナースは状況判断し処置など役割分担し、他のナースへ指示する。また、患者家族への連絡・その対応や、他の患者への配慮も忘れてはいけない。他のナースは処置の間接的な介助や、環境の整理、直接介助をしているナースの受け持ち患者を代行してみていく。

看護計画(心肺蘇生後)

Ⅰ.病態アセスメント(心肺蘇生後)

 心肺蘇生後は状態が不安定で急変しやすい。心肺蘇生後の合併症として呼吸障害、循環障害、中枢神経障害、凝固系障害(DIC)、肝不全、腎不全、消化管出血などがあり特に中枢神経系の後遺症が無く回復させる必要がある。また患者家族への対応も重要であり、家族の訴えを聴き現状が理解できるように十分な配慮をする。

(・.・;)参考文献

医療学習レポート.心肺蘇生


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