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(゜´Д`゜)切断と原困の話


(^O^)題名:切断と原困の話

切断の適応となる原因には、外傷、末梢循環障害、悪性腫瘍、感染、先天性奇形、その他等がある。

1.外傷

すでに完全に切断されているもの、切断はされていないが広範な組織の破壊があり再建が困難なもの、大血管の損傷のため組織が壊死に陥ったか、陥ることが予想される場合、火傷、凍傷などによる壊死などである。しかし完全に切断されている場合でも切断肢の再接着手術が行われるなど、近年の整形外科、血管外科などの進歩により、外傷を原因とする切断はしだいに減少しつつある。

2.末梢循環障害

切断の原因となる末梢循環障害の主なものは、閉塞性動脈硬化症(arteriosclerosis obliterans、ASO)、バージャー病(thromboangitis obliterans、TAO)、動脈塞栓症(arterial embolism)、糖尿病性壊疽(diabetic gangren)、膠原病による動脈閉塞、動静脈瘻(arterial fistula)などである。これらの末梢循環障害を原因として、四肢の壊死をきたしたものが切断の適応となる。

閉塞性動脈硬化症は動脈の内膜にアテロームが沈着して内腔狭窄を生じ、動脈閉塞の原因となる。動脈硬化症は全身性疾患であるが、閉塞は腹部大動脈分岐部から膝窩動脈にかけて好発して下肢の壊死をきたすことが多い。膝窩動脈より末梢の動脈は塞栓をまぬかれていることが多く、上肢動脈が罹患することもまれである。初発年齢は45歳以上で、男性に多いが、女性にもみられる。本症には糖尿病を伴うことが多いが、糖尿病による特異的な病変でばなく、糖尿病はたんなる促進因子と考えられている。本症には血栓内膜切除術、人工血管によるバイパス血行再建術が奏効することが多いが、血行の再建に失敗したときに切断が行われる。

バージャー病は四肢小動脈に炎症性病変と血栓形成をきたす、原因不明の疾患である。初発年齢は20〜40歳、男性に圧倒的に多く、喫煙者に好発する。下肢における閉塞部位は膝窩動脈より末梢が多く壊死の好発部位は足指である。上肢の罹患もめずらしくない。外科療法として腰部交感神経切除術が広く行われるが、罹患血管が細いことが多いので血行再建術が行われることは少ない。

四肢の動脈塞栓症の大部分は心房細動に伴う左心の血栓の流出によるもので、動脈の分岐部に好発する。臨床的には、突発性の激痛、患肢の蒼白、運動・知覚麻痺などの四肢の急性阻血の症状を呈する。外科的治療としては早急に塞栓除去術が行われるが、閉塞部位が高位で広範な筋壊死による中毒症状が出現したときは、救命のため高位の切断が直ちに必要なことがある。

糖尿病性壊疽は、神経障害が主となり、細小血管の閉塞を従として、足部の壊死を生じるもので、感染を伴うことが多い。切断をしなくても適切な内科的治療で治るものが多い。

頻度はそれほど多くはないが、膠原病による動脈閉塞のため四肢のレイノー症状を呈した後、壊死をきたして切断を余儀なくされることや、動静脈瘻のために切断を行うことがある。

3.悪性腫瘍

四肢には骨肉腫(軟骨肉腫、線維肉腫、ユーイング肉腫、悪性巨細胞腫、傍骨性骨肉腫などを含む)、横紋筋肉腫、脂肪肉腫、滑膜肉腫、神経肉腫、血管肉腫、皮膚癌、悪性黒色腫、癌の骨転移などの悪性腫瘍が発生する。従来は転移性腫瘍を除く四肢の悪性腫瘍には切断術が行われるのが普通であったが、近年の化学療法の著しい発達と整形外科的手術法の進歩によって、切断をさけて患肢を温存する、広範囲切除術が行われることが多くなった。切断術と広範囲切除術間に生存率には差はないが、現状では広範囲切除術は切断術より局所再発率が高いので、なお両手術が平行して行われている。切断術が施行された場合でも、補助療法として化学療法が長期間にわたって続けられるので、義肢装着訓練には種々の困難が伴う。

4.感染

かつては慢性の骨髄炎や関節炎で治療に難渋する症例に切断術が考慮されたが、最近は抗生物質の発達と整形外科的治療法の進歩により、そのような症例はほとんどみられなくなった。ガス壊疽も救命のために切断術が施行されていたが、化学療法や高圧酸素療法などの進歩によって、切断しないで治療されることが普通になった。

5.先天性奇形

先天性に四肢が変形しているか、欠損しているものである。四肢の異常全体をディスメリア(dysmelia)、肩離断に相当する上肢の完全欠損をアメリア(amelia)、途中の欠損しているものをあざらし手またはフォコメリア(phocomelia)とよぶ。変形が著しくて義肢の適合が困難な症例や、脚長差が著明な場合に切断術が適応になる場合がある。

6.その他

二分脊椎などの神経疾患による四肢の高度の変形、脚長差が著しい場合、上腕神経叢損傷のような高度な麻痺のため、あるとかえって邪魔になる場合などに切断術が選択されることがある。

( ´ ▽ ` )参考文献

医療学習レポート.切断と原困


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