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( ☆∀☆)変形性股関節症の話


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!(^^)!題名:変形性股関節症の話

変形性股関節症は原因不明の一次性と、基礎疾患に起因する二次性に分類される。

二次性股関節症の原因としては、先天性股関節脱臼、ペルテス病、大腿骨頭すべり症、化膿性股関節炎、慢性関節リウマチ、血友病、骨系統疾患、特発性大腿骨頭壊死、骨折・脱臼などがある。

わが国では、欧米とは異なり一次性股関節症は稀で、ほとんどが先天性の股関節脱臼や臼蓋形成不全由来の二次性股関節症(脱臼性股関節症)である。

一次性股関節症はわが国においてその頻度は少なく、15%前後とされている。

二次性股関節症の原因は多くのものがあるが、わが国では先天股脱、亜脱臼、臼蓋形成不全によるいわゆる亜脱臼性(脱臼性)股関節症が多く、全股関節症の約80%を占める。

変形性股関節症の原因A.一次性(特発性)股関節症

B.二次性股関節症

1)先天性疾患

a.発育性(先天性)股関節脱臼(亜脱臼)

b.臼蓋形成不全

2)炎症性疾患

a.化膿性股関節炎

b.股関節結核

3)外傷

a.大腿骨頚部骨折

b.股関節脱臼骨折

c.骨盤(寛骨臼)骨折

4)ペルテス病

5)大腿骨頭すべり症

6)大腿骨頭壊死症

7)関節リウマチ

8)強直性脊椎炎

9)神経病性(シャルコー関節)

10)その他の疾患

a.内分泌疾患(先端巨大症、上皮小体機能充進症)

b.代謝性疾患(痛風、偽痛風、オクロノーシス、ヘモクロマトーシス)

c.骨系統疾患(多発性骨端異形成症、脊椎骨端異形成症)

症状

疼痛、敏行、運動制限が主であり、関節周囲群の萎縮、骨萎縮もみられ圧倒的に女性に多く発生する。

痛みの原因は関節不適合による軟骨破壊、骨棘形成、骨嚢腫形成により円滑な運動ができなくなり関節包の伸展性減少、骨内循環不全、滑膜炎症、関節軟骨炎症などにより発生する。

また臼蓋唇の断裂や炎症などにより痛みの発生原因になっている。

股関節の変形や拘縮、また下肢長短縮など加重位でのアライメント異常により、腰部・膝関節部・足関節部・足部にも痛みを訴えることは臨床上よく見受けられる。

一次性股関節症

本症の原因は、関節軟骨内におけるプロテオグリガンあるいはコラゲンの質的変化あるいは加齢による老化、その他遺伝的要素やホルモンの影響が考えられているが、未だ明らかではない。

二次性股関節の原因となる軽微な形態変化の判定基準によって、一次性とするか否かが大きく異なってくる。

近年、米国において従来は一次性股関節症とされていた症例の多くが、幼少時に軽度の大腿骨頭すべり症の既往があったり、軽度の臼蓋形成不全が存在したりすることが判明し、これまで考えられていたより一次性股関節症の頻度は少ないことがわかってきた。

一次性股関節症が考えられる症例でも、軽度のすべり症や臼蓋形成不全が存在しないか否かを十分に検討する必要がある。

一方わが国では、欧米で一次性とみなされる症例も亜脱臼性と診断される傾向にある。

高齢者が増え、糖尿病の頻度が欧米並になっているので、今後いわゆる一次性股関節症の存在も念頭におく必要がある。

二次性股関節症

二次性股関節症の原因には多くのものがあるが、わが国においてその大半を占める亜脱臼性(脱臼性)股関節症に関して述べる。

亜脱臼性股関節症の自然経過

臼蓋形成不全や軽度の亜脱臼が治療されずに放置された場合、股関節症はいずれかの時期に発症する。

その時期は臼蓋形成不全や亜脱臼の程度、患者の日常生活における活動量などで異なるが、通常は20歳前後で何らかの痛みなどを訴えるようになる。

10歳台でCE角が15度以下の患者には、将来何らかの関節症変化および臨床症状が出現すると言われている。

臼蓋形成不全が存在すると、荷重時に骨頭は外上方へ移動し、股関節のごく狭い荷重面で荷重を受けるようになる。

このため同部の関節軟骨は摩耗し、骨頭はますます亜脱臼位へ変位し、関節症が進行する。臼蓋形成不全を有する患者においては、できるだけ早期に正常に近い股関節の形態に近づける手術的な処置が必要となる。

臨床症状

①疼痛:股関節痛が主体となるが、大腿部痛、殿部痛、背腰痛などを訴えることが少なくない。特に下位腰椎疾患に起因する腰背痛、坐骨神経痛と股関節に起因する痛みの鑑別は重要である。関節症初期における痛みは長途歩行後などのだるさや運動開始時の痛みとして表れ、病気が進行するにつれ痛みは持続的となり安静時痛や夜間(就寝時)痛が出現する。

股関節痛の原因

a.摩耗した関節軟骨粉により生じた滑膜炎による痛み → 臼蓋形成術や骨盤骨切り術

b.周囲の筋肉(特に股関節外転筋)疲労によるだるさや痛み → 筋力訓練

c.関節症が進行した際(末期関節症)の軟骨下骨層の破壊や硬化による痛み

d.機械的刺激に誘発された滑膜炎症              → 人工関節置換術

②可動域制限:初期には可動域制限は著明ではないが、関節症が進行するにつれて種々の制限が出現し進行する。特に内旋、外転、屈曲、伸展制限が出現し進行する。強直に至ることは稀である。伸展制限の結果起こる屈曲拘縮の計測にはThomas test が用いられる。

③跛行:疼痛(疼痛回避歩行)、脚短縮(硬性墜下性歩行)、筋力低下により種々のタイプの跛行(軟性墜下性歩行、Trendelenburg歩行、Duchenne歩行が出現する。疼痛による逃避性歩行は、入院後や安静時には出現しないことがあるので、その確認には注意するを要する。

④その他:患側の大腿四頭筋、大殿筋などの筋萎縮が種々の程度に認められる。また股関節周囲筋の筋力低下(特に屈筋、外転筋)も出現する。

日本整形外科学会:股関節機能判定基準

股関節機能の臨床的判定基準には諸外国を含め多くの判定基準かおるが、わが国においては日本整形外科学会の判定基準が用いられる。満点は100点であり、術前評価、術後評価および経過観察時の評価に用いられる。

X線所見

1.骨頭と臼蓋の位置関係(正常、亜脱臼位、脱臼位)

2.臼蓋形成不全の有無とその程度

3.骨頭変形の有無、大転子との位置関係(扁平内反股、外反股、大転子高位など)

4.関節裂隙の状態(正常、狭小化、軟骨下骨層の接触、関節面の適合性など)

5.骨構造の変化(骨硬化、骨嚢胞、骨棘形成など)

病態分類

変形性股関節症の病態の進行度を表す病態分類は、X線学的に前股関節症、初期股関節症、進行期股関節症、末期股関節症の4期に分類される。

その分類は関節裂隙の状態、骨構造の変化、臼蓋および骨頭の変化からなされるが、分類の基本となるのは関節裂隙の状態である。

(1)前股関節症 ‥・ 関節裂隙の狭小化が全くないもの

(2)初期股関節症 … 関節裂隙に部分的な狭小化かあるが軟骨下骨の接触はない

(3)進行期股関節症 ‥・ 部分的な(荷重部の)軟骨下骨質の接触があるもの

(4)末期股関節症 ‥・ 関節裂隙の広範な消失のあるものである。

 (1)前股関節症

程度は種々であるが長く歩くと疲れる。また跛行が出てくる。ときどき痛みがあるが安静で治癒する。などの症状があり15~30歳代に多い。関節運動は正常である。この時期の関節鏡所見では、臼蓋部や骨頭軟骨の線維化、パンヌスなどが認められ、臼蓋唇の変形断裂、炎症などの所見が認められることもある。

 (2)初期股関節症

疼痛がやや持続的で日常生活も少し障害されてくる。関節鏡所見では軟骨線維化、潰瘍形成、軟骨の断裂・欠損などがみられ、特に臼蓋部にみられる。

 (3)進行期股関節症

疼痛が持続し、破行、内転拘縮、筋萎縮、筋力低下も認められる。関節鏡所見では軟骨欠損が大きく認められ滑膜炎症も著しい。

 (4)末期股関節症

疼痛が強く安静時にも認められ、股関節は内転・屈曲拘縮をきたし、外転、内外旋運動も極端に制限され、骨頭側方移動も著しく、内転拘縮のため患肢が短くなったと訴える。

変形性股関節症のX線像の評価(日本整形外科学会)

関節裂隙の状態によるX線像の評価

治療方針を立てるときに考慮すべき項目

1.年齢

2.性別

3.両側罹患例

4.他関節の問題

病期別の治療選択

(1)前・初期股関節症:20歳以前で症状の弱い場合には経過観察をする。それ以外で症状のある場合には、棚形成術、寛骨臼回転骨切り術などを行なう。

(2)進行期股関節症:関節軟骨の状態に応じて、初期に近い進行期では寛骨臼回転骨切り術やキアリ(Chiari)骨盤骨切り術が、末期に近い進行期ではキアリ骨盤骨切り術や大腿骨骨切り術(内反あるいは外反骨切り術)を行なう。高齢者では人工骨頭置換術を行なう場合もある。近年進行期股関節症が、初期に近いものから末期に近いものまでカバーする範囲が広すぎるため進行期を進行期初期と進行期末期の2つに分けて治療方針を立てることが多くなってきている。

(3)末期股関節症:患者が60歳より若い場合には原則的に関節温存手術を行なう。疼痛が強く関節可動域が悪い場合には関節固定術、筋解離術などが行われる。近年では、60歳以下の比較的若年者でも症例を選んでセメントを用いない人工関節置換術が行われる場合もある。

治療法

保存療法:疼痛が弱い患者や種々の理由から手術が行えない患者には保存的治療が行われる。それらには、体重のコントロール、歩行時の杖の使用、長距離歩行などの禁止、筋力(特に股関節外転筋)訓練などが含まれる。消炎鎮痛剤投与は十分な指導のもとに与える。消炎鎮痛剤を多用して長途歩行や無理な仕事を行うことは関節軟骨の早期破壊につながるため、よく説明すべきである。

手術療法:適応を選び、患者に最も適した手術を行う。

変形性膝関節症の各種手術療法

a骨盤骨切り術(Chiari法)臼蓋縁直上で腸骨を横断し、股関節を全体として内上方へ移動させることにより、上方関節包外に骨性支持を作製する。

b内反骨切り術 骨頭を内下方に回転させることにより関節適合性が改善され荷重面が拡大する。さらに腸腰筋、内転筋、外転筋が弛緩して筋性圧が軽減される。

c外反骨切り術 末梢骨切り面を大腿骨軸に対して直角にし、骨幹を外方に移動する。下肢内転により関節裂隙が拡大し、適合が改善される症例が適応になる。

d外反伸展骨切り術(Bombelli法) 強度の外反、伸展骨切りにより骨頭内側部骨棘と臼底の骨棘にて支持させ、大きく開かれた前外方の関節間隙に軟骨再生を促すと同時に外反することによって外上方関節包を強く伸展させ臼蓋外縁の骨棘形成を促進させる事によって広く支持性をもたせる。

e筋解離術(Voss法)大転子の切離と内転筋および大腿筋膜張筋を切離し、拘縮除去・股関節への除圧を行う。

「変形性股関節症」の画像検索結果

( *´艸`)参考文献

医療学習レポート.変形性股関節症


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