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(^ム^)糖尿病と治療の話


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(*^。^*)題名:糖尿病と治療の話

糖尿病治療法は、①食事療法、②運動療法、③薬物療法の3つの柱があります。

 

■食事療法

●食事両方を行う前に

食事療法を行う前に、①現在の食生活を見直し、②治療に対するモチベーション(動機)をかため、そのうえで③治療を習慣として身につけることが必要です。

①食生活の見直し

食事指導を行う前に、患者自身に食事内容を記録してもらい、食生活のどこに問題があるのかを検討します。

食事記録を検討することで、摂取エネルギー量のみならず、脂肪摂取の過剰、清涼飲料水や果物の過剰摂取などといった嗜好を読み取ることが出来ます。

②治療に対する動機を高める

糖尿病はなぜ治療する必要があるのか、食事療法はどのような効果をもたらすのかを知識として提供するのみならず、患者に実際に経験してもらうことも大切です。

例えば、週末を利用した3~4日の短期入院を経験するだけでも、適切な食事療法による血糖値の低下、血清脂質の低下、血圧の低下を患者自身が実感できます。

③治療を習慣として身につける

糖尿病の治療で最も大切なことは、治療を中断しないことです。

網膜症で失明にいたった患者の半数は、失明の20年以上前に、検診などで糖尿病と分かっていたにも関わらず、自覚症状がない、忙しい、大丈夫と思ったなどの理由で治療を中断してしまった人たちです。

食事内容をかえること、そしてそれを継続することはむずかしいものであるが、長期的な視野に立って食事療法を指導することが重要です。

 

●食事療法の基本

①摂取エネルギー量の決定

一日の摂取エネルギーの総量は、標準体重をもとに計算します。

BMIを用いた算出方法が、広く用いられている。22が理想的、25以上は肥満とします。

ただし、BMIをもとに計算された標準体重が、真に理想体重なのかどうかは、柔軟性をもって考えます。

一般には、20歳前後のころの体重、これまでの最大体重、体脂肪率、骨格筋の発達ぐあいをもとに総合的に目標体重・理想体重を設定します。

②栄養素の配分

三大栄養素のバランスです。

およそ20年前まで糖尿病の食事療法は、低糖質・高脂質・高たんぱく食が主流でした。

主食を減らして、副食は通常量もしくは少し多めに摂取するという方法です。

しかし、現在では低脂肪高糖質食が主流となっており、主食をある程度食べて、副食を減らす方向に働いています。

アメリカ糖尿病学会の推奨する栄養素の配分は、糖質が50~60%で可溶性繊維を多く含む複合糖質が望ましく、脂肪は総エネルギーの30%以下、飽和脂肪10%以下、多価不飽和脂肪10%未満、コレステロール300㎎未満としています。

 

標準体重(㎏)の算出方法

BMI22を基準とする方法          22×〔身長(m)〕2

ブローカの桂変法             〔身長(cm)-100〕×0.9

加藤の式                 〔身長(cm)-50〕×0.5

後藤の式                 男性 身長(cm)×0.6-38

女性 身長(cm)×0.44-15

 

食品交換表

①食品交換表の構成

食品交換表では80kcalを1単位として、食品の1単位相当の重量と目安量を約500食品について示しています。

1単位(80kcal)という概念は、理論的なものではなく、交換表が考案された当時(S40 )の日常食品の常用摂取量が80kcal前後のものが多かったからです。

たとえば、おおまかには、おにぎり1個は2単位、豆腐半丁、鶏卵1個、白身魚切り身1人前がそれぞれ1単位と設定されています。

食品は交換表のなかで4群に分けられ、Ⅰ群とⅢ群はそれぞれ2つに細分され、6つの食品群から構成されています。

②食品交換表の使い方

交換表では1,600kcal(20単位)の食品メニューを例示して交換の方法を解説しています。

表1から表6に分けた食品のなかで同じ表のなかの食品であれば、自由に交換してよいということになっています。

例えばごはんとうどん、そば、餅、パンは同じ食品群であり、これらの食品ばかりではタンパク質は補充できないということになります。

食品交換表は栄養素のバランスよく食事を取る為には、有効なテキストであると考えられています。

 

食品交換表

食品の分類

食品の種類

1単位(80kcal)あたりの栄養素の平均含有量(g)
糖質  タンパク質  脂肪
Ⅰ群 主に糖質を含む 表1:穀物、いも、糖質の多い野菜と豆(大豆を除く) 18    2    0
表2:果物 20    0    0
Ⅱ群 主にタンパク質を含む 表3:魚介、肉、卵、チーズ、大豆とその製品 0    9    5
表4:牛乳と乳製品(チーズを除く) 6    4    5
Ⅲ群 主に脂肪を含む 表5:油脂、多脂肪性食品 0    0    9
Ⅳ群 主にミネラル・ビタミンを含む 表6:野菜(炭水化物の多い一部の野菜を除く)、海藻、きのこ、こんにゃく 13    5    1

 

■運動療法

●運動療法の実際

①2型糖尿病患者、肥満患者の場合

2型糖尿病の患者や肥満患者では、体内の過剰脂肪を十分に減らすことが重要です。

体脂肪を減少させるには、摂取エネルギー量を減らすのみでは不十分です。

摂取エネルギー量のみの低下は、lean body mass(脂肪や水分を除いた、骨格筋や骨の総量)の減少を招き、脂肪量の減少に結びつかないです。

適切な食事療法と運動を組み合わせることにより、はじめて体脂肪の減少をはかることができます。

運動によって脂肪を効率よくエネルギーとして使い、体脂肪を減少させるには、身体に十分な酸素を取り入れながら行う、好気的運動(有酸素運動)が望ましいです。

速歩(ウォーキング)、ジョギング、水泳、自転車エルゴメーター、エアロビクスなどを、ストレッチや筋力トレーニング(ダンベル体操など)と組み合わせて行うことが理想的です。

運動療法はいつでもどこでも1人でできるのが望ましいといわれているが、忙しい現代社会にあっては、フィットネスクラブやトレーニングジムで、多くの人に混じって行う方が運動の楽しさを得ることが出来るという利点もあります。

②1型糖尿病患者の場合

膵臓からの内因性インスリン分泌が枯渇した、1型糖尿病の治療の基本はインスリン治療です。

運動は血統コントロールや体重の維持というよりは、むしろストレスを解消し、筋力維持の為に重要です。

インスリン治療と食事療法のバランスをとったうえで、低血糖に注意しながら運動を行うべきであり、運動前にインスリンの注射量を減らしたり、運動前後に間食を追加するなどきめ細やかな配慮が必要となります。

③実際の運動

一般には最大酸素消費量の40%前後、自覚的強度(RPE)10~12の運動を1回15分から30分、週三回以上行うことが望ましいといわれています。

 

運動処方のための運動強度の捉え方

自覚的運動強度(RPE)

(強度の感じ方、その他の感覚を参考にRPE点数を決める)

強度の感じ方

その他の感覚

RPE

点数

最高にきつい

からだ全体が苦しい

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

非常にきつい

無理、100%と差が無いと感じる、若干言葉が出る、息が詰まる

きつい

続かない、やめたい、のどか渇く、がんばるのみ

ややきつい

どこまで続くか不安、緊張、汗びっしょり

やや楽である

いつまでも続く、充実感、汗が出る

楽である

汗が出るか出ないか、フォームが気になる、物足りない

非常に楽である

楽しく気持ちよいがまるでものたりない

最高に楽である

じっとしているより動いたほうが楽

軽い運動をやや長めの時間続けることが大切であり、激しい運動を行う必要はないです。

ただし、一般のサラリーマンなどの場合は、毎日の生活が忙しく、特別な運動が出来ないことが少なくないです。

その際には、日常生活の活動性をたかめるために、エレベーターのかわりに階段を使う、地下鉄の駅を一駅手前で降りて歩く、などの工夫が必要です。

これらのことは運動療法としての効果は必ずしも大きくないが、糖尿病治療を成功させる上で最も大切な、患者自身の治療に対する動機を高めるという点で効果があります。

 

■薬物療法

膵臓のβ細胞が破壊されて、インスリン分泌が枯渇してしまう1型糖尿病ではきめ細やかなインスリン治療を行う必要があるが、インスリン分泌の低下とインスリン抵抗性の双方の関与が考えられる2型糖尿病では、さまざまな薬剤が用いられます。

●「軽症糖尿病」に用いる薬剤

空腹時血糖値がほぼ正常で、食後血糖値のみが高い時期(いわゆる「軽症糖尿病」)においては、食事や運動の習慣を見直すことが最も重要です。

しいて薬剤を用いるとすれば、食後の糖質吸収を抑制するα-グルコシダーゼ阻害薬や、即効インスリン分泌促進薬などがあげられます。

肥満があり、インスリン抵抗性の関与が考えられる場合はビグアナイド薬やインスリン抵抗性改善薬などを用います。

 

●空腹時血糖値が上昇している場合

運動療法や食事療法を十分に行っていても、空腹時血糖値が120~130mg/dl以上になる場合には、α-グルコシターゼ阻害薬、速効型インスリン分泌促進薬、インスリン抵抗性改善薬が用いられます。

しかしこれらの薬剤で十分な効果が期待されない場合や、すでに糖尿病の症状もあり、なるべく早く血糖をコントロールしたい場合には、スルフォニル尿素薬(SU薬)を単独またはビグアナイド薬(BG薬)との併用で用います。

経口血糖降下薬を用いても血糖コントロールができない場合や、糖尿病症状が強い場合、手術の前後などには2型糖尿病であってもインスリン治療の適応となります。

 

●薬剤の特徴

①α-グルコシターゼ阻害薬

α-グルコシターゼ阻害薬は、小腸に存在する二糖類分解酵素であるα-グルコシダーゼの作用を阻害し、食事による血糖値の上昇を抑制する薬剤です。

α-グルコシダーゼ阻害薬自体には、血糖値を低下させる作用はなく、単独で用いても低血糖はおこらないです。

②即効型インスリン分泌促進薬

速効性、短時間作用型インスリン分泌薬です。

服薬後速やかにインスリン分泌が促進され、しかも作用が短く、低血糖がおこりにくいとされています。

③スルフォニル尿素(SU)薬

α-グルコシダーゼ阻害薬や速効型インスリン分泌促進薬を用いても効果がない場合、または空腹時血糖値が130~160mg/dl以上で、口渇、多飲、多尿などの糖尿病の症状がある場合はSU薬を、用います。

原則として、作用時間の短いアマリールやグリミクロンを少量から開始し、徐々に増量していきます。

④ビグアナイド(BG)薬

BG薬には直接のインスリン分泌作用はないが、肝臓における糖の抑制、筋肉・脂肪組織におけるグルコースの取り込みの増加、小腸からのグルコースの吸収抑制などの多くの作用があります。

インスリン抵抗性が強い患者に単独で用いられることも、SU薬との併用で用いることもあります。

⑤インスリン抵抗性改善薬

脂肪組織に作用し、脂肪細胞を大型の細胞から小型の細胞に分化させ、インスリン抵抗性の原因の一つと考えられているTNF-αの分泌を低下させます。

また、筋肉や肝臓に複雑に作用し、インスリン抵抗性を改善します。

⑥インスリン

2型糖尿病患者であっても、経口糖尿病治療薬で十分なコントロールが得られない場合や、妊娠、感染症の併発、脳血管障害、心筋梗塞、手術時などはインスリン治療が必要です。

インスリンは作用時間の違いから、①超速効型インスリンアナログ、②速効型インスリン、③中間型インスリン、④混合製剤、⑤特効型インスリンアナログに大きくわけられます。

 

●薬物治療と低血糖

糖尿病の慢性合併症の発症を防ぐには、できるかぎり正常に近い血糖コントロールを達成・維持することが重要です。

反面、厳格な血糖コントロールを目ざす場合は低血糖の危険をあわせもつことになる。

中枢神経系(脳)や赤血球では、機能維持のためのエネルギーの大部分を血液中のグルコースに依存しています。

これらの機能低下を招く低血糖は、生体にとっては危機的な状況をもたらすため、血糖値は生体の精密なホメオスタシスによって一定の範囲に保たれています。

生理的に最も絶食時間の長い早朝空腹時の血糖値(静脈血漿)であっても、60~110mg/dlの範囲に設定されています。

①低血糖の症状

(1)アドレナリンによる反応

冷汗、動悸、手足の振るえ、顔面蒼白などです。

(2)中枢神経系の機能低下による症状

行動や性格の変化として気づかれます。

集中力の低下、気分の変調(いらいら、抑うつ的、攻撃的)更には行動の異常、錯乱状態をきたすこともあります。

②対処法

症状が出現した場合、すみやかに10~20gの糖質を補充します。

その際には、砂糖・ジュース・キャンディなどの吸収の早い糖質を補充します。

α-グルコシダーゼ阻害薬をほかの薬剤やインスリン製剤と併用している場合はグルコースを用います。

インスリン注射中の患者で経口摂取できないときは、第三者がグルカゴンの注射を行うことがあります。

グルカゴンの注射を行っても意識が回復しないときは、緊急処置が必要となります。

③シックデイへの対処

インスリン注射により良好な血糖コントロールが得られている患者でも、急性感染症や消化器障害によって急激に代謝異常をきたし、血糖コントロールが乱れることがあります。

このような体調が不良なとき(すなわちシックデイ)、患者自身が食事摂取量やインスリン投与量を調整して、血糖コントロールの乱れを最小限に食い止める必要があります。

患者には対処法を教育しておきます。

重要なことは、水分の十分な補給と、インスリン注射を中止しないということです。

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(・_・;)参考文献

医療学習レポート.糖尿病と治療


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