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(。-∀-)気管切開の話


「気管切開」の画像検索結果

局所麻酔下に皮膚、筋膜と切開していき、気管前壁を露出する。気管壁を縦に約2cm切開し、気管カニューレを挿入する。気管カニューレは人口呼吸器に接続できる。喉頭から気管までの狭窄、閉塞、痰の喀出困難、呼吸状態の不良などが適応となる。

施行後は発声ができなくなり、特殊な装置を用いても十分な発声は困難である。気管カニューレは大きいため、嚥下運動が阻害され食事がとりにくくなるなどの欠点がある。

緊急に気道を確保しなければならないときは、まず気管挿管が行われ、長期の気道確保が必要なときには、気管切開が行われる。気管内に挿入された気管カニューレは、通常はテープで頸部に固定される。固定がわるいとカニューレが抜けて患者が窒息することもあるので、固定には細心の注意が必要である。

人工呼吸を行うときは、送り込んだ空気が口側へもれないようにカフをふくらませるが、このカフ圧が高いとカフが直接当たる気管が圧迫により壊死をおこすことがあり、気道狭窄の原因となるので、カフ圧にはつねに注意する必要がある。

 

<気管切開を受ける患者の看護>

●気管切開の対象となる人

気管切開の適応には①外傷やアレルギー反応による気道粘膜の浮腫に伴う気道の狭窄、②異物や腫瘍などによる気道の閉塞、③咽頭の反射が低下して気道内分泌物を自発的に喀出できない場合、④長期の挿管を必要とし、声帯や気管などへの影響が考えられる場合、⑤呼吸機能の低下に伴い生理学的死腔の減少が必要な場合、⑥顔面や上気道に損傷があり、経鼻あるいは経口挿管が困難な場合などがある。

1)気管切開術前の看護

●アセスメント

緊急に気管切開を行わなければならない患者の場合は、さし迫っている状況を理解することがむずかしく、また処置を行うことが今後のライフスタイルにどのような影響を及ぼすのかといった判断をするゆとりがもてないことが多い。

また慢性的に呼吸状態が悪化してきた患者の場合は、侵襲はあるが、気管切開を行うことで、「呼吸」がおびやかされていた状態から解放されることを期待する場合もある。

このように、患者がどのような状態で気管切開を受けるのかをアセスメントすることが、看護を方向づけていくために大切となる。そして気管切開は、一時的あるいは永久的に声を喪失させる。その声による言語=会話は、言語的コミュニケーションの代表的な手段である。また声は「私らしさ」を表現し、アイデンティティを示すので、声がその人にとってどのような意味を持つのかを考え、全身の観察と全人的視点からアセスメントを行うことが求められる。

①患者の生命をおびやかしている問題を明らかにする情報:現在の呼吸機能を客観的にアセスメントし、生命をおびやかしている問題を明確にする。

(1)気管の狭窄あるいは閉塞部位と気管切開の適応となった理由

(2)呼吸数、呼吸パターン、呼吸音(副雑音の有無)、動脈血ガス分析値、顔色、口唇色、呼吸苦の有無

(3)胸部Ⅹ線検査

(4)既往歴および現在の呼吸状態にいたる過程

②呼吸経路の変更に伴う生活上の変化を明らかにするための情報:

(1)気管切開に関する説明と患者の理解および受け入れ状態

(2)気管切開後の外見的変化の理解

(3)気管切開後の身体機能の変化の埋解

(4)会話によるコミュニケーションが制限されることへの理解

(5)コミュニケーションの障害となる他の機能障害(視力の低下、聴力の低下、意識レベルなど)

③役割・発達課題の達成状況に関連する情報:

(1)声を喪失することに伴う生活上の変化、社会的役割の変化

(2)過去に困難なできごとに対したときの対処方法と対処能力

(3)経済的問題

●看護目標

(1)気管切開を行う理由を理解し、述べることができる。

(2)不安や恐怖が軽減する。

(3)気管切開を行うことによって生じる変化を理解することができる。

(4)会話によるコミュニケーションにかわる方法を学習することができる。

●看護援助の実際

①説明と同意への援助:気管切開を行う目的と方法、所要時間、気管切開による変化(会話が制限されること、外見的変化〔美容上の問題〕など)について医師からの説明がなされる。看護師、患者の理解度を確認し、追加説明が必要と判断したら医師と相談しながら疑問に対して誠実にこたえていく。その際看護師は、呼吸状態がよくないなかで説明を受けていることを理解し、会話が多くなって呼吸困難が増強しないように配慮し、コミュニケーションの方法を検討する。なお、緊急処置としての気管切開の場合、説明と同意への援助が困難となることがある。

②不安・恐怖への援助:患者は納得して手術を受けるとしても、不安や気管に穴があく恐怖は消失しないであろう。看護師は、患者のかかえる不安や恐怖を明確にし、患者が知りたいこと、予測されることに対して説明する。可能ならば、使用する実際の用具を見せて説明する。また、よく使用される言葉(気管孔・吸引・カニューレなど)が何を意味するのかを説明し、患者の理解を助ける。気管切開後の疼痛緩和へのケアを保証し、安心して手術にのぞめるように援助する。また術後は会話ができなくなるため、カードや50音表、指文字といったコミュニケーション方法を患者に説明し、いっしょに練習する。習得を確かめ、コミュニケーションができることを伝えて、疎外感や孤独感が減少するように援助する。

③気管切開を行うための援助:病室で気管切開術を行う場合は、病床および周囲の環境整備を行う。患者に、気道を伸展した姿勢を保持することを説明し、体位が維持できるようにする。そのほか、酸素や気道を確保するための吸引器の準備と点検を行い、急激な状態の変化がおこったとき、速やかに対応できるように救急カートを準備する。病床の周囲が片付けられ、酸素(ときには人工呼吸器)や吸引器が準備されることにより、患者およびキーパーソンの不安が増強しないように援助する。

気管切開術は局所麻酔で行われ、患者の意識は保たれるために周囲の状況を知ることができる状態となる。看護師はあたたかい励ましを込めた援助を行う。

気管チューブは周辺臓器への圧迫が少なく、気道の走行に沿ったものを選択することが望ましい。誤嚥の危険性がある場合は、カフ付きの気管チューブを使用する。内筒と外筒が分離し、発声を可能にする気管カニユーレ、発声が可能なカフ付きの気管チューブもある。患者の状態に応じて、苦痛が少なく残存機能が最大限に活用されるようにする。

2)気管切開術後の看護

●アセスメント

気管切開術後は、生命をおびやかしていた呼吸と、開放創となった気管切開部を関連させて観察し、合併症を最小限にするためのアセスメントが大切となる。感染は酸素消費量を増加させる。そこで患者にとっては、気管切開部を管理して気道を清潔に保つことが、呼吸撥能を維持し日常生活を送るために必要となる。また、気管切開を行ったことによる影響は、呼吸だけではなく日常生活全般に及ぶことにも注意したい。

①患者の生命をおびやかしている問題に関連した情報:気管切開直後には、切開部の状態と呼吸状態を関連させて、状況を悪化させる因子をアセスメントし、早期に対処する。

(1)気管切開部の出血の有無と呼吸状態(呼吸数・呼吸パターン・呼吸音・顔色・口唇色・呼吸音・血液データ〔動脈血ガス分圧・血液凝固系〕)

(2)分泌物の性状と量・臭気

(3)気管切開部の発赤・腫脹・疼痛、感染徴候を示す血液データの動向

(4)咳・皮下気腫の有無

(5)体位など

②気管切開によって生じる生活上の変化を明らかにするための情報:

(1)口腔の観察:唾液は口腔内自浄作用をもつが、口腔から食事を摂取しなくなると唾液の分泌量が減少する。気管切開を行うと、誤嚥を防止するために口腔からの食事や水分の摂取を禁止されることが多い。それに加えて、吸引を行った刺激により、口腔に出てきた分泌物を喀出することもある。

とくに手術後や免疫力が低下している患者は、脱水となったり、口腔内の清潔が維持できないと主管(ステンセン管)を通って逆行性に細菌が侵入し、耳下腺炎をおこす可能性が高くなる。そこで以下の点に注意して口腔のアセスメントを行い、感染を予防する。

a.口腔の乾燥状態や損傷・口臭

b.舌苔

c.気道内分泌物の性状・量・臭気、細菌培養結果

d.歯肉の状態

e.耳下腺部の疼痛

f.全身倦怠感・発熱などの感染症状

(2)排泄の観察:気管切開を行うと気道に穴があくため,呼吸をとめて努責することができなくなる。同時に誤嚥の可能性があるため、経口的な食事や水分の摂取を禁止されることが多い。経口的に水分を摂取することができず、気道が開放されていることから脱水傾向となりやすい。そこで便秘傾向とならないように、以下の点に注意して排便に関してのアセスメントを行う。

a.排便の量と性状、規則性

b.食事内容と摂取量、水分摂取量

c.皮膚、口腔粘膜、創傷の治癒状態

d.病床環境(温度・湿度など)

e.活動・運動量

f.薬剤使用の有無

g.便秘の随伴症状など

③病気の受けとめ、役割・発達課題の達成状況に関連する情報:患者が自宅で気管切開部位を自己管理することが可能かどうかを判断する。社会的な支援が必要な場合は連携をはかる。

(1)患者のセルフケア能力と援助者の有無

(2)日常生活(療養)環境

(3)セルフケアを継続していく能力と

(4)ケア用品を購入・維持していくための経済力

(5)発達課題など

●看護目標

(1)安楽な呼吸ができる。

(2)気管切開後の変化(ライフスタイル・外見・身体機能など)についての不安が表現できる。

(3)セルフケアに向けての意欲を述べることができる。

(4)会話以外のコミュニケーション手段を用いて基本的ニーズを伝えることができる。

(5)気管切開部のケアの必要性を理解することができる。

(6)気管切開部のケアを学習し、安楽な呼吸を維持することができる。

(7)気管切開部に感染をおこさない。

(8)合併症をおこさない。

●看護援助の実際

①安楽な呼吸と安心へのケア:

(1)気管切開術が終了したことを告げ、苦痛・恐怖をねぎらう。

(2)患者の呼吸状態をていねいに観察する。苦痛様顔貌や落ち着きのない表情などに注意する。

(3)患者に効果的な深呼吸とせきの方法を説明し、せきと喀痰の喀出を助ける。

(4)自力で分泌物の喀出が困難な場合は、無菌操作で吸引を行い、気道の閉塞を予防する。ディスポーザブルカテーテルを使用し、チューブを再度気管内に挿入する場合は、内腔を十分に洗浄して使用する。吸引カテーテル挿入時の抵抗は内部の閉塞を意味するため、1回1回の吸引の手ごたえを確認しながら行う。

(5)皮下気腫によって気管チューブの位置が変化することも考えられるため、固定した気管チューブの位置を確認する。

(6)出血の症状と徴候を観察する。とくに吸引とは関係のない気管切開周囲の出血には注意が必要である。

(7)患者の状態が安定したら、ベッドを30~45度挙上する。この体位は、分泌物の喀出が容易となり気管切開部周囲の浮腫を減少させる。

(8)気管切開により気管が乾燥すると線毛運動が障害され、分泌物の粘稠度が増す。また、気管に痂皮を形成する場合がある。患者の状態に合わせて、人工鼻や加湿器などのくふうをする。

(9)カフ付き気管チューブを挿入している場合は、定期的にカフ圧を測定して適切なカフ圧を維持する。

(10)気管切開後、24時間以内に気管チューブがはずれると、気管の浮腫により再挿入は困難となる。そのような事故を防止するため、気管チューブを確実に固定する。

(11)分泌物の性状を観察し、適切な水分補給状態を維持する。

②コミュニケーションへの援助:気管切開術による言語的コミュニケーションの障害は、声帯を損傷したのではなく、空気流入経路が変更されたためである。患者には発声のメカニズムが説明されなければ、現象の理解は得られないであろう。

ゆったりとしたコミュニケーションにつとめたり、コミュニケーションに適した静かな環境づくりに配慮したりすることが重要である。術前に実施したコミュニケーション方法を、患者とともに試しながら評価し改善していく。

③口腔の清潔:食事が禁止されると、それまで行っていた食後の歯みがき習慣がくずれやすい。また、唾液の分泌量が減少して口腔内自浄作用が低下するため、口腔内の細菌数が急増して不潔になりやすい。義歯を使用している患者は、歯肉が衰え、合わなくなる場合がある。気管切開孔を閉じることができても、口腔に機能的障害を残しては、食事を開始するのがおくれることになるので、注意が必要である。口腔ケアは、口腔内を観察する機会であり、①口腔内の細菌を減少させる、②唾液分泌を促進し、口腔内の自浄作用を促進する、③口渇を緩和する、④耳下腺炎を予防する、⑤歯肉をマッサージし機能的状態を保つ、⑥1日の生活リズム(覚醒と睡眠)を維持する、⑦気分を爽快にする、といったことが期待できる。

口腔内ケアの方法には、①ブラッシング法、②フロッシング法(①の補助清掃法)、③洗口法(含嗽・洗浄)、④清拭法などがある。患者の状態に応じて適切な方法を選択する。

口腔ケアは、1日3回は行いたい。以下に具体的方法を述べる。

(1)施行者は、処置前には手洗いを行う。

(2)カフつき気管チューブを挿入している患者は、口腔ケアの前に唾液やカフ上部に貯留している分泌物を吸引して、気管内へのたれ込みを防ぐ。その後、カフの空気もれがないか確認し、洗浄液の気管内へのたれ込みを防止するためカフ圧を高くする。誤嚥時に備えて、吸引器は必ず準備・点検しておく。

(3)体位はファウラー位または起座位とし、歯みがきの準備をする。不可能な場合は仰臥位とし、顔を横に向けて行う。

(4)口腔内の歯牙と口腔粘膜の観察(齲歯・ぐらついた歯、発赤、腫脹、出血、アフタ、潰瘍、壊死、舌苔、口臭、疼痛などの有無)を行う。

(5)出血傾向のある患者以外は、歯ブラシを使用する。電動歯ブラシを使用すると時間が短縮できる。口腔用剤は細菌数の抑制にはボビドンヨード液が効果的という報告がある。患者の口腔内の状態に応じた薬剤の選択をする。

(6)ブラッシング方法は、歯頸部(歯と歯肉の境界上)、歯間部(隣接する歯と歯の間)に歯垢が付着しやすいので、注意してみがく。歯ブラシのあて方が不適切だと歯肉を傷つけるため、歯と歯茎に対して45度に、歯のかみ合わせ面は直角にあてる。必要に応じて歯間ブラシを用いる。

(7)意識レベルが低下している場合や、洗口液を口腔に含むことができない場合は、シリンジを用いて洗口液を注入しながら洗浄を行う。その際には、麻痺側や創部が上になる体位にし、吸引を併用するなど誤嚥には十分な注意が必要である。開口できない場合はバイトブロックや開口器を用いて行う。

(8)舌苔は、含嗽や洗浄だけでは除去しにくいため、舌清掃用具を使用すると効果的である。

(9)終了後、カフ圧をもとに戻す。使用物品を清潔にする。

(10)呼吸状態を確認し、病床環境を整える。

(11)口腔内観祭の結果、歯周病や口腔病変が疑われる場合や技術的に困難な場合には歯科に依頼し、専門的アドバイスをもらい、ケア方法の指導を受ける。

④気管切開郡のケア:気管孔は、乾燥による線毛運動の障害、肺コンプライアンス(肺の弾力特性を示す指標)の低下、また気道粘膜の損傷を防ぐために加湿される。

高齢者や手術後の患者は、免疫力が低下しており、また気管切開部に近い位置に手術創がある場合の感染は、予後に影響を及ぼす可能性がある。

看護師は気管切開部の清潔保持の方法を指導し、患者が安楽に呼吸し、感染予防ができるよう援助する。具体的には、以下の援助を行う。

(1)気管切開部周囲の観察(異常な発赤、皮膚の損傷、出血、臭気、滲出など)

(2)定期的および必要時に気管切開孔の包帯交換を行い、乾燥した清潔な状態を保持する。気管切開孔に使用するガーゼはY字に切り込みを入れる。包帯交換後は、ガーゼに付着している分泌物をよく観察する。

(3)定期的および必要時に気管カニューレを交換する。気管カニューレを固定するひもは、ほどけないようにしっかりと結ぶ。ただし、結んだひもと皮膚とが摩擦をおこさない程度のゆるみをもたせ(首とひもの間に指が1本はいるように)結ぶ。ゆるく結びすぎると、気管カニューレの固定がわるく、せきが誘発され抜去することもある。

⑤吸引の方法

(1)患者に吸引することを説明し、理解と協力を得て吸引しやすい体位にする。

(2)吸引は分泌物と同時に酸素も奪うため、不整脈の原因となりやすい。そのため、吸引前にはSaO2を確認し、低酸素状態になるのを予防・軽減するために深呼吸を促すか、必要に応じて酸素を補給する。

(3)患者に適したサイズのカテーテルを用いて、無菌操作で吸引する。カフ付き気管チューブを挿入している場合は、カフ上部に貯留している分泌物も吸引する。

(4)吸引中は分泌物の喀出を促すため、患者を励ましながらせきをするように声をかける。

(5)気道粘膜の損傷と低酸素状態になるのを予防するために、吸引圧、吸引時間をまもり、無菌操作で吸引する。

(6)吸引された分泌物の量と性状・臭気を確認する。

(7)患者に吸引が終了したことを告げ、ねぎらいの言葉をかけ、深呼吸を促す。

(8)患者の呼吸状態をアセスメントする。

⑥排泄への援助:気管切開を行った患者は、努責ができなくなる。こうした変化に加え、気管切開後は状態が安定するまでは、床上排泄や環境の変化から便秘になりやすい。排便パターンの変化を考えた対処が望まれる。

⑦ライフスタイルの変化への適応と自己管理への援助:患者の状態が安定してきたら、状況に応じて療養の場を在宅に移行することも検討される。その場合は、自宅で継続的なケア(気管切開部の管理、身体の清潔、衣服の調節など)ができるように計画し、患者や家族に指導する。具体的には、以下の援助を行う。

(1)気管切開部のケアの方法を説明し、実践する機会をもつ。

(2)吸引の方法(器械の使用方法、吸引方法)、清潔操作とその意義を説明する。吸引方法をいっしょに実践する機会をもつ。

(3)ケアに必要な物品(気管孔用ガーゼ・吸引用カテーテル・生理食塩水・吸引用具など)の入手方法を説明する。

(4)せき・深呼吸の必要性とその方法をいっしょに説明し練習する。

(5)適切な口腔ケアの必要性を説明する。

(6)シャワーや入浴時に気管切開孔から水を吸い込まない方法を説明する。

(7)粘膜を刺激する、あるいは感染の機会が増大するような生活環境(暑すぎたり寒すぎたりすること、乾燥・ほこり・雑踏など)について説明し、注意を促す。

(8)感染の徴候(喀痰の量・臭気・色の変化、気管切開孔の発赤など)を説明し、早期に対処するように指導する。

(9)栄養摂取の必要性と食事摂取時の注意を説明する。また、そのときに感じる嗅覚と味覚の変化のメカニズムを説明する。

(10)衣服の選択についてアドバイスをする(首をしめつけない衣服を選択する、スカーフを使用し美容的な楽しみをもつなど)。

(11)身体機能が性的機能に与える影響について説明する。そして個々の不安を話し合う機会をもつ。必要があればカウンセリングを行うか、専門機関を紹介する。

(12)気管チューブがはずれた場合の対処方法を説明する。

(13)在宅ケア機関があることやその利用方法について説明する。

(14)社会的・経済的問題の有無に応じて支援機関と、その利用方法を説明する。必要があればソーシャルワーカーと連絡をとり、調整をはかる。

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