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(ノ_<。)経皮内視鏡的胃瘻造設術の話


「経皮内視鏡的胃瘻造設術」の画像検索結果

開腹手術をせずに内視鏡を使い、腹壁と胃壁の間に瘻孔(胃瘻)をつくる方法です。

カテーテルを通して直接胃に栄養剤を注入する栄養療法として使用されるほか、イレウスに対する減圧目的としても使用されることもあります。

経腸栄養療法は静脈栄養にくらべて、患者の消化機能の廃用障害の心配がないという利点があります。

胃瘻を用いた経腸栄養療法では、胃に直接栄養剤を注入するためチューブが胃食道接合部などの逆流防止機構を障害せず、誤嚥性肺炎や逆流性食道炎を起こす危険性が少ないです。

またチューブが咽喉頭を刺激しないため嚥下訓練が行いやすく経口摂取をしながら利用可能であり、患者の不快感や苦痛が少なく管理が容易であるという利点があります。

PEGは全身麻酔をしなくても胃瘻を造設することができる手法であり、全身麻酔による合併症の心配がなく、全身状態の悪い患者にも選択できます。

適応

1.正常な消化機能はあるが、自力での経口摂取はできないか誤嚥を起こしやすいなどの摂食障害があり、4週間以上の継続使用が考えられる患者

1)脳血管障害・痴呆・頭部外傷など意識障害による経口摂取困難例

2)神経筋疾患による嚥下障害

3)経鼻胃管栄養時の誤嚥性肺炎の予防

4)頭頚部腫瘍・食道腫瘍・胃腫瘍による経口摂取障害・通過障害

5)薬物誤飲や熱傷による食道狭窄・瘢痕

6)小児の先天性食道狭窄

2.長期にわたり消化管内の減圧が必要な患者

1)癌性腹膜炎による腸管通過障害

2)新生児の先天性消化管奇形による胃拡張

PEGの適応とならない例

1.内視鏡が通過困難な咽喉頭・食道・胃幽門部狭窄

2.多量の腹水の貯留

3.著明な肝肥大

4.極度の肥満

5.横隔膜ヘルニア

6.高度の出血傾向

7.全身状態が不良で予後不良と考えられる例

8.消化吸収障害

9.胃の病変・手術の既往

挿入方法

前日の準備

1.術野の長毛のカット・臍の掃除

2.入浴または清拭

3.夕食以降絶飲食

当日の準備

1.血管確保

2.前投薬を施行し、ストレッチャーで内視鏡室へ搬送

3.造設手順は看護技術マニュアル参照

PEG造設後の管理

 患者の栄養状態や全身状態、年齢により個人差はあるが、瘻孔の完成まで約2週間かかるといわれている。この期間、重要なことはカテーテルの抜去・脱落を防止すること、腹壁と胃壁を固定するストッパーの固定圧を適切に調節すること、瘻孔周囲のスキントラブルの予防である。瘻孔の完成後はカテーテルの抜去により大きなトラブルを起こすことはないが、スキントラブルの予防、PEG栄養療法による下痢や胃食道逆流に伴う誤嚥の予防など長期にわたる管理が必要であり、患者・家族への指導が重要となる。

造設中に起こる合併症

1.胃出血・血腫

穿刺針が腹壁や胃壁の血管・隣接する臓器を損傷することにより起きる。通常はバンパーとストッパーで胃壁と腹壁を強く固定すると自然に止血する。胃瘻チューブは開放しておき、造設後のバイタルサインのチェックとともにカテーテルからの排液の性状や皮膚の観察を注意深く行う。

2.誤穿刺

腹壁から胃壁を穿刺する際に肝臓や結腸に穿刺針を刺すことで起きる。予防策としてはPEG施行時と同様に胃を膨らませた状態で腹部単純レントゲンを撮影し結腸と胃の位置関係を確認しておくこと。腹部エコーで腹壁・胃壁・肝臓との位置関係を確認することが必要である。誤穿刺の疑いがある場合、PEGキットは留置したまま栄養剤の注入と飲食は中止し、抗生剤投与を行う。消化管損傷に伴う腹膜炎発生時は緊急手術を考慮する。

3.誤嚥

喉頭麻酔や使用薬剤による嚥下反射の低下、意識レベルの低下により起きる。処置中は吸引を準備し、意識状態を観察しながら適時口内吸引を行う。

4.咽頭痙攣・心呼吸停止

局所麻酔や使用薬剤によって起きる。SPO2モニター、血圧計などを装着し、バイタルサインを観察する。

造設後早期の合併症

1.腹膜炎

カテーテルの早期の抜去・脱落により胃内容物が腹腔内に漏れて腹膜炎を引き起こすことがある。患者の状態に合わせたカテーテルの選択が重要である。

また、患者への説明を十分行い協力を得る。術後24時間は腹壁と胃壁が密着するようにストッパーを用いて固定し、癒着を促進させる。この時、胃壁の吊り上げが不十分だと胃壁と腹壁が十分癒着せず、腹腔内に栄養剤が漏れたり、長すぎる瘻孔となり、カテーテル交換の際に瘻孔を損傷しやすい。

2.胃粘膜の圧迫壊死・瘻孔周囲炎・皮膚潰瘍

ストッパーの固定が強すぎ、挿入部の胃壁と腹壁に強い圧がかかるために起こる。胃瘻造設後24時間以降3日目までは圧を徐々にゆるめるが、この期間の圧の調節は非常に重要である。

また定期的にストッパーを回転させ皮膚とストッパーが適度なゆるみを持っているか確認すること、ストッパーが常に同じ皮膚に当たらないようにすることが必要である。造設後約1週間は医師が1日1回清潔操作で皮膚消毒を行い、ガーゼで保護する。主治医の許可があれば消毒・ガーゼ保護は不要となり、シャワー浴が可能になる。入浴は約2週間後から許可される。

3.気腹

腹腔内に空気が入っている状態。穿孔性腹膜炎の所見であるが、PEG造設時は内視鏡の送気の結果起こるのであり、腹膜刺激症状がない場合には特別処置する必要はなく、空気は2~3週間で吸収される。

瘻孔形成後長期経過中の合併症

1.カテーテルの抜去

瘻孔が完成した後では、カテーテルを抜去しても瘻孔に損傷がなければ重篤な症状を引き起こすことはないが、放置すると24時間程度で瘻孔は閉鎖してしまうため速やかなカテーテル交換が必要である。

2.スキントラブル

瘻孔完成後、とくにトラブルがなくても瘻孔からの浸出液があるため、清潔にする必要がある。消毒は必要でなく、毎日弱酸性石鹸と微温湯で洗浄または清拭し清潔保持に努める。ガーゼ保護は必要ないが、浸出液が多い場合などは適時ガーゼをあてる。入浴時瘻孔部分を特に保護する必要はない。

3.カテーテルの閉塞

長期間にわたり使用していると老朽化し、つまりやすくなるため、定期的なカテーテル交換が必要である。また薬剤の注入の際に溶けにくいものもあり、特に指示がない場合は栄養剤と別に注入し必ず白湯を通す。

固まりやすいもの;クラビット・シプロキサン・トリノシンG・漢方薬・腸溶剤・ビオフェルミン・ラックビー

変形させる恐れのある薬剤;カマ・シンメトレル

4.肉芽腫症

瘻孔部に不良肉芽が発生する場合がある。カテーテルやストッパーが常に同じ皮膚に当たらないように固定位置を毎日変えるなどスキントラブルの予防が大切である。肉芽が大きい場合は硝酸銀棒で焼灼もしくは外科的に切除する。

看護計画

Ⅰ.病態アセスメント

 瘻孔が完成するまではカテーテルの抜去や脱落により腹膜炎を起こす危険性が大きい。また、挿入部の腹壁と胃壁がストッパーにより圧迫壊死を起こしやすい。カテーテルトラブルを起こさないための管理とともに、合併症に対する観察・対応が重要である。栄養剤の注入は造設3~4日後から開始するが、初めて経腸栄養を開始する患者や合併症のある患者など、それぞれの状態に応じた栄養剤の濃度、量、注入スピードの選択が重要であり、腹部膨満感や下痢のある場合は調整が必要となる。PEGは経鼻胃管栄養法のように胃食道逆流を誘発しにくいが、逆流にともなう誤嚥に対する予防・観察は必要である。

「経皮内視鏡的胃瘻造設術」の画像検索結果


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