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(*^。^*)食道癌と看護計画の話


(´;ω;`)題名:食道癌と看護計画の話

 食道粘膜上皮由来の悪性腫瘍で扁平上皮癌が圧倒的に多い。食道は縦隔内にあり、心・肺・大動脈・気管などで重要臓器に接している。食道癌の好発部位は胸部中部食道で、次いで下部ならびに上部食道、そして頸部食道の順になる。リンパ流は縦隔だけでなく、腹部や頸部に達し、しばしばリンパ節転移を広範囲に生じる。脈管侵襲やリンパ節転移の頻度は、癌の深達度と関係がある。 自覚症状の発現が遅く、狭窄症状を訴えて来院するものには、進行癌が圧倒的に多い。また高齢者の好発し、これらが予後を不良にしている。

症状

 早期癌患者の90%はほとんど無症状であり、一方進行癌では約85%に嚥下障害を認める。

 1.自覚症状

つかえ感、狭窄感、嚥下困難、胸痛、胸骨後痛、異物感、異常感

 2.他覚症状

経口摂取障害に伴う栄養状態低下、鎖骨上窩・頸部リンパ節触知、貧血、嗄声

検査

  • 食道X線検査
  • 内視鏡検査
  • 超音波検査
  • CTスキャン
  • MRI
  • 内視鏡的超音波(EUS)
  • アイソトープ検査

 

治療

 1.上皮内癌や粘膜癌で粘膜筋板に到達していないもの

リンパ節転移を生じる可能性が極めて低く、局所治療の適応である。内視鏡的粘膜切除法が適応である上皮内癌のすべて、粘膜癌の場合はほとんどの症例が放射線治療でコントロールできる。

 2.粘膜筋板に達するもの、あるいは粘膜下層に軽度浸潤するもの

低頻度であるがリンパ節転移を有しているので根治手術の適応である。

 3.粘膜下層に中等度以上浸潤しているもの

30~50%の頻度でリンパ節転移があり、根治手術の適応である。

 4.進行癌の治療

外科的切除法、放射線治療、化学療法が基本的治療である。

 5.姑息治療

根治手術が出来ない症例では食事摂取を可能とする治療法が選択される。隣接臓器に浸潤した症例では、非切除になる場合が少なくないが、その予後は3~6カ月である。姑息的であっても切除出来れば出血や食道気管瘻による誤嚥・肺炎が避けられるので、延命効果があり、合併治療を加えると1年程度の予後が期待出来る。食道バイパス手術は、経口的食事摂取を可能とするために行う。出血の予防や食道気管瘻による肺炎の改善を介してQOLの改善効果は期待出来る。また経口的食事摂取が可能となる点にも意義がある。

経過と管理

 食道癌で入院してきた患者の管理は、手術を前提とした各種の検査と並行して、禁煙や呼吸訓練を早期に開始する。通過障害を呈する症例では、一般に中心静脈栄養が行われる。経口摂取が可能な症例においても各種の検査や採血による食事制限が連日となることが少なくないので、とくに高齢者においては、補液と栄養管理に留意する必要がある。治療法には、内視鏡的粘膜切除術から、極めて大きな侵襲となる頸胸腹の3領域リンパ節郭清を伴う右開胸開腹手術まで種々の術式が存在する。治療法の選択にあたっては、癌の占拠部位・深達度・リンパ節転移・横方向への拡がり・病巣数・そして患者の年齢をはじめとする一般状態による耐術能の制約、さらには合併疾患など多くの因子の的確な評価が必要である。
狭窄高度例には栄養障害、脱水があり、食事指導あるいはTPNや経管栄養法など栄養状態の改善の処置を早くに開始する。また、狭窄の高度例、食道気管瘻、反回神経麻痺例では、経口的な食物摂取は誤嚥を生じ、嚥下性肺炎の原因となり、放置すると確実に増強するので、直ちに絶食とする。食道からの出血は、少量であっても引き続いて大出血を起こす前兆である場合が多い。狭窄高度例、食道気管瘻などでは、臥床時には上半身を挙上し、誤嚥を避ける。

術後合併症

 1.肺合併症

肺のリンパ浮腫、咳嗽反射の喪失、気管気管支への血流低下のために、無気肺、気管気管支の閉塞による閉塞性肺炎、肺浮腫が生じやすい。大多数を占めるのは、喀痰喀出困難を主徴とする気道閉塞型の肺合併症であり、主に第1週、特に第3病日ごろ発症し、無気肺や肺炎に進展する。対策としては早めにこの病態の進行を予知し、経鼻挿管により気道を確保する。次に気道内分泌物除去のために気道内吸引、ネブライザーによる吸入療法、IPPB療法、気管支ファイバーによる気管支内吸引を行う。

続発性肺合併症は、肺以外に明らかな原因を有する肺合併症で反回神経麻痺に伴った誤飲、胸膜腔合併症の結果生じた肺虚脱などがあるが、最も注意すべきは、第1週を過ぎてから発生してくる吻合部縫合不全に続発した肺合併症である。対策は気道閉塞型の肺合併症に準ずるが、原因となっている感染巣に対する強力な処置が前提となってくる。

 2.胸膜腔合併症

血胸、膿胸、乳び胸、気胸

 3.循環系合併症

血圧異常

脈拍異常

 術後第3病日までの不安定な時期に多い。頻脈発生は吻合部縫合不全、無気肺など循環器以外の合併症が生じた間接徴候であることも多いので注意を要する。

心筋梗塞

 まれではあるが食道癌のごとく高齢者に大きな手術侵襲を加えた直後に発生した場合当然予後は厳しい。

 4.吻合部縫合不全

食道癌切除後の再建は、胃管を用いることが多いが、胃管の先端は血流が不良となりやすいため、極めて頻度の高い術後合併症である。頸部吻合の場合は皮下膿瘍から外瘻を形成し、胸腔内吻合の場合は縦隔炎から膿胸へ移行する可能性がある。経口摂取開始前には食道造影を行い吻合部の状況確認が必要である。吻合部縫合不全の治療中注意すべきことは、続発性肺合併症の発生であり、感染が十分抑えられていない間は常に警戒する必要がある。

 5.急性腎不全

 6.術後せん妄

手術侵襲と絶食、不眠、不安などにより精神症状が誘発されることがある。

 7.その他

糖尿病、肺結核、気管支喘息、慢性肺気腫、肝硬変、急性膵炎、尿崩症

看護計画(術前)

Ⅰ.病態アセスメント

 食道癌患者は遠隔リンパ節転移率が高いことから、治療は手術を中心として行われる。根治手術は、食道の切除・再建に加えて胸部、頸部の広範囲なリンパ節郭清を行う必要があり、その侵襲は極めて大きい。手術にあたって問題になるのは、患者は食事摂取障害のために低栄養状態、貧血や脱水を伴っていること。一般に高齢で、心・肺・肝・腎等の主要臓器機能の予備能の低下を認める場合が多いことである。術前に低栄養状態の改善、主要臓器機能の改善を図り術後合併症を予防することが重要である。さらに術前検査や環境変化に対する苦痛や、疾病に対する不安への関わり等が大切である。

看護計画(術後)

Ⅰ.病態アセスメント(術後)

 食道癌に対する根治手術は、食道の切除、再建、胸部・頸部・腹部の広範なリンパ節郭清が行われるため、手術侵襲は極めて大きい。術後は胸腔内出血、肺合併症、縫合不全などがかなり高頻度に発生し患者の予後に大きな影響を与えている。さらに苦痛を伴う処置が多いため患者を支える精神的な関わりが大切になる。また、術後早期の合併症を免れたあとも、嚥下性肺炎、栄養障害、吻合部狭窄等に注意しなければならない。

(;´д`)参考文献

医療学習レポート.食道癌と看護計画


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