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( ; ゜Д゜)腰痛と評価の話


((+_+))v題名:腰痛と評価の話

問診(一般的情報に加え特に重要なものだけ列挙)

●疼痛について

部位、種類、期間、持続性、増悪・緩解姿勢、エピソード等は詳しく聞いておきましょう。また、これ以外にも睡眠障害や主訴になり得る事はチェックしておきましょう。

●患者の仕事について

仕事中の姿勢は最も重要な情報となりえるので必ず聞いておきましょう。

 

カルテ情報

●主に医学的検査所見について、情報を収集しましょう。評価において画像診断は最も重要で、必要なら生検・生化、電気診断学的検査も付け加えましょう。

 

視診

●腰痛患者の場合、原因が腰部のみに限局していることは少なく、骨盤・両下肢の状態なども観察する必要がある。個々により大小の個人差はあるが、正常からの逸脱を詳しく調べる。また詳細に記載し、経過観察に時に比較検討が行えるようにしましょう。また、腰痛患者はかなりの数に偏平足を呈しているのでこれらの観察も合わせて行う。

 

姿勢分析

●座位姿勢について詳細な評価必要である。不良姿勢が腰痛の一因ともなり得るので、ランドマークを取り正常からの逸脱を見ましょう。

●立位では前彎減少あるいは増強を確認する。また、側方偏移や脚長差についても確認しましょう。

 

※姿勢分析に関しては、リハ室への来室時や問診を行っている際にも観察しましょう。患者自身の本来の姿勢について観察・分析することが肝要です。

 

≪異常所見と原因疾患の一例≫

肥満などによる腹部膨隆が強く、腰椎前彎が強い場合・・・姿勢性腰痛

脚長差、殿筋萎縮、骨盤傾斜・・・股関節疾患

腰椎の傾きによる立位姿勢変形(膝関節屈曲位)、坐骨神経痛・・・椎間板ヘルニア

上記で坐骨神経痛を伴わない場合・・・腰部捻挫、腰部椎間関節症

下部腰椎の棘突起陥没(階段状)・・・腰椎すべり症

 

※あくまでも一例で疑いのあるものなので、個別に検査をしましょう。

 

触診

●腰痛の部位を確かめる為、棘突起を上位から下位に向かって圧迫して疼痛の有無を調べる。同時に周辺の筋緊張の度合いも調べる。部位や種類、程度などを詳しく記録しておきましょう。

 

筋力検査

●一例として下腿三頭筋の筋力低下ややアキレス腱反射の減弱などで第五腰椎椎間板ヘルニアの疑いは強くなり、ADLや歩行に影響を与えることが多くなる。髄節と神経支配筋などの関係を考えながら、下肢筋力の検査を実施しましょう。

●脊椎保持において背筋のみならず、腸腰筋または腹筋や殿筋群の検査も行いましょう。

 

筋短縮テスト

●特に脊柱起立筋群、ハムストリングス、腸腰筋、大腿直筋、大腿筋膜腸筋、内転筋群、梨状筋は検査しましょう。

 

≪検査一例≫

・Ely test               ・Ober test

 

≪検査一例≫

仙腸関節機能テスト

・Pelvic rock test                   ・Gaenslen sign

・Patrick test

神経学的テスト

・SLR test、 Braggard test、 well leg raising test

・Lasegue test                      ・Femoral nerve stretch test

・Milgram test           ・Valsalva手技

・Kernig test            ・Flip test

 

感覚検査

●下肢における痛み、痺れ感などの異常感覚の範囲を確認しておきましょう。腰椎における病変の推定に役立ち、予後予測や治療プログラムを立てる上で仮説をたて易くなります。

 

腱反射検査

●感覚検査同様、病変の推定に役立ち、仮説を立てる上で重要となってきます。

※上記以外でも担当患者、疾患に応じた評価項目はあります。治療プログラムを立てる上で仮説を確かなものにする為に必要と思われる評価は必ず詳細に行いましょう。

 

治療プログラム一例

●ストレッチ

筋の粘弾性低下、フィラメント滑走を促す目的で、ストレッチング開始前に自動運動を目的筋に行う。また、目的筋のリラクセーションを目的に温熱療法やマッサージを行う場合もある。その後、目的筋のストレッチングを行う。時折、目的筋のリラクセーションを促すため、拮抗筋に収縮を入れることもある。(相反神経メカニズム)これにより、筋短縮の改善を試みる。

●リラクセーション

筋スパズムの改善の為に行う。まず、温熱療法後に軽いマッサージを行い、目的筋の収縮を行う。筋収縮前後に関節包内運動を考慮に入れた関節可動域運動を行うことが多い。この関節可動域運動は可動域拡大が主目的ではなく、当該関節のスムーズな動きを誘発することが目的である。よって、この運動時に疼痛を誘発してはならない。炎症症状が治まってきてから行うことが前提となり、この際、関節運動は包内運動を意識してスムーズに動くよう配慮が必要である。筋収縮は等尺性と求心性の2パターンを行う。負荷量は自重もしくは重力除去位にて行う。等尺性収縮時は阻血状態にならないように配慮が必要である。

●モビライゼーション

関節の可動性低下を改善する為に行う。

●運動療法(筋トレ、体操、DYJOC)

体操の一環として筋トレに結びつける方法が一般的のようです。手技・効果は別紙資料参照

●物理療法(牽引、ホットパック、マイクロウェーブ)

主に疼痛に対する改善目的で施行します。手技・効果は別紙資料参照

●装具療法

保存療法として施行します。種類等は別紙資料参照

●ADL指導

予防の観点から考えましょう。詳しくは別紙資料参照

 

方法とその効果について

短縮した組織の伸張や、液状髄核の位置の変化をもたらすのに必要な運動の最適日数を決定するための多くの研究の結果、その方法の10~15回以内の反復で、通常なんらかの著明な変化が生じ、これ以上の回数では何の利益も得られないという結論に達した。それゆえ、運動は連続してそれぞれ10~15回の往復運動で行う。一連の運動を行わなければならない一日の回数は、治療する症候群、得られる効果、および患者のもつ能力によって変わる。

もし、別に決められていなければ、運動はほとんど連続したリズムで行う。おのおのの収縮で最大可動範囲を1~2秒間維持しなければならない。それぞれの往復運動に続いて、弛緩がなければならない。そして1秒の何分の1かの短い休止が必要である。一般に、患者は1分間に10~15回往復運動を行うことができる。

進展を評価するときに、疼痛の変化は肝要である。患者は次の方法で改善する。疼痛の強さが減少し、疼痛の生じる頻度が減少する。または疼痛の部位が変わる。強さの点からは、初めに訴えた疼痛の100%をまだ感じるかもしれないが、疼痛の中心化は、患者が改善していることを示す。この場合、疼痛の態度についての説明は、通常、その経過に関して患者を満足させる。

( ^)o(^ )参考文献

医療学習レポート.腰痛と評価


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