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(◎-◎;)CABGバイパス術の話


(+_+)題名:CABGバイパス術の話

 CABGバイパス術=CABG(coronary artery bypass graft)
冠動脈の狭窄部より末梢と大動脈をバイパスでつなぎ、末梢の血液を確保するための手術である。
CABGバイパス術に用いられる血管は、内胸動脈(IMA)、大伏在静脈(SVG)、胃大網動脈(GEA)がある。

 適応

1.左冠動脈主幹部病変が50%以上の狭窄例

2.高度な三枝病変の長さが1cm以上など、PTCA施行困難例

3.冠動脈末梢枝が狭窄、不整がないこと

4.左心機能として駆出率(EF)20%以上、左室拡張末梢圧(LVEDP)20mmHg以下であるもの

5.PTCAあるいはPTCRが試みられた後に、緊急手術が必要な事もある

手術治療目的

1.狭心痛、心不全の改善

2.生活の質の向上

3.寿命の延長

 これらの目的を達成するためには、症状、冠動脈造影所見(冠動脈病変)、左室機能、弁機能等から総合的に検討し、手術選択の決定を行う。

疾患別アセスメント

   CABGバイパス術は虚血性心疾患の代表的な治療の一つである。しかし近年、内科的にPTCAやカテーテルによるステント留置が行われるようになってきている。そのためCABGバイパス術症例は、内科的治療困難症例(多枝病変、重症度の高い症例)が適応とされるようになってきている。また、人工心肺を使用できない高齢者に対しては、心拍動下CABGバイパス術や、小切開胸CABGバイパス術が行われるようになってきている。

検査

 胸部X線撮影、安静時心電図、血液凝固検査、生化学検査及び血液一般検査、負荷心電図(Mastar=階段テスト、Treadmill テスト)、心エコ-図、心筋シンチグラフィ-、カテ-テル検査(心拍出量、心内圧)、冠動脈造影、左室造影、心機能の評価を目的とした特殊検査(既に内科医によって検査がすんでいる事が多い)及び麻酔科、手術のためのル-チン検査を並行して施行する。

手術直前の管理

 1.患者と家族への手術についての説明

冠動脈病変の程度、狭心症の重症度、予後及びCABGバイパス術の方法、人工心肺手術の危険度、術後経過及び合併症の発現等についての主治医の説明を把握する。

 2.術後管理についての説明

術後に患者の協力を得るため、また不安を軽減するためにも、術前パンフレットを用いて強化治療室の収容について人工呼吸器の役割、各種モニタ-の重要性、多くの点滴ラインが挿入される理由を説明する。

術後の経過と管理

    手術を終えた患者は、未覚醒の状態で強化治療室に収容される。強化治療室へ入室直後複数の看護婦で、ライン類の接続および観察を、素早く行うことが要求される。
以下の処置を行う。

  1. 人工呼吸器の装着(設定条件の確認)
  2. 心電図モニタ-電極装着。動脈圧ライン,スワンガンツカテーテルの肺動脈圧(PAP),中心静脈圧(CVP)ラインとモニターの接続。心拍数,血圧,肺動脈圧がモニタリングされ観察する。
  3. スワンガンツカテーテルと末梢輸液ラインへ、指示された薬剤・量の注入開始
  4. 心嚢、前縦隔、胸腔などのドレ-ンを低圧持続吸引器に接続

 精神的サポート

 患者の多くは、外科病棟に入院する直前、多かれ少なかれ循環器専門医の精査、濃厚な内科治療が行われ、既に外科的適応が十分検討されている。患者は外科的治療に対して納得し、一大決心のもとに入院してくるが、やはり手術に対する患者の不安、緊張感は計り知れない。

 1.循環動態の管理

 1)血圧(Aライン上からデジタル表示される)

状態が安定するまで15分ごと、その後30分~1時間ごとに観察。Aラインモニタ-用カテ-テルよりモニタ-に波形と数値が表示される。波形がゆるやかな場合は、ラインの閉塞か、血圧下降が考えられるので輸液量と尿量のバランス、出血量、中心静脈圧など、その他の状態と合わせて、数値の意味を判断し医師に報告する。

 2)心拍数

状態が安定するまで15分ごと、その後30分~1時間ごとに観察する。不整脈出現時は種類と頻度を観察する。特に心室期外収縮(PVC)の頻発や心室性頻脈は、心室細動に移行する危険性があるので医師に報告する。

心拍出量の増加や、心室期外収縮の頻発の抑制などの目的で術中に心房や心室に一時的ペ-シングワイヤ-が縫着される。使用中は、ペ-スメ-カ-設定条件や効果などを観察する。

 3)肺動脈圧(PA圧)

正常値は、15~35/8~13mmHg(平均20~25mmHg)

左右短絡疾患により、肺動脈血流量が増加した場合や左心不全のときに上昇する。

 4)中心静脈圧(CVP)

連続的にモニタ-され、バイタルサインチェック毎に観察する。スワンガンツカテ-テルで測定するCVP圧は、循環血液量と心機能、右心不全の程度の指標となる。

正常値は5~10の範囲で、5以下では循環血液量の不足、15以上では心不全を疑う。

 5)心嚢・縦隔・胸腔ドレ-ン

出血量・性状の経時的変化に注意し観察する。ドレ-ンが凝血により閉塞すると、心嚢・胸腔内に血液や浸出液が貯留し心タンポナ-デや、呼吸不全の原因となるため必要時ミルキングを行う。出血が多く続き、頻脈・血圧下降・Hb・Htの減少等の症状が続くときは、再開胸止血術が行われる。

 6)尿

バルーンカテーテルが留置される。1時間ごとに尿量・比重・性状を観察する。尿は心拍出量・循環血液量・腎機能などに影響されるので、多くの情報が得られる。尿量減少は、心機能の低下による心拍出量の減少、循環血液量の低下、腎機能の低下などが考えられる。尿量増加は、輸液の過剰投与なども考えられる。

 7)輸液

術後、種々の薬剤投与や輸血が行われるので、3~5本の輸液ラインが確保されるそれぞれの輸液が、どのラインから注入されているかを確認し、滴下速度を調節する特に強心昇圧剤・抗不整脈剤・血管拡張剤は、自動輸液ポンプで確実に滴下し、他の薬剤の注入は同ラインからは行わない。また、電解質液であるK製剤は、倍量あるいはそれ以上に希釈して投与する。

 2.呼吸の管理

 心機能の低下や低酸素血症などの予防のため、人工呼吸を行う。人工呼吸器装着中は、呼吸方法・回数・酸素濃度・一回換気量などの設定条件、気管内チューブの位置やカフ圧などを確認する。呼吸機能は、胸部X線、動脈血ガス分析などにより評価される。1時間ごとに呼吸数を測定し、呼吸音や分泌物の有無・性状などの観察をする肺雑音聴取時や気道内圧上昇時は、肺合併症の原因である分泌物の貯留が考えられ、吸痰が必要となる。心拍数・血圧に注意し定期的に短時間で吸引する。人工呼吸器の離脱(ウイニング)は、重症患者以外は通常術後第1病日までに行われ、気管内チューブが抜去される。

 3.手術後の苦痛の管理

1)気管内チュ-ブ挿入中は、苦痛や欲求などの訴えを会話で表現できないため、簡単な問い掛けで答えやすいように話す。また、文字盤、筆談などでコミュニケ-ションを図る。

2)長時間、床上安静を強いられるので、背部痛や腰痛を強く訴えることが多い。体交や湿布を考慮する

3)強化治療室に長期間滞在した場合、患者によっては、異常な言動、情緒不安定などが見られる場合がある(ICU症候群)。原因として、ICUの環境に慣れないこと、モニタ-音や処置の物音などに耐えられず、自分自身の症状にも不安が募ってくること等がある。経過が順調な場合、病室に戻り数日で回復する場合が多い。

術後合併症

 1.呼吸器合併症

術後無気肺、肺炎、低換気、気道閉塞などがある。原因として、気道内分泌物の貯留が最も多い。気管内チュ-ブ挿入中は、吸痰を頻回に行う。抜去後は、呼吸訓練を実施し、容易に喀痰させる。また、吸入やトリフロ-などの肺理学療法を積極的に行う。

 2.循環器合併症

出血、心タンポナ-デ、低心拍出量症候群、不整脈、術後ショック、心停止等がある。バイタルサインの測定やモニタ-の監視、排液ドレ-ンからの出血量や尿量などその他の一般状態の観察により、異常の早期発見に努める。合併症に応じて、輸血や強心昇圧剤、抗不整脈剤などの投与が行われ、状態によっては、緊急蘇生が必要となる場合もある。

 3.泌尿器合併症

急性腎不全が最も重要である。原因としては、低心拍出量による腎血流量の減少、循環血液量の減少などがある。電解質や尿素窒素、クレアチニンなどの検査結果、尿量・比重測定、特に血圧下降に注意する。

 4.中枢神経合併症

術後の麻酔は、通常正常な時間内に切れ、覚醒する。しかし、長時間覚醒が認められない場合は、中枢神経系障害が考えられる。症状として、意識障害、痙攣発作、対光反射の消失、瞳孔の左右差などがある。

 5.発熱と感染

体外循環後、数日間発熱をみることが多いため、予防的に抗生剤が投与される。スワンガンツカテ-テル、排液ドレ-ン、バル-ンカテ-テルなどが感染の経路となりやすいため、清潔操作での取り扱いが、必要である。抜去時には、挿入されたカテ-テル類やドレ-ンなどの先端を培養し、感染の有無を検査する。その他、発熱の原因には、手術創の感染、気管内分泌物貯留による肺炎などが考えられる。

看護計画(術前)

Ⅰ.病態アセスメント(術前)

 CABGバイパス術の適応疾患には、狭心症と心筋梗塞がある。心臓疾患は、生命維持に直結する臓器であり、その手術をすることは、大きな不安を抱く。又、手術を控え、抗凝固剤や、強心剤の内服を中止することで、発作を起こす危険性があるため、心身共に安定した状態を保つことができ、手術に望むことが重要になってくる。

看護計画(ICUでの管理)

Ⅰ.病態アセスメント(ICUでの管理)

 MIDCAB、OPCAB、バイパス術の術後の早期は、生命徴候が不安定であり、生命維持監視装置を使用し、ICU 管理となる。術直後手術浸襲、麻酔の影響等に関連し、一定期間呼吸管理 が必要である。ラインやドレーン等の挿入 により易感染状態となる。よって、十分な観察と不安の除去が重要となる。

看護計画(安定期)

Ⅰ.病態アセスメント(安定期)

 患者のセルフケア活動やそれに伴う情緒的反応を観察し、セルフケア能力を低下させている因子をアセスメントし、環境整備、補助具の提供、毎日の日課について患者 と相談しながら、患者の能力に応じた援助を行ない、自立へ向かわせることが望ましい。

看護計画(退院時)

Ⅰ.病態アセスメント(退院時)

 身体的・社会的・心理的状況を総合的にアセスメントし、患者の継続的ケア能力を 判断する。その能力に応じ、疾病の治療や、健康増進活動を継続的に管理していくこ とへの動機づけをし、具体的な方法の指導や教育をできるだけ早期に行なう。さらに 必要なサポートシステム確立への援助を行なうことも重要である。

(^O^)参考文献

医療学習レポート.CABGバイパス術


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