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( ; ゜Д゜)呼吸器と評価の話


理学所見は、患者の呼吸障害の全体像を大まかに把握し、呼吸理学療法をおこなう上での基本的情報を得るための評価である。

聴診は、肺に起こっている現象をリアルタイムに把握することができる、理学療法評価法の中でも最も重要な評価である。

血液ガス検査、胸部X線所見判読も呼吸器理学療法に不可欠である。

運動機能評価には、特別な機器を必要とせず簡便に行える6分間歩行テストや、shuttle walking testが広く行われている。

 

1.肺気量区分

1)単容量

1回換気量(TV)は安静時における一回の呼吸で出入りする空気量をいう。すなわち、普通に呼吸して換気される空気量で、400~500mlである。

予備吸気量(IRV)は安静吸気位から、さらに最大吸気位まで吸入した空気量である。すなわち、努力して吸入しうる吸気量で、1回に焼く、1500~2500mlである。IRVは呼吸筋力、コンプライアンスによって決まる。呼吸筋力低下ではIRVが減少する。

予備吸気量(ERV)は安静呼気位から、さらに最大呼気位まで呼出した空気量である。すなわち、努力して呼出しうる空気量で、1回に約1000mlである。呼吸筋力、コンプライアンス、気道抵抗、呼吸器の形態によって決まる。ERVは横隔膜の移動によって左右され、臥位で減少し、肥満でも減少する。

残気量(RV)は最大に呼出させた後に、なお、肺内に残っている空気量で、約1000mlである。RVは呼吸筋力、コンプライアンス、気道抵抗によって決まる。RV増加は閉塞性肺疾患、呼吸筋力低下にみられる。残気率(RV/TLC(%))は全肺気量に対する残気量の比であり、閉塞性肺疾患で増加し、加齢によっても増加する。

 

2)複容量

最大吸気量(IC)は安静呼気位から最大吸気位までの空気量、すなわち努力して吸入しうる最大の空気量である。1回換気量(TV)+予備吸気量(IRV)であり、約2000~3000mlである。

機能的残気量(FRC)は安静呼気位において肺内に残っている空気量、すなわち、予備呼気量(ERV)+残気量(RV)で、約1800~2600mlである。コンプライアンス、気道抵抗によって決まる。機能的残気量の増加は閉塞性肺疾患で見られ、低下は拘束性肺疾患または加齢によるものである。

肺活量(VC)は一般的に最大吸気後に最大呼気をゆっくりさせたときの空気量を言う。すなわち、最大に呼吸運動をさせたときに肺に出入りする空気量である。予備吸気量(IRV)+1回換気量(TV)+予備呼気量(ERV)であり、日本人成人男子約4000~5000ml、女子約2500~4000mlである。これに対し、努力性肺活量(FVC)は最大の努力で、早く呼出したときの空気量を言う。健常人はVC=FVCであるが、閉塞性換気障害があるとVC>FVCとなる。肺活量は呼吸筋力、コンプライアンス、気道抵抗、姿勢(立位>座位>臥位)に左右され、年齢、性別、伸長に相関する。肺コンプライアンス(伸長率)は肺組織に伸縮性があり、呼気の際に呼吸筋によりバネのように引き伸ばされるが、呼気時にはもとに戻る。このような肺ののびやすさを視標として用いられる。

%肺活量は予測肺活量に対する実測肺活量の割合をいう。拘束性換気障害の視標になる。

%肺活量=実測値肺活量/予備肺活量×100である。

全肺気量(TLC)は最大吸気で肺内に含まれる全空気量である。すなわち、肺活量(VC)+残気量(RV)で役4200~6000mlである。TLCの増加は慢性肺気腫で起こり、低下は肺線維症、呼吸器麻痺で起こる。

努力性呼出曲線(FEV曲線)は最大吸気位から最大呼気位まで努力呼出(できるだけ早く)させたときの呼出量と呼出時間の関係をグラフにしたものである。

①1秒量(FEV1.0=1秒間の呼出量)

②1秒率(FEV1.0=FEV1.0/FVC×100)

③中間呼気量(MMF)

④力性肺活量の中間(25~75%)の呼出平均流量(l/sec)

flow-volume曲線は流量―気量曲線ともいい、努力呼出時の肺活量を横軸にとり、流量を縦軸にしてX‐Y座標に記録した物である。曲線のパターンによって換気障害をしることができ、各疾患によって特異なパターンを示す。

2.肺音

1)正常呼吸音

呼吸音は振動の伝達音であり、呼気音と吸気音がある。正常吸気音は、終末細気管支から胚胞嚢へ、急に広い空間に空気が流入した時に生ずる渦状流によって起こる音であり、胸壁に近いところで起こるのでよく聴取できる。正常呼気音は気管支から発生する音で、第2次気管支分岐部を通過する呼出気の振動によって生ずる音であり、呼気音は胸壁からは多孔性の肺組織に聴取されて良く聴こえない。

 

(1)気管支呼吸音

気管支呼吸音は気管支内の呼吸の振動が直接伝達されるもので、正常では気管の上、高さにして第7頸椎の高さで聴取できる。胸部正中部とその付近。音は「はー」の音に似ている。呼気吸気共によく聴取できるが、呼気においてよりはっきりと聴こえる。

 

(2)肺胞呼吸音

肺胞呼吸音は正常呼吸音で胸郭の前面、後面の各所で聴取できる音であり、吸気音が大部分を占め、呼気音は弱く短く低くほとんど聴取できない。肺胞呼吸音は一種固有な音、「おー」Oの発音をする口の形をして空気を吸い込むときに起こる音に良く似ている。

 

2)副呼吸音(呼吸雑音)

呼吸雑音は、病的肺雑音であり、代表的なものにラ音がある。ラ音は気管支に分泌物などがある時、あるいは壁の腫脹、痙攣によって管腔が狭くなって、その中を空気が通過する時に認められる雑音である。

 

(1)連続性ラ音(乾性ラ音)

高音性連続性ラ音には持続時間の長いものは笛声音「ヒューヒュー」とよばれる音で呼気時聴取できる。気管支喘息、肺気腫、慢性気管支炎、びまん性汎気管支炎などの際に、気管支平滑筋攣縮・狭窄が生じて発する音である。持続時間の短いものはsquawkと呼ばれる音で、特発性間質性肺炎、膠原病肺、過敏性肺臓炎、石綿肺などの際に聴取できる。呼気時に閉塞した末梢気道が開くことで生ずる音である。

低音性連続性ラ音は気管支内の分泌物や狭窄によって生ずる音で、気管支拡張症、慢性気管支炎、びまん性汎細気管支炎などの疾患で聴取できる。

 

(2)断続性ラ音(湿性ラ音)

断続性ラ音は、吸気初期や呼気にも聴取され、気道内に生じた水泡あるいは膜が破裂する時に生じる音で、断続した音成分のきめの粗さによって、粗いもの、中等度のもの、細かいものに分ける。水泡音は粗い物と中等度のものは、細菌性肺炎などの肺胞内病変によって生ずる音で、粗い物は大水泡性音、中等度のものは中水疱性音、小水疱性音よる物である。捻髪音は細かいのは吸気終末に高くて鋭い音で呼吸時に閉塞していた末梢気道が吸気時に急に開放することによって生ずる音である。特発性間質性肺炎、過敏性肺臓炎、膠原病肺などの間質性病変によって生じる。

 

(3)摩擦音

摩擦音は胸膜面に線維素が析出し、表面が粗くなっている時、呼吸運動につれて発生する音で、耳の近くで聴こえ、きしるような強靭な音である。吸気呼気共に聴こえる。乾性胸膜炎、肺線維症、不拡張肺などにみられる。

 

3.血液ガス検査

1)動脈血中の酸素と炭酸ガス分布

動脈中の酸素分圧は(PaO)は新生児では40~70Torr、成人や小児では97~95Torrが正常値であり、60~80Torrは軽度低酸素血症、40~60Torrは中等度、40Torr以下は重度の低酸素血症である。またPaOは年齢とともに低下し、60歳以上では平均80Torrである。一方、動脈血炭酸ガス(PaCO)は年齢と無関係に40Torr前後であり、40~50Torrは軽度、50~60は中等度、60~70Torrは重度の換気不全である。

 

2)低酸素血症の原因と鑑別

低酸素血症の原因は低換気、拡散障害、換気・血流比不均等分布、シャントであり、容易に鑑別できる。

★低酸素血症の鑑別

低換気

拡散障害

換気・血流比

不均等分布

シャント

PaO

PaCO

↓or↑

↓or↑

↓or↑

運動負荷PaO不変

PaO

PaO

PaO不変

 

4.胸部X線所見

胸部X線(正面像)は、横隔膜と骨格構造、心影、気管支と肺実質を評価し、それぞれの項目について有無、位置、形態および質を評価し、異常陰影から病変を推定するのがポイントであり、呼吸理学療法においても病態の把握や体位排痰法を行う際の情報を得るのに重要な所見である。胚胞性病変は、肺胞内の細胞内の細胞浸潤や液体の浸出・貯留によって生じ、大葉性または区域性に分布する。特徴的パターンは陰影の辺縁が不鮮明である。印影の癒合傾向がある。Air bronchogramが認められる。一方、間質性肺炎は胚胞隔壁、小葉間隔壁や気管支血管周囲結合織に病変がある物をいい、特徴的陰影パターンはKerlry’s lines、鮮明な粒状影、網状影、血管気管支周囲肥厚である。

 

5.運動機能評価

目的は運動制限因子の鑑別,重症度の評価,効果判定である.評価法として,6(10,12)分歩行テスト,shuttle walking test,呼気ガス分析器を用いてのトレッドミル,自転車エルゴメータ-による運動負荷試験などがある.

6分間歩行テストは,1m毎にマークした20~30mのラインを設け,そこを歩かせ,6分間最大歩行距離(6MD)を測定するものである.6MDはVO2max(VO2 max=0.0006×距離(ft)+3.38),12分間歩行距離(12MD)と相関し,運動能の視標としてよく利用される.6MDの利点は短時間で測定できることであり,12MDと比較して重度の呼吸不全患者に対応でき,患者の負担も比較的少なくてすむ.また6分間歩行テストを行う際には,運動誘発性低酸素血症に対するリスク管理のためSpOをモニタリングし動態を把握することが必要である.SpOは動脈血ガス分析が観血的に行われるのにたいし,非観血的に血中の酸素動態を把握できる.呼吸不全患者においてしばしば経験する運動時低酸素血症の把握,運動負荷テストでのリスク管理および効果判定に有用である.北川らによると,SpOの低下度が大きいほど肺機能障害が強く,重症度が高く,ADL制限も大きいことから,SpOを測定した上での6MDは運動耐容能だけではなく,患者の重症度の把握,運動制限因子などの検討に有用である.しかし6分間歩行テストはその結果が患者の努力に影響を受けるという欠点を持っている.

Shuttle walking testは6分間歩行テストの利点を最大限に活用するとともに,発信音による標準化された漸増負荷で6分間歩行テストの欠点を補ったフィールドウォーキングテストである.9mおきにコーンを立て,その周囲(約10m)に発信源を流し発信音に合わせて歩調を取らせ,1分ごとに12段階(1.8~8.53km/min)に歩行速度を上げ,その最大距離を測定する.その最大距離はVO2max(VO2peak=4.19+0.025×距離(m))と高い相関があり,再現性も優れている.

運動負荷試験は呼気ガス分析器を用いエルゴメーター,トレッドミルにより経時的,定量的に測定が行える.運動負荷試験は漸増的に負荷量を上げていく漸増負荷テストと,一定負荷量での運動を続ける定常負荷テストに大別できる.漸増負荷テストの負荷法には,1~3分ごとに段階的に増やすstep負荷と連続的に増やすramp負荷がある.テストは,呼吸困難,疲労,心拍数が予測最大心拍数に達するなどの症候限界で終了する.このテストは最大運動能力の測定,運動制限因子の解析,嫌気性代謝域値(AT)の測定に適している.

一方定常負荷テストは一定の負荷で一定時間あるいは症候限界まで運動を行うもので,運動維持能力の決定,ガス交換能,換気能の検査などに適している.

 

6.呼吸困難

1)10-point Borg Category Scale(Borg指数)     2)旧Borg scale

0         Nothing at all(どうしようもない)Very,very slight(just noticeable)(非常に楽)

1         Very slight(かなり楽)

2         Slight(楽に感じる)

3         Moderate(ほんの少しきつい)

4         Somewhat severe(ややきつい)

5         Severe(明らかにきつい)

6

7         Very severe(かなりきつい)

8

9        Very,very severe(almost maximal)(非常にきつい)

10    Mximal(限界)

20       もうだめ19       非常にきつい

17       かなりきつい

15       きつい

13       ややきつい

11       楽である

9 かなり楽である

7 非常に楽である

 

3)Hugh-jonesの分類

第1度 正常.同年齢の健康人と同様に仕事ができ,歩行,階段の昇降も健康人とまっ

たく同じにできる.

第2度 軽度の息切れ.平地では同年齢の健康人と同様に歩行できるが,坂や階段は健

康人なみには昇れない.

第3度 中等度の息切れ.平地でさえ健康人なみに歩けないが,自分のペースなら1マ

イル以上歩ける.

第4度 高度の息切れ.休み休みでなければ50ヤードも歩けない.

第5度 きわめて高度の息切れ.話をしたり,着物を脱いだり,身の回りのことをするのも息切れがする.

注:1マイルは約1.6km,50ヤードは約45.6m

 

7.呼吸機能障害の評価-息切れの分類(Hugh-jonesの分類より小さな変化を評価)

1 正常 正常
2-    2  軽度

2

階段を1階から5階まで昇れる階段を1階から4階まで昇れる

階段を1階から3階まで昇れる

33  中等度

3

自分のペースなら休みなしで1km歩ける自分のペースなら休みなしで500m歩ける.

自分のペースなら休みなしで200m歩ける.

44  高度

4

休み休みなら200m歩ける.休み休みなら100m歩ける.

休み休みなら50m歩ける.

55 極めて高度

5

ベッドから起きて身の回りのことをすると息切れする.ベッドに寝たまま身の回りのことをすると息切れがする.

ベッドに寝たまま話をするのにも息切れがする.

 

8.喘鳴の強度分類

0:喘鳴をまったく聴取しないⅠ:強制呼気時のみ喘鳴を聴取

Ⅱ:安静呼吸下で呼気時のみ喘鳴を聴取

Ⅲ:安静呼吸下で呼気時,吸気時ともに喘鳴を聴取

Ⅳ:喘鳴,呼吸音ともに消失した,いわゆるsilent chest

 

9.日常生活動作(ADL)評価

呼吸器疾患において日常生活活動を制限する因子は呼吸困難感であり,この呼吸困難感により食事,整容,更衣などの基本動作が制約を受ける.そのため各動作について動作速度,呼吸困難感の程度を把握し,制約を受けている動作に対し,呼吸法の活用,動作速度のコントロールなどを指導する必要がある.

 

★日常生活動作

 

★閉塞性換気障害・実際の評価の流れ

(1)問診

①主訴

②現病歴:症状の発現時期,経過,随伴症状.

③既往歴:アレルギー性疾患,副鼻腔炎など.

④家族歴:COPDの家族は低酸素・高酸素刺激に対する換気応答能力が低下している.

⑤呼吸困難:どんな動作時においてか.Hugh-Jonesの分類など.

⑥喀痰の状況:痰の有無.状況.喀痰量,喀痰の多い時間帯.粘性,臭い,色.

⑦喫煙:一日に何本か.喫煙歴,症状発現からの喫煙歴.

⑧職業,趣味:症状によって活動が制限されるか.

⑨生活環境,一日の生活パターン

 

(2)観察

①姿勢異常:円背・後側彎症となる.呼吸補助筋で呼吸し,体幹前傾していることが多い.

 

②胸部変形:残気量増加により,拡張位・樽型変形を呈し,高度の肺気腫では胸郭の換気運動が制限されるばかりでなく呼吸筋特に横隔膜の効率を低下させ,不利な力学的条件での仕事を強いられる.用手圧迫にて胸郭各部の可動性をみる.個々の肋骨の可動性,脊柱の可動性の評価も重要である.

 

 

③呼吸パターン異常:呼吸数,規則性,胸郭腹部の運動部位・拡張性・協調性,呼吸補助筋の活動の有無,吸気呼気比,肋間の引き込み現象などについて評価する.安静呼吸,深呼吸,運動負荷時の変化を評価することも必要である.

 

④異常呼吸音:痰の貯留,気道狭窄や気道分泌など.聴診に際しては体位や呼吸パターンを加えたり,呼吸介助手技を加えて換気量を増大させて聴診するなどにより,多くの情報を引き出す工夫が必要である.

 

⑤咳:咳の有無,咳の出るきっかけ.

 

⑥喘鳴:狭窄した気道を空気が急速に通る時に出る笛を吹くような呼吸音で,呼気時に聞こえることが多い.気管支喘息患者に特徴的症候である.

 

⑦チアノーゼ:口唇,爪,耳朶などで認める.

 

⑧バチ状指:爪のつけ根を側方からみると正常では約160度に陥没している.この部分が隆起して180度以上になった状態をばち状指という.更に進行すると指全体が太鼓ばち状に膨らむ.慢性気管支炎,肺気腫に見られる.

 

(3)検査

①運動:呼吸運動の状態を胸郭運動によって知ることができる.マグネットメーター,レスピトレーターなどの機器またはメジャーを利用.メジャーでは乳頭または剣状突起部を測定.剣状突起部の可動性の方が大きいので,その部の胸囲を最大呼気時と最大吸気時の周径をはかり,その差を求める.(胸郭拡張差)正常成人は5cm以上ある.

 

②副呼吸筋の緊張:吸気では斜角筋,胸鎖乳突筋,大胸筋,鋸筋群など.

呼気では内肋間筋,腹横筋,腹直筋,腰方形筋.

 

③動耐容能:運動処方が適切であるかを決定するのに必要.特に呼吸機能査では,運動に伴う低酸素血症の有無は評価できず,中等度及び重症のCOPDでは安静時の動脈血ガス分析からは予測不可能であるため,運動負荷試験が必要.    時間内歩行試験,自転車エルゴメーター,トレッドミル

 

④胸郭可動性:胸郭と腹部の動きは,各肺野および腹部を触れ,胸郭の左右差,可動性,呼吸との同調性,横隔膜の動きをみる.一側の胸郭可動性の減少は,気管支閉塞で認められる.

 

⑤呼吸筋の筋力と耐久力:最大呼気および吸気時の口腔内圧を測定することで呼吸筋力の指標とする.耐久力は胸郭腹部に重り負荷で測定する方法もある.呼吸筋力を測定することで,呼吸筋訓練の効果をより客観的に評価することができる.

 

⑥腹筋の活動性

 

⑦全身耐久力(ADL)

 

(4)他部門からの情報

①その他の呼吸機能:1秒率の低下,残気率の増大,肺拡散能の低下,CV・拡散など.

②画像診断:X線で肺野の過膨張,CTで肺胞の破壊性病変,位置や形状の異常・気流や血流の異常.

③喀痰検査

④血液検査:血液ガスはPaOの低下,進行期ではPaCOの上昇・Hb量・O飽和度・重炭酸イオン.

⑤Nsからの情報


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