スポンサード・リンク

(〝⌒∇⌒〝)脊髄損傷の話


“(-“”-)”題名:脊髄損傷の話

具体的な理学療法プログラム 胸腰髄損傷

 

Ⅰ、急性期と離床期 文献1)より

①     急性期:良肢位と体位変換は慢性期まで一貫して実施されるが、特に急性期は損傷部の安静固定との関係で、細心の注意を要するとともに、褥創予防、呼吸機能維持、循環機能維持等である.麻痺レベルによっては肩関節拘縮、肩甲骨挙上位、肘屈曲拘縮を早期に生じやすいので、入念な他動運動が重要である.(頚髄損傷では肺理学療法が不可欠となる.)

②     離床期:強固な内固定による観血療法施行令では、術後2週間前後より離床、車椅子動作、マット動作、立位訓練へと進める.保存適量法令では8~12週間後より開始し、血管運動神経麻痺による血圧調節障害の再教育、姿勢感覚の再教育、残存機能強化と代償機能の確立、マット動作や移動動作と車椅子操作、立位訓練等、セルフケアとADLの回復中心となる.

 

病期

理学療法

①急性期 1、  肺理学療法

2、  運動療法

①     他動運動(伸張運動)

②     自動介助・自動運動

③     漸増的抵抗運動

②離床期

(離床前期)

3、  血管運動神経調節の再教育

4、  姿勢感覚の再教育

5、  自己管理の指導・教育

6、  家族・介助者への教育指導

(離床後期) 7、  残存能力強化と代償機能の確立

8、  車椅子動作

9、  マット動作

10、ADL訓練(移動動作中心)

11、立位、歩行訓練

12、その他の治療(物理療法等)

13、スポーツ、社会復帰指導

14、退院指導

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ⅱ、褥創 文献2)より

褥創は、皮下に骨性隆起がある部位に後発する(図1).褥創は発生した後の治療として完璧な方法はない.そこで予防が最も優れた手段であると認識して、予防手段に精通し、予防のための努力を継続すべきである.以下にクッションを用いた褥創の予防肢位をあげる.

 

図1、褥創の好発部位

 

図2ブロックマットの使用法

 

Ⅲ、動作訓練

1)座位姿勢保持

頚髄損傷者だけでなく胸髄損傷者にとっても座位保持は容易ではない.股関節周囲の麻痺があるため、重心位置が骨盤支持基底面から外れると容易にバランスを失って倒れる.

①     車いす座位の開始

ⅰ)初めて車いすに乗るときは、必ず靴を履いて、座面に10cmの厚さのクッションを置く.

ⅱ)座位開始時は、姿勢が安定する背もたれの高い車いすを選ぶ.

②     長座位訓練

安定した車椅子座位を取れるようになったら、背もたれのない状態で座位訓練を開始する.長座位バランス保持は起き上がりや移乗動作の基本となるので十分に習熟する.

ⅰ)マット上で、膝を伸展した長座位での座位保持訓練から始める.

ⅱ)最初は手を床または下肢の上においてバランスをとり、重心を前後左右に移動する練習を行う.

ⅲ)手で支えずにⅱの練習、パス練習を行う.

③     いす座位訓練

ベッド端に腰掛けた姿勢でバランスを保持することは、横方向へ移乗動作を行うときの基礎として重要である.

ⅰ)安全のため前方にもベッドを置き、後方にセラピストが位置して、長座位と同様の手順で訓練を進める.

 

2)寝返り動作

胸腰髄損傷患者は回転を補助するために下肢で床面を押すことができない.動作を容易にするために、上肢の反動を使って上半身の回転運動量を大きくしたり、柵やシーツなどをつかんで上半身が強く回転できるようにしている.

訓練開始時期には、しばしば脊椎骨折部周辺に痛みがあり、寝返り動作を阻害する.脊椎骨折部近辺の筋にマッサージを行ったり、椎間関節に対しモビライゼーション手技を試みる.

①     物につかまらずに寝返る方法

ⅰ)動作が容易に行えるように,あらかじめ下肢を交叉させておく。

ⅱ)反動をつけるため,寝返るのとは逆の方向に,肘伸展位の両上肢を水平回転する。

ⅲ)寝返る方向に,肘伸展位の両上肢を勢いよく振って回転させる。同時に頭頚部もその方向に屈曲,回旋させる。上肢に軽い鉄亜鈴を持つと回転運動を楽に行える(訓練開始初期の方法として用いるとよい).

ⅳ)上体に続いて骨盤が回転し,側臥位になったところで上側の上肢を用いて回転運動を止める。

ⅴ)腹臥位になる場合には,さらに上体を回転させ両肘をつく.続いて骨盤と下肢をさらに回転させて、腹臥位までの寝返りを完了する.

1、  足を交叉させておく.寝返る方向とは    2、両手と顔を寝返る方向に勢いよく振

逆方向に両手と顔を回旋してかまえる.    って….

 

3、  その動作の慣性を利用して体幹を寝返らせる.

 

②     ベッド柵を利用する方法

ⅰ)寝返る側のベッド柵をつかんで、上体を引っ張り起こして回転させる.

ⅱ)ある程度回転したところで、体側の上肢も柵にひっかけ、さらに回転させる.

ⅲ)骨盤が十分に回転し、安定した側臥位が得られたところで動作は完了する.

 

3)起き上がり動作訓練

脊髄損傷者は、動作を主として上肢筋力と頸部筋力で行う.したがって、動作に必要な肩伸展筋.水平外転筋、肘伸展筋は十分に強くなければならない.また動作は重心位置を移しながらバランスを失わないでいられるようタイミングを上手に取ることが必要である.

起き上がり動作に最も力が必要なのは体幹が水平に近い場合である.したがって、訓練は座位に近い状態からはじめ、それができるようになったら徐々に傾斜角度を減らしてゆく.このような段階的訓練を行うことが良い.

①肘を用いて起き上がる方法

対麻痺者が一般的に行う方法である。

ⅰ)頭頸部を屈曲させると同時に,肩関節を外転位から伸展,内転させて肘立て位になる。

ⅱ)肘立て位から,片方ずつ,あるいは両方一度に肘を伸展させて起き上がる。体幹屈筋群が残存していると動作は容易である。

1、  仰臥位で頭部を持ち上げる.    2、頭頸部を屈曲させると同時に肩を伸展、内転.

3、肘たて位の状態から、片方の肘に体重     4、後方に手をつき体重を乗せる.

移動し反対の肘を伸ばす.

 

5、もう一方の肘も伸展させ両手で支持する.

 

②寝返りをして起き上がる方法

上肢筋力が弱い場合や訓練開始初期に行う方法である.

ⅰ)ベッド柵をつかむか、上肢を勢いよく振って寝返りをする.

ⅱ)寝返った方の肘を立てる.次に体幹を戻しながら反対側の手をベッド面につく.

ⅲ)体重を,ベッドについた手に移す。もう一方の肘を伸ばして起き上がる.このあとは体幹を戻しながら反対側の手をつき、①と同様に行う.

1、  反動を利用するため、願えるのと逆の   2、上肢を勢いよく振って寝返りをする.

方向に上肢を振る.

 

3、寝返ったほうの肘を立てて体重を支える.この後

体幹を戻しながら反対側の手をつく.①参照

 

4)プッシュアップ(押し上げ)動作

プッシュアップ動作は、褥創の予防および自分の姿勢や位置を変えるために利用する基本動作である。上肢の十分な筋力、特に肩甲帯周囲筋筋力が必要となる。

対麻痺者では,広背筋と体幹筋群が残存しているので殿部を上後方に引き上げることができる。このときハムストリングスの緊張が不用あるいは邪魔となる。したがって,早期からハムストリングスを伸張しておく。

①プッシュアップ訓練

滑りやすいボードを踵とマットの間に敷いて摩擦を軽減させたり、セラピストが介助して練習する.

ⅰ)大転子側方に手をつき,肘を伸展、肩甲帯を下制させて,殿部を引き上げる.

(訓練開始当初は、プッシュアップ台を用いる)

ⅱ)押し上げた状態で、殿部を前後左右に動かす。

 

②高いところへの移乗訓練

殿部を高く引き上げることが可能となってきたら、実際に高い所への乗り移りを練習していく.

 

このさいも殿部の皮膚保護のために台をマットで覆っておく.このほか,四つ這いで骨盤をコントロールする練習なども、上肢筋力やバランス能力の改善に有用である。

 

5)移乗と移乗訓練(トランスファー)

移乗動作にはこれまでに述べた諸動作が基本となり、特にプッシュアップ動作が重要であり、よく練習しておく必要がある.また、ベッドや車いすの形状も含めた環境因子への配慮も重要となる.

①座位移動(プッシュアップ動作での移動)

プッシュアップの状態で殿部を挙上し,前後左右へ移動する。この方法で階段昇降を行う者もいる.殿部を保護するプロテクター(クッション)も市販されている.

②車いすとベッド間の移乗(横移乗)

ⅰ)車いすを、ベッドに対し斜めに置く。ついで肘当て(アームレスト)が邪魔にならないよう、車いすシートの前方に移動する。

ⅱ)いす座位の状態で横方向へ移乗する。車いすの肘当て(アームレスト)が殿部に当たらないように,その形状をデスク型や着脱式にしておく.

ⅲ)殿部を回旋してベッドヘ乗り移る。セラピストは患者の前方に位置して介助指導する。筋力の弱い者では直角移乗方法を指導する.

1、  車いすをベッドに斜めに止め  2、殿部を挙上する.   3、殿部を回旋し乗り移る.

車いすシートの前方に移動する.

 

③車いすとマット(床)間の移乗

〔マットヘ降りる場合〕

ⅰ)車いすを,マットに対して直角に,できるだけ接近して止める。移乗動作の最中,前方に重みがかかるため後輪が浮き,車いすが前に転倒しやすくなる。この現象を軽減させるために,小車輪(キャスター)を前向きにして置く。

ⅱ)両手を肘当てに置くか,あるいは片手ずつ肘当てとマットにおき,前方へ滑るようにして降りる。足板がキャンバスの場合は,キャンバスに一度降りる方法もある。しかし,この方法は後輪がさらに浮きやすいので注意を要する。

〔車いすへ上がる場合〕

ⅰ)まず上肢および背筋力が強く,殿部を後方へ引き上げることが可能な者について述べる。これらの者は,車いすに対して後ろ向きにやや斜めに接近する。肘当てを,できればクッションも押さえ込むようにして持ち,殿部を挙上して移乗する。一度キャンバスに乗ってから行う方法もある。訓練初期には,クッションの前縁を乗り越えることが難しい。そこで,クッションをあらかじめ後方にずらしておき,移乗終了後に正しい位置に戻す方法もある。

ⅱ)次に,ハムストリングスの緊張が高かったり,残存筋力が十分でないために,殿部を後方へ引き上げられない者について述べる。これらの者は,車いすに対してほぼ横向きに接近する。両下肢あるいは車いす側の片脚を屈曲する。車いす側の手は肘当てに,もう一方はマットにつく。殿部を挙上するとともに,回旋させて乗り移る。この動作は,下肢を引き上げる力が少なくてすむ反面,バランスを崩しやすい。屈曲した下肢は倒れやすいので車いすで支えておく.

 

1、  車いすに対し下肢を屈曲し 2、殿部を回旋しながら挙上 3、車いすに乗り移る.

車いすに対し横向きに接近する. する.

 

6)車いすの駆動

車いすの駆動に必要な条件

a、筋力

車いすを駆動するためには,ハンドリムを握る手指の屈筋および手根伸筋が重要である。平地で前方走行時の主要な駆動力源は三角筋前・中部,大胸筋,前鋸筋,上腕二頭筋である。上腕三頭筋は,強く駆動するために重要な役割を持つ。

b、座位バランス

対麻痺者は,背もたれなしで車いす座位保持が可能である。さらに広背筋と残存する脊柱起立筋群の働きにより,体幹を前傾位から起立位に戻す動作が行いやすい。したがって上肢筋力を有効に使い,ハンドリムを大きく回すことが可能となる。

①キャスター上げ動作訓練

キャスター上げ動作とは,車いすで重心を後方に移して,小車輪(キャスター)を持ち上げる操作である。この動作は小さな段差を乗り越えたり,悪路を走行する際に必要である。

ⅰ)練習開始当初,セラピストは車いすの後方に立ち、クロスバーに結んだひもを手で持って車いすごと後方に転倒することを防ぐ.

ⅱ)ハンドリムを後ろに軽く1回引き,後進した車いすを止めるようにハンドリムを押すと小車輪が上がる。小車輪を上げたまま少し前進し3~5cmの段差に上がる練習をする.

ⅲ)次には、前後のバランスを取りながらその場に静止する練習を行う.さらに前輪を上げたまま段差や坂道を降りられるようになると実用性が増す.

ⅳ)バランスを崩して後方に転倒するときは、頸部を屈曲し、ハンドリムを放さず握って置くように指導する.

②重りひき

ⅰ)底にフェルトなどの滑りやすい素材を貼り付けた箱に,鉄亜鈴や砂嚢を乗せて重りとし,車いすのクロスバーとの間をロープで結ぶ.

ⅱ)廊下など平面の床で重りをひく訓練をすると,心肺機能の改善や筋力の強化を図ることができる。この訓練は,屋外や訓練室に十分なスペースがなくても効率良く機能を高めることができる。

①キャスター上げ動作           ②車いす駆動訓練―重り引き

セラピストは後方で転倒を防ぐ.      ロープをクロスバーの前方に結ぶ.重りは患者の能力に応じて増減する.

 

7)歩行訓練

対麻痺患者にとって、装具を使用したり、訓練によって獲得可能な歩行は、健常者の歩

行とはかなり異なる身体動作である.身体的負担も大きく、現代社会に適用する移動手段

としては、車いす移動のほうが利点が高い可能性もある.しかし、車いすも移動能力障害を部分的に代償する道具に過ぎない.

退院後の生活の諸条件を考えると立位や歩行が必要と判断される場合があり、本人に意欲があるならば十分な歩行訓練を実施すべきである.退院後、歩行と車いすのどちらかが主たる移動手段となるか、それは患者本人の選択の問題である.

①平行棒内立位保持訓練

ⅰ)両側に長下肢装具を装着し,膝関節は伸展ロックする。長下肢装具の足継手は底屈-5~-10°、背屈は制動なしとする。

ⅱ)平行棒内で立位をとる。股関節伸筋群は働いていないので,骨盤を後傾,股関節を伸展し,前方の靭帯成分によって股関節を伸展ロックする。

ⅲ)同じ姿勢で,片手や両手を放しバランスの練習をする(a)。

ⅳ)平行棒を握り,押し上げ動作と同じ要領で体幹を持ち上げる。なるべく殿部を高く上げて,ジャックナイフを折りたたむような動作を反復練習する(b)。

 

②平行棒内歩行訓練

a)四点歩行

左手を前方に出し,骨盤挙上筋を働かせて右腰部を持ち上げ,右下肢を振り出して着地する。以下右手,左下肢とこの動作を繰り返す。

b)二点歩行

左手と右足で体重を支え,体幹を右前方へ傾け右手と左足を同時に前方に出す。

c)引きずり歩行

骨盤を後傾,股関節伸展を常に保ちつつ,身体全体を前に傾け両手を前方に移す。ついで両下肢を床面上で引きずり前方に移動する.

a)平行棒内4点歩行     b)2点歩行         C)引きずり歩行

左手、右足、右手、左足の  左手と右足、右手と左足の

順に歩行する.       順に歩行する.

 

d)小振り歩行

前方に置いた両手に体重をかけ,身体を押し上げつつ両下肢を床から離して振り出し、両手の位置より手前に着地させる。

e)大振り歩行

前方に置いた両手に体重をかけ,勢いよく身体を押し上げる。両下肢を床から離し,手の位置より前方に振り出す。股関節と体幹を伸展させて着地する。

d)小振り歩行                e)大振り歩行

 

③松葉杖歩行訓練

松葉杖歩行は,松葉杖でバランスをとることと体重を支えることを瞬時に切り替えながら動作しなければならない.平行棒内での立位,バランス,歩行訓練を十分に行ってから松葉杖歩行訓練に入る。松葉杖歩行の種類としては,四点歩行,二点歩行,引きずり歩行,小振り歩行,大振り歩行がある。動作手順は,平行棒内での歩行と同じである。

④椅子に腰掛ける訓練

ⅰ)椅子に向かって正面に立つ。

ⅱ)腰を引いて両股関節を屈曲する。左松葉杖を腋下にしっかり固定し,これに体重をかけて平衡を保つ。

ⅲ)右松葉杖をゆっくりと腋下から外し,いすに立てかけ,右手をいすにつく。

ⅳ)左松葉杖を腋下からはずし,いすに立てかけ,両手をいすにつく。

ⅴ)腰をひねって体幹を右に回旋しつつ,殿部をいすにつける。真っ直ぐ腰かける。

1、正面に立つ.  2、右手に椅子をついて 3、両手を椅子につく.4、腰をひねって殿

体重を支える.               部を椅子につく

 

⑤いすから立ち上がる訓練

起立は,いすに腰かける動作の逆を行えばよいが,要点のみ記述する。

ⅰ)いすに浅く腰かける。

ⅱ)左下肢を手で持ち上げて,右下肢の上に交差させる。

ⅲ)座席の右側に両手をつき,腰を右に回旋しつつ,後ろ上方に持ち上げる。

ⅳ)両足を揃えていすに向かいあい,腰を高く上げてバランスをとる。

ⅵ)松葉杖を持って立位姿勢をとる。

⑥転倒訓練

この訓練は転倒に伴う危険を回避するとともに,素早く床に腰を下ろす動作の練習としても意義がある。

ⅰ)床に敷いたマットに向かって立つ。

ⅱ)松葉杖を腋下から離して外側方に倒し,体幹を前傾する。

ⅲ)股関節を屈曲し,体幹を前屈しながら両手を前方にのばす。

ⅳ)両手を床につき,接地の瞬間に肘を曲げて衝撃を吸収する。顔を床に打ちつけないように注意する.

1、  マットに向かって立つ.           3、股関節、体幹を強く前屈させなが

2、  松葉杖をできるだけ静かに腋下から離して     ら、両手を前方に伸ばす.

倒し、体を前方に屈曲しながら倒す.

 

4、  両手を床について肘を曲げ、衝撃を吸収する.

顔を打たないように注意する.

 

⑦床からの起立

ⅰ)床にうつ伏せになり,両下肢を広げて,腕立て伏せの姿勢をとる。

ⅱ)両松葉杖の杖先を前方に,脇当てを手前に向けて身体の右側に置く。

ⅲ)下肢を外旋位にし,足底内側縁を床に接する。訓練当初は,靴が滑らぬよう配慮する。

ⅳ)肘を伸ばしながら体幹を上方に押し上げ,腰部を持ち上げる。脊柱は過伸展させない。

ⅴ)両下肢を引きつけつつ,手を足元に移動する。腰部を最も高い位置で安定させる。

ⅵ)左手に重心を移して,右手で2本の松葉杖の握りを持つ。杖先を開いて体重を支える。

ⅶ)左手を松葉杖にそえて,脇当てを前胸部にしっかりと固定する。体重を支えながら体幹を起こす。

ⅷ)左手の位置を持ちかえて身体を垂直に起こす。股関節を伸展位にしたら,松葉杖を左右交互に持ちかえて腋下に当てる。

 

1、腹ばい     2、腕立て伏せの姿勢から少しずつ  3、腰を高く上げるためには、

手を後方に移動し、腰を後上方   強い上肢の筋力と股屈曲の

に高く挙上する.         可動域も必要である.

 

4、右手で2本の松葉杖の 5、左手の松葉杖にそえ 6、両手で体幹を垂直に立てる.股

握りを持って、体重を   て体幹を起こす.   関節を過伸展してから、バランス

支える.                    を保って松葉杖を腋下に当てる.

 

⑧階段昇降

ⅰ)階段に対して後ろ向きに立ち,一方の手で手すりを,他方は松葉杖を持つ。

ⅱ)肩を中心軸として,体幹を後ろ上方に回転させつつ腰を高く挙上(ジャックナイフ運動)する。両足の踵を上の段に乗せる。

ⅲ)体幹を起こし,手すりを持つ位置と松葉杖をつく段を上方に移動する。

階段を降りる場合は,やはり後ろ向きで動作をするが,階段を昇る動作に準ずる。

 

1、  後ろ向きに立つ. 2、体幹を前屈して腰を高く挙上し、

杖と手の位置に注意.  足を上の段にあげる.


スポンサード・リンク