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(●^o^●)下垂体腺腫の話


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(´◉◞౪◟◉)題名:下垂体腺腫の話

 間脳下垂体疾患の中で87%を占めている。18歳以上で発生してくる。一般的に良性腫瘍である。機能性下垂体腺腫は60%で何らかのホルモンを産生する腺腫、非機能性下垂体腺腫は40%でホルモンを分泌しない腺腫である。

病態アセスメント

 他の脳腫瘍と異なり、ホルモンの産生不足や産生過多による全身症状が多彩に出現する。したがって、下垂体ホルモンの各々についてその不足時・過剰時の症状を熟知しておくことが重要である。

症状

 1.機能性下垂体腺腫

 1)プロラクチン産生腺腫

下垂体腺腫の40%を占める。女性に多い。無月経、乳汁分泌を主訴とする。

 2)成長ホルモン産生腺腫

下垂体腺腫の20%を占める。末端肥大症、ソマトメジンCが高値、大腸ポリープや脳動脈瘤の合併が多い(15-20%)。中年後、糖尿病・高血圧の合併が多い(50%以上)。

 3)クッシング病

中心性肥満症、満月様顔貌、高血圧(ACTH産生腺腫)、皮膚伸展線条、色素沈着、多毛など

 2.非機能性下垂体腺腫

視力障害、視野障害、両耳側性半盲

検査

 1.血清内分泌負荷試験

 1)四者同時負荷試験

GRF-GH

CRF-ACTH

LHRH-LH,FSH

TRH-THS,Prolactin

 2)75gGTT

 3)サンドスタチン、パーロデル負荷テスト

 2.尿検査(蓄尿による)

17OHCSや17KS、尿量、尿Na、クリアランス

 3.頭部断層撮影

 4.MRI、CE-CT

 5.脳血管撮影

治療

 1.手術療法

 1)開頭術

 2)経蝶形骨洞手術

小腺腫の場合、下垂体を温存し腫瘍のみ摘出する可能性があり、手術侵襲も少ないため第一選択となる

 2.放射線療法

手術が部分摘除となった場合、術後照射が行なわれることがある

 3.薬物療法

手術後の管理

経蝶形骨洞手術の術前の管理

 1.術前オリエンテーション

 水分出納表をつける、吸入・うがいをする、臥床のままでのADL訓練、鼻腔内綿球挿入訓練などを施行し、術後の生活に役立つようにしておく。

経蝶形骨洞手術の術後の管理

 1.髄液鼻漏

 髄液鼻漏を認めた場合、髄膜炎の可能性があるため、対策として、長期のスパイナルドレナージや抗生剤投与、再手術(鞍底部形成術)を行なう。

 2.経蝶形骨洞手術後後副鼻腔炎

 約30%に出現するとの報告があり、吸入や耳鼻科的処置で予防する。

 3.尿崩症

 大部分は一過性尿崩症である。

 原則的に一日尿量が6000mlまでは、経口水分と追いかけ点滴などで充分対処できる。術後1~2週間で一日尿量が4000ml~6000mlの場合DDAVPの投与をはじめる。DD AVPをきるタイミングは3000ml/dayである。

 一日尿量が6000mlを超えている場合はピトレッシンの点滴で鼻粘膜が修復するまで対処する。

 尿崩症に対するADHの投与を誤ると、脱水や水中毒(SIADH)をきたし死に至ることもある。尿量と尿比重、血清浸透圧、尿浸透圧、血清Na,K,Clの測定は重要である 。最近、経蝶形骨洞手術後の低ナトリウム血症が報告されている。機序は不明であるが、術後の30~50%に出現する。125mEq/mlをきると痙攣や意識障害が出現する可能性があり、治療を誤ると、死に至ることもあり危険である。

 4.下垂体前葉機能低下症

 特に副腎機能低下症と甲状腺機能低下症が問題となる。患者は起き上がって歩くことがひどいと訴えるので注意して観察する。コートリルや乾燥甲状腺末で補充療法を行なう。1~2年で中止できることが多い。

 5.メロセル鼻タンポンの管理

 術後3~4時間は30分毎に吸引を行ない、血液でつまらないように注意する。その後は1~2時間毎に吸引し鼻呼吸が出来るようにする。

 メロセルタンポンよりの出血量に注意する。タンポンは術後2日目に抜去する。

 6.経口摂取の開始

 手術の翌日より水分摂取が開始となり、通常は夕より食事が開始される。おもゆより3食あがりで全粥まで変更していく。術後8日目で口内の創に問題がなければ常食が可能となる。

術後合併症

 1.術後出血

血圧の上昇により起きる可能性がある。急激な視力低下や視野障害に注意し、24時間観察する。

 2.ショック

手術侵襲による下垂体、副腎皮質系の機能障害によって起きる。血圧・意識・低血糖症状に注意し48時間観察する。

 3.感染

髄液漏からの上行感染が特に問題となる。術後から退院まで充分に注意が必要である。

看護計画(術前)

Ⅰ.病態アセスメント(術前)

 全身麻酔で手術が行なわれるため全身状態の評価が必要である。また、脳動脈瘤の合併や周囲の血管との関係を知るうえで、血管造影検査をしたり、精密なホルモン検査をするためのリスクを知り、厳重観察が必要である。
術前より術後の状態がイメージができ、理解できることが重要なポイントとなり、模擬体験を通しての術前オリエンテーションが大切である。

看護計画(術後)

Ⅰ.病態アセスメント(術後)

 術後合併症としての後出血・肺合併症・ショック・感染に注意して観察する。
術後は、しばしば、尿崩症・電解質異常・下垂体機能不全を来しやすいので、水分出納、電解質バランスに注意することが大切である。
経蝶形骨洞手術後は、髄液鼻漏を起こす可能性が高いため、鼻水の有無に留意する必要がある。

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(*´з`)参考文献

医療学習レポート.下垂体腺腫


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