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(ノ´∀`*)片麻痺患者とバイタルサインの話


(´∀`)題名:片麻痺患者とバイタルサインの話

目的:病態の現状を知る重要な指標のひとつとして、診断治療看護の指標とする。心臓および血管の状態を知り、異常の早期発見をする。

使用物品:血圧計、聴診器、アルコール綿、メモ用紙と鉛筆

留意事項:変動因子(運動後、入浴後、食事後、精神興奮時、など)は、避ける。

・測定する際には健側にて行う。

・必要最低限の露出とする。

 

血圧の正常値

拡張期90㎜Hg未満

収縮期140㎜Hg未満

 

境界域

拡張期90㎜Hg以上~95㎜Hg未満

収縮期140㎜Hg以上~160㎜Hg未満

 

高血圧

拡張期95㎜Hg以上

拡張期160㎜Hg以上

 

●実施方法

①患者のところへ行く前に、物品の点検準備を行う。

体温計・・・破損の有無

血圧計・・・マンシェットの破損はないか、水銀注の状態、幅は合っているかなど

②患者のところへ行き、バイタル測定を行うことを告げ声掛けをする「こんにちは」「昨夜はよく眠れましたか」「お通じはありましたか」など、その返答具合などによって、意識レベルや精神状態などを探る。

③安静、リラックスするように促し、変動因子の影響を可能な限りなくす。

④体温計の挿入。発汗の有無を観察し必要に応じて腋窩をタオルで拭き、乾燥させる。腋窩の中央よりもやや前方に水銀部をあて体幹に対し、45度の角度で挿入する。約10分間

⑤次に脈拍の測定を行う。脈拍は患者に肉体的、精神的安定を図った上で測定を行う。安静な体位を保ち、刺激するような言動や行動を避ける。

⑥患者の腕を体軸に沿って下ろし、手関節を伸ばし、手掌は下に向ける。

⑦橈骨動脈の走行に沿って看護者の示指、中指、薬指の指腹を軽く当て、母指は患者の手首の後ろに当て、脈動の感じる程度に圧迫する。脈の性状(リズム、大きさ、緊張)も同時に観察する。

⑧時計を使用し、1分間計測する。

⑨呼吸の計測。まず呼吸状態(苦しそうか、胸郭の動きはどうか、喘鳴はないか)など。異常が見られなければ、1分間の測定を行う。(呼吸は意識をするなど、緊張すると変動するので患者に気付かれないように行うのがよい)気付かれないように、脈拍測定後そのままの状態で胸郭、腹壁動きを見るなどして測定する。

⑩それらをメモ用紙に記入する。

⑪体温計を腋窩から取り出し、測定値を記入しアルコール綿で拭く。

⑫血圧の測定を行う。健側の寝衣をたくし上げ、上腕部を露出する。肌着などで圧迫をうけている場合はそれを脱いでもらう。

⑬測定する上腕を心臓と同じ高さにし、肘を伸ばして手掌は上に向けて体位を整える。(上腕が心臓より高い位置にあれば低く、低い位置にあれば高く、測定値は変動する)

⑭血圧計を平らな位置に置き蓋を立てる。

⑮上腕にマンシェットを巻く。患者の腕の太さに適した幅のものを使う。(通常成人では、12~14㎝の物を使う)

⑯ゴム囊の中央が上腕内側にくるように、マンシェットの下縁が肘関節から2~3㎝のところになるように巻く。巻く強さは指が1~2本入る程度。

⑰血圧計の水銀コックをONにして、送気球のねじが閉じていることを確認して橈骨動脈に示指、中指、薬指を当てて触知しながら送球を押し、脈拍が触れなくなるまで空気を入れる。脈が触れなくなったらさらにそこから20㎜Hg程度水銀柱を上げる。排気弁をゆっくり開放しながら1拍動に付き、2㎜Hgずつ下げる。脈動が初めて触れたときの水銀柱の目盛を読む。マンシェットの空気を抜く。

⑱次に上腕動脈の拍動する部分(肘間接内側など)に聴診器をあて、片手で軽く聴診器を押さえ水銀柱を見ながら、触診法で得た収縮期血圧よりも20㎜Hg程高い値まで加圧する。

⑲水銀柱の値を見ながら、1拍動に付き2㎜Hgの速度で減圧する。拍動音が初めて聞こえた(コロトコフ音)所の目盛を読み、収縮期血圧とする。

⑳さらに減圧をして、拍動音が聞こえなくなった所の目盛を読み拡張期血圧とする。患者の寝衣を整える。最後にマンシェットの空気を抜き取り外す。目盛部分を傾けて水銀部分を格納したのを確認し、コックを閉めて蓋をする。聴診器の膜面とイヤーピースをアルコール綿で拭く。記入する。患者に挨拶をしてねぎらいの言葉を掛ける。

(´∀`)参考文献

医療学習レポート.片麻痺患者とバイタルサイン


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