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(〃ω〃)髄膜炎の話


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( ^)o(^ )題名:髄膜炎の話

 髄膜とは、硬膜、くも膜、軟膜よりなり、くも膜、軟膜を総称してLeptomeninxと呼び、髄膜炎は、通常、Leptomeninxとこれに囲まれているくも膜下腔に炎症が起こる。腫瘍細胞による浸潤も含まれる。病因は、種々のウイルス、病原菌および、その他の炎症性疾患、悪性腫瘍の転移、髄腔内に投与された薬物、寄生虫などで起こる。小児においては、麻疹、水痘、ムンプス、風疹などの流行時にも、これに関連した髄膜炎、髄膜脳炎が起こりやすい。また、エンテロウイルスによるウイルス性髄膜炎は、小児に好発する。乳幼児では、上気道炎などから波及しやすいインフルエンザ菌髄膜炎が最も頻度が多い。急性細菌性髄膜炎は、患児の年齢によって起炎菌が異なるのが特徴である。中枢神経系の感染は、脳への直接外傷を除き、脳以外の部位にある感染巣からの二次的波及により生ずる。二次的波及には5つあり、1.頭蓋骨、副鼻腔、中耳などの局所の感染巣からの波及、2.敗血症を起こしうる感染からの波及、3.ある種のウイルスによる脳神経、末梢神経経由からの波及、4.腰椎穿刺、5.頭部外傷、脳外科的手術による直接感染などである。予後は、病原菌の種類、患者の年齢、易感染性を生ずる疾患やほかの基礎疾患の有無、治療開始時期、治療開始時の患者の重症度にそれぞれ関係する。細菌性髄膜炎の発症数は少ないが、治療の遅れにより、致命傷となるか、あるいは後遺症を残す可能性が高い。

病態アセスメント

 小児の髄膜炎の頻度は成人よりも高い。乳幼児では、上気道炎などから波及しやすいインフルエンザ菌髄膜炎が最も頻度が高く、その他の小児期では、エンテロウイルスや流行性疾患に伴ってウイルス性髄膜炎を起こしやすい。また、小児の特性から症状を訴えられなかったり、正確に症状を伝えることができないために発見に時間がかかり、乳幼児であれば、抵抗力が弱いことも加わって重症化しやすい。さらに、発達過程にある小児の脳へも大きな影響を与え、後遺症が出現する可能性も高い。そのため、小児の予後を左右する症状の早期発見と早期の治療開始が最も重要であり、注意深い観察が必要である。

症状

 発熱、髄膜刺激症状が特徴である。頭痛、悪心、嘔吐、頚部硬直、ケルニッヒ(Kernig)徴候が、高頻度に多い。小児では、頭痛のためにしばしば甲高い声(髄膜泣 Meningeal cry)を発し、時に痙攣が起こる。

1.急性細菌性髄膜炎

急性発症する38~40℃の発熱、髄膜刺激症状、意識障害、精神症状(易刺激性、錯乱、混迷、昏睡)、痙攣発作、脳神経麻痺、うっ血乳頭等

2.急性ウイルス性髄膜炎

急性発症する38~40℃の発熱、髄膜刺激症状、脳実質内の症状(意識障害、精神症状、痙攣発作等)を伴わないため、このような症状が出現した際には、脊髄脳炎と考えられる。

3.結核性髄膜炎ほか

亜急性(2~4週間)に起こる発熱、髄膜刺激症状、進行するにしたがい意識障害、精神症状、片麻痺、四肢麻痺、尿閉、うっ血乳頭など。

検査

血液一般検査、血液生化学検査、髄液検査、X線検査、頭部CT、MRI、脳波

治療

1.抗生物質療法

起炎菌の同定されるまでは、第三世代セフェム剤にビクシリンR(ABPC)を併用する。髄液内殺菌効果を得るために、一般使用量に比べて、抗菌薬の大量投与が必要であり、起炎菌あるいは、抗菌薬の感受性が判明すれば、変更する。

2.対症療法

脳圧降下薬、抗痙攣薬、鎮痛剤、解熱剤の投与

3.デキサメタゾン療法

脳障害や神経障害、難聴などの後遺症防止の目的に併用する。

経過と管理

1.入院時、急性期

急性期には、頭蓋内圧亢進に関連した全身状態の悪化、痙攣発作の可能性あり、生命の危険性が高い。そのため、合併症の初期徴候が早期に発見され、生命維持のための対処が受けられるように注意深い観察と厳重な管理が必要である。また、頭蓋内圧亢進、髄膜刺激症状に関連した患児の苦痛は強くなるが、小児の特性から、症状や訴えが正確に伝わらない可能性があり、バイタルサイン、機嫌や活気などの観察を行い、早期に症状の軽減が図れるように援助していく必要がある。痙攣や精神症状が出現すると急激な患児の変化に家族の動揺は大きく、さらに疾患の予後に関連した家族の不安も強くなるため、家族への援助が必要となってくる。

2.回復期

 長期に大量の抗生物質を与薬することで、静脈炎や薬物の副作用出現の恐れがあるため、薬の副作用について知り、観察を行う必要がある。また、脳への刺激を最小にするために安静が必要であるが、小児にとって安静を保つことは困難であり、さらに安静を強いられることで、ストレスが強くなる可能性がある。症状にあわせてベッド上で行える遊びを考慮する必要がある。また、繰り返し行われる腰椎穿刺などの苦痛を伴う処置は、患児に恐怖やストレスを与えるため、患児や家族に必要性を説明し、理解を得てから行うようにし、検査後には、患児が頑張ったことに対して十分に誉めていくなどの援助が必要である。

合併症

 細菌性髄膜炎では、合併症や後遺症が起こることがある。早期に起こる合併症として外転神経麻痺、脳浮腫、電解質異常がある。後遺症としては、聴神経障害、硬膜下水腫、水頭症、視力障害、種々の型の運動神経麻痺、てんかん等がある。神経障害が起きた場合には、患児や家族の衝撃は計り知れない、そのため合併症や後遺症に対する家族の不安は大きく、精神的な援助が必要である。

看護計画

Ⅰ.病態アセスメント

 急性期には、頭蓋内圧亢進に関連した全身状態の悪化、痙攣発作の可能性あり、生命の危険性が高い。また、発達過程にある小児の脳へも大きな影響を与え、後遺症が出現する可能性も高い。そのため、合併症の初期徴候が早期に発見され、生命維持のための対処が受けられるように注意深い観察と厳重な管理が必要である。また、回復期には長期に大量の抗生物質を使用するため副作用出現の可能性や繰り返し行われる腰椎穿刺などの苦痛を伴う処置により患児に恐怖やストレスを与えるため、患児や家族に十分に理解をしてもらうよう援助していく必要がある。

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( `ー´)ノ参考文献

医療学習レポート.髄膜炎


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