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ヽ(^。^)ノ半月板損傷と治療のQ&A


(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

膝の半月板損傷は、靱帯損傷を合併するものと、半月板単独損傷に分けられます。

全半月板損傷の約60%は靱帯損傷を合併するといわれています。

合併する靱帯損傷としては前十字靱帯損傷が最も多いです。

靱帯損傷を合併する半月板損傷は、半月に対する治療だけでなく靱帯損傷に対する治療が必要です。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の病態とメカニズムとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

外傷による半月板損傷は膝の伸展運動と回旋運動の協調運動が妨げられるときに発生します。

すなわち屈曲位で無理な回旋が加えられ、半月板の一部が大腿骨と脛骨の間に入り、体重負荷により固定された状態で、突然の伸展など強い牽引力が作用して半月板断裂が起こることが多いです。

内側半月板の場合は、前方に比較して後方が厚いためどうしても後節の動きが悪く、外旋位から内旋位になるときに大腿骨内顆にとらえられ損傷します。

外側半月板は内側半月板よりも大きな可動域を有するため、屈曲から伸展にかけて損傷することが多いです。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の分類とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

半月板損傷は基本的な分類としてその形態から、縦断裂、横断裂、水平断裂、辺縁部剥離およびこれらが混ざり合った混合損傷に分類されま。

混合損傷にはその特異な形態によりバケツ柄断裂、弁状断裂、L字状断裂、オウム嘴状断裂、ドーナツ状断裂などがあります。

また損傷部位からの分類として、前角、前節、中節、後節、後角損傷に、断裂方向から体部と辺縁部、さらには有血行野と無血行野があります。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の頻度とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

小林⁷⁾によれば年齢では20歳代が最も多く、次いで10歳代であり、この年代で半月板損傷の70%を占めます。

しかし円板状半月板損傷は10歳代に多いです。

性別では外傷性のものは男性に多く、円板状半月板損傷は女性に多いです。

また50歳以上の半月板損傷は女性に多いです。

合併損傷のない半月板単独損傷では内・外側の割合は星川らによると内側36%、外側44%、外側円板状半月板損傷20%で外側に多いです。

受傷原因としてはSmillie⁸⁾は1969年から5年間の2,000損傷半月のうち16%がスポーツ外傷、労働災害7.8%、交通事故0.7%、いわゆる捻挫(twist)18%、外傷歴なし53%と報告しています。

小林⁷⁾は正常半月板の損傷のうちスポーツ外傷によるものが46%、いわゆる捻挫19%、交通事故8%、誘因なし25%と報告しています。

さらに円板状半月板損傷の原因としてはスポーツ外傷によるものが33%、いわゆる捻挫21%、交通事故3%、誘因なし40%と報告している。

1990年までに手術した788例、835半月の自験例では、内外側の比では1:1.14と外側半月損傷が多いが、外側半月損傷の半数は円板状メニスクスであり、円板状メニスクスを除いて比較すると2:1と内側に多いです。

わが国では以前は外側が多いとされてきたが、最近の報告ではこの比は逆転しており、内側半月損傷が増加し、欧米の報告に近づいています。

この理由として、スポーツ活動の増加と多様性、日常生活の洋式化および下肢軸の発達が欧米のものに接近しつつあることなどがあげられます。

損傷機転では非外傷性のものも少なくなく、とくに円板状メニスクスでは外傷の既往が明確でない場合が多いです。

半月型でも外側半月は内側半月に比べて可動性が大きく、1回の外力で損傷を受ける頻度が多くなく、繰り返すストレスによるものも多いです。

自験例から、外側半月は前節および中節の損傷が内側半月と比べて有意に多く、鏡視の際に前節辺緑部の病変を見落とさないように注意を要します。

内側半月は後節の病変がもっとも多く、前節は稀です。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の臨床症状とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

半月板損傷の臨床症状としては、疼痛、嵌頓(locking)、完全伸展制限(extension block)、膝くずれ(giving way)、弾発現象(snapping)、関節血症、関節水症、大腿四頭筋萎縮などがあります。

半月板損傷では運動時に関節裂隙に疼痛を訴えます。

しかし損傷していない円板状半月板では弾発現象が主訴となることが多いです。

中年以降の症例では変形性関節症による疼痛との鑑別が重要です。

lockingは半月板損傷で最も主要な症状の1つです。

通常は運動時に損傷半月板の遊離端が大腿骨関節面と脛骨関節面に挟まれて、伸展も屈曲も制限された状態となります。

半月板損傷による膝くずれは、半月板の後方部に縦断裂や水平断裂がある場合に起こるといわれています。

これは不意にカクッと膝の力が抜ける現象をさすが、靱帯損傷によるものに比べてはっきりしないことが多いです。

半月板損傷時に起こるsnappingは円板状半月板に起因するものが多いです。

これは膝を屈曲位から伸展していくときに大腿骨顆部が半月板の膨隆部を乗り越える際に起こります。

膝関節の血腫は新鮮損傷でよくみられます。

出血は半月板そのものの損傷より、滑膜や靱帯との損傷によるもののことが多いです。

関節水症はlockingやgiving wayのあとに一過性に起こるのが大半で、関節液は漿液性で量も少なく永続する例は少ないです。

Giving way後に、血液の混入した関節水症を生じる場合には前十字靱帯損傷の合併を疑うべきです。

萎縮は大腿四頭筋全体に起こるのが一般的であるが、内側で明らかなのは、この筋が明確に斜めに走っていて皮膚下組織が少なく、それにより内側広筋への損傷がよく観察できるためです。

大腿周径の差が1cm以上ある場合には、たとえ他の臨床症状が陰性であっても、再度慎重に徒手検査を繰り返すことが大切です。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の診断とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

受傷機転および臨床症状に加え関節造影・MRIなどの補助診断を参考に最終的には関節鏡で確定診断を得ます。

関節造影は以前より一般的に行われており、二重造影法が有効です。

しかし外側半月の後節部の診断と患者への侵襲性が問題となります。

近年MRIが患者への侵襲がなく、有効な検査として確立されつつあります。

今までの報告では70~90%の確立で診断が可能であるとされており、関節造影による診断率とあまり大差ないです。

また、半月板実質内部の損傷がMRIにより診断できるとの報告もあり、今後患者への侵襲を考えると、関節造影にとって変わる検査になりうると考えます。

関節鏡は半月損傷の診断に欠くことのできない検査です。

通常外側膝蓋下穿刺を用いて30°斜視鏡で観察します。

内側膝蓋下穿刺部位よりプローブを挿入し、半月板を十分触診することが大切です。

特に内側半月板の後節部は鏡視が難しいため、プローブを用いた動的観察が必要です。

これにより損傷の有無だけでなく、損傷部位、大きさ、損傷の形の判定を行って治療法を選択します。

特に損傷の部位は半月板の血流との関係で治療法の選択に大きく影響するので重要です。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の病歴聴取とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

受傷機転を明確にします。

可能な動作と不可能な動作を確認します。

膝にロッキング感があるか、腫脹はみられるかみます。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の視診とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

立位にて前方、側方、後方より全身のアライメントを観察します。

前方からは、アライメントのほか、腫脹の有無や筋の萎縮などをチェックします。

側方からは、膝完全伸展可能か、反張膝はあるか、腫脹があるか等をみます。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の触診とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

発熱や疼痛、感覚障害などの異常の有無や左右差などをみます。

触診の手順として必ず非損傷側より行います。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の関節可動域検査とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

自動運動、他動運動の両方で実施します。

検査の際、可動域だけでなく、疼痛がどの範囲でどの動きで発生するのか、また可動域が制限されている場合、その制限因子(end feel)が何かを考える必要があります。

正常end feelは、膝伸展時には組織の伸張感、屈曲時には組織の圧迫感といわれています。

しかしながら、半月板損傷の場合には膝伸展時にロッキング現象がしばしば起こるため、弾み感のある(バウンス様)のend feelを呈するといわれています。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の筋力検査とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

膝関節周囲だけでなく下肢あるいは体幹などの筋力低下も予想されます。

受傷からの日数にもよるが、特にスポーツ選手はできるだけ早期に復帰させるため、必要に応じて患部以外の検査も行うべきです。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の機能テストとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

膝関節を損傷することによって膝関節に疼痛や不安定性が起こり、動的機能に影響を及ぼします。

したがって、歩行や階段昇降、ランニング、スクワッティング、ジャンプなど、患者の状況に応じてこれらの動的機能を調べる必要があります。

Bohler症候は、膝伸展位で内、外反を強制して疼痛を調べ、下記の損傷を疑います。

外側半月損傷は、膝外反により外側関節裂隙の疼痛があります。

内側半月損傷は、膝内反により内側関節裂隙の疼痛があります。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の特殊テストとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

Apleyテスト、Mcmurrayテスト、膝蓋跳動、等があります。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の半月板損傷治療成績判定基準とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

治療法の適応およびその治療効果を判定するために日本整形外科学会の判定基準が使われます。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷に対する保存療法の適応とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

血行のある部位(外周辺部15~25%)での不完全断裂、安定型完全縦断裂(関節鏡視下プロービングで3mm以上移動しない)、前十字靱帯断裂における外側半月後節の縦断裂(靭帯再建を行った場合)、高齢者の変性半月板、等です。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷に対する縫合術の適応とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

血流のある部位での完全縦断裂で不安定なもの(体部に変性がないこと)です。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷に対する切除術の適応とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

保存療法および縫合術の適応のないもの、円板状半月板損傷、半月嚢腫、等です。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の保存的治療とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

受傷より2~3週以内の新鮮例で辺縁部損傷であれば、血行が存在することよりギプス包帯固定による治療が可能でです。

半月辺縁部の損傷は外周辺断裂、辺縁剥離、体部辺縁断裂に分けられるが、とくに外周辺断裂と辺縁剥離は保存的に治療しやすいです。

この損傷は多くは後節部での断裂であり、とくに内側半月の場合、診断は関節鏡よりも関節造影やMRIのほうが有用です。

また、この部分が不完全に治療すると、瘢痕性となり半月の強度が減弱し、新たな外力が加わった際に半月実質部に別の断裂を引き起こす可能性があります。

よって、ギプス包帯による固定期間は、断裂の大きさにもよるが、少なくとも4週間は行ったほうがよいです。

固定肢位は伸展位か軽度屈曲位で、シリンダーキャストで十分であり、2週間過ぎからギプス包帯固定のまま荷重を許可します。

また、前述の体部辺縁断裂(red-white zone)は血行の面から癒合が十分でないことがあるので、新鮮例でも縫合を勧める意見もあります。

さらに、辺縁部の縦断裂以外にも半月辺縁部へ連続する横断裂や斜断裂、また半月実質内に限局する断裂でも、膝関節を安定化あせ早期運動させることによって、治療する可能性があることを井原は報告しています。

一方、陳旧例でもすべての半月断裂が症状を起こすとは限らず、損傷された半月でも辺縁部が正確であれば十分に機能できると考えられており、不全断裂あるいは完全断裂でも、断裂に長さが7mm以下で内縁が不安定でなければそのまま放置することもあります。

そして、症状が出現したときに手術すればいいです。

Dehavenはこのような半月損傷80例のうち、52例を平均4.3年追跡し、6例(12%)のみが手術が必要であったと報告しています。

しかしDehavenの症例の多くは前十字靭帯損傷を合併した症例であり、半月損傷は付随的であるために、半月単独損傷の場合には上記の断裂を認めたとき、臨床症状としの関連を決め治療するのはむずかしいと思われます。

また、ある程度の大きさの断裂でも大腿四頭筋訓練、ステロイド注入や日常生活動作およびスポーツ活動を指導して対応することもあります。

しかし症状のある半月損傷を放置した場合、疼痛、腫脹、嵌頓を繰り返し、関節内変化を増悪させ、X線像上でも変形性関節症変化が生じるので、やはり外科的に処置すべきです。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の縫合術とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

手術手技としては鏡視下縫合法が一般的です。

前節および中節部の断裂では、outside-in法で関節外から注射針を用いて縫合糸を誘導します。

中節後部から後節部にかけては、関節外からの操作が困難であることから、関節内よりmeniscal stitcherやルンバール針を用いて縫合するinside-out法にて行います。

また、後節部の縫合では神経血管束が存在するので、後内側および後外側に皮膚切開を加えて、膝下窩部まで十分剥離して神経血管を保護する必要があります。

あるいは、無理をせずに直視下に安全にかつ確実に縫合をおこなってもよいです。

しかし半月と滑膜境界部より2mm以内であれば、直視下法で可能であるが、それ以上の部位であれば手技的に鏡視下法でなければ無理です。

まず断裂部を鋭匙などで新鮮化して縫うが、縫合法として半月に垂直に糸をかける方法と水平に」かける方法があります。

手術手技上outside-in法では水平に糸をかけることが多いです。

ただし、水平にかけるとき半月実質中央に通ることがむずかしく、垂直に糸をかけたほうが力学的には強いです。

剥離部1cm当たり1~2針を目安に糸をかけるが、縫合糸が皮膚を貫通している部位に小切開を開き、皮下組織を鈍的に剥離して、関節包上で埋没縫合します。

皮膚上での縫合は感染や皮膚裂傷など術後管理が大変であり、用いるべきではないです。

縫合糸としては操作上腰の強いほうが便利で、ナイロン糸やサージロン糸(編みナイロン)などを使います。

後療法は術後3週間ギプス包帯固定を行います。

前節および中節部の損傷は伸展位に、後節部であれば30°屈曲位で固定します。

2週目より部分荷重を許可し、4週で全荷重とします。

またスポーツ活動は3ヶ月以後とします。

辺縁部より1/3を超える体部での断裂の縫合や、縦断裂以外の横断裂や二重のバケツ柄断裂などを修復する積極的な報告がみられます。

この際、癒合を促進させるために、断裂部にフィブリン糊を注入したり、滑膜弁で被覆させる試みがなされています。

円板状メカニクスの辺縁部剥離に対して縫合を行う意見もあるが、多くは実質部に水平断裂を伴っており、実際的ではないです。

また、縫合の適応となる半月損傷の多くは前十字靱帯を合併しているが、この場合前十字靱帯再建を併用するか、再建しない場合は半月切除を選択すべきであり、半月縫合を単独で行うべきではないです。

なぜならば、半月縫合単独では残存する動揺性のために、縫合不全や再断裂の生じる可能性が高いからです。

半月縫合の術後成績では90%近くに良好な結果が得られており、半月切除より治療期間がかかっても勧められる治療法です。

また縫合部の再鏡視の報告では、断裂部は完全癒合、不完全癒合および縫合不全に分けられ、10%前後の頻度で癒合不全がみられています。

いずれにしても、合併損傷(とくに前十字靱帯)を正確に診断し、縫合の適応をしっかり守れば、満足すべき成績が得られます。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の切除術とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

縫合の適応にならないものが切除術の対象となります。

ただし、縫合の適応となる断裂形式であっても、50歳以上の高齢者やスポーツ選手では切除術を行うことがあります。

高齢者では半月実質に変性を伴っていることが多く、縫合後の後療法が大変であるからです。

またスポーツ選手では、後療法に時間がかかりレギュラーの座を失う場合、部分切除ですむならば縫合より切除術を選択することがあります。

手術は鏡視下に行うのが普通です。

関節切開術と比べて長期成績では差がないとされてはいつものの、手術創は小さく筋力の回復も速く、入院期間が短く社会復帰も早いです。

また、鏡視下包では半月の損傷状態を正確に把握でき、切除範囲を少なくすることができる利点があります。

よって半月切除はできるだけ部分切除で行い、全切除は断裂が広範囲であるときに限るべきです。

全切除と比較して部分切除は、明らかに術後成績は優れており、術後の関節症性変化の発生も少ないし、また決して縫合術にひけをとるものではないです。

手術法は半月を一塊としてとる方法と、piece by pieceにて切除する方法があります。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の縦断裂およびバケツ柄断裂とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

通常は3点法にて行います。

まずフックにて断裂部を転移させ、前方部をバスケット鉗子および鏡視下用ナイフで切離します。

次に断端を把持鉗子で保持し、牽引しつつ後方部分を切離し一塊として切除します。

後節部分(とくに内側半月)の操作では、関節が開きにくいことがあるので、鉗子よりナイフのほうを愛用しています。

なお前方から切離するのは、後方から切離した場合に翻転した断端片が鏡視の支障となり、前方の操作がやりにくいからです。

ただし、後節に限局した縦断裂は、前方から切離した際に断裂片が膝窩部に引き込まれることがあるので、後方から切離したほうがよいです。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷の水平断裂、横断裂および変性断裂とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

2点法にて少しずつ切除していきます。

切除しながらプローピングして、損傷部分を確認します。

こうしてなるべく切除範囲を最小限とします。

中節から後節は直の鉗子で切除するが、前節部分の処理はむずかしいです。

90°の曲鉗子や、特殊な鉗子を使用すると便利です。

切除後断端を、残余部分と形状を合わせるようにトリミングします。

後療法は、荷重を部分切除では数日後から、全切除は関節軟骨への影響を考慮して1週間後から許可します。

スポーツ復帰は症例により異なるが、若年者であれば1ヶ月以後に、中年者は2ヶ月以後としています。

 

(;;◕ω◕;)💭question

半月板損傷に対する円板状メニスクスの治療とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

円板状メニスクスの頻度は剖検例では4~7%とされているものの、関節造影や関節鏡で診断された円板状メニスクスは10~20%と、わが国では欧米に比べて多いです。

この円板状メニスクスの自然経過として①無症状に経過する、②外傷性あるいは突発性に円板状メニスクスの断裂をきたし、半月症状を引き起こすか、あるいは外側型の膝関節症に進展する、③厚い円板状メニスクスの存在にて下肢軸を内反させ内側型関節症の原因となる、の3つが考えられます。

下肢軸がX脚であれば円板状メニスクスの損傷を起こしやすいと思われるが、どのような因子が円板状メニスクスの運命を決めるのかはむずかしいです。

円板状メニスクス損傷の発症時期は各年代にみられるが、10歳代および20歳代に多いです。

しかし、ずっと無症状で経過して、高齢ではじめて発症する例も少なからず認められます。

また人工膝関節置換術の際、正常な円板状メニスクスに覆われた脛骨プラトー面がよく温存されているのに気づくこともあり、円板状メニスクスでも荷重伝達機能があります。

よってその治療方針は慎重であるべきで、とくに幼年者においては、初回のエピソードではまず保存的に対応します。

ギプス包帯による安静や、ロッキングに対して牽引治療が有用です。

しかし、①再発を繰り返すもの、②ロッキング状態が改善しないもの、③大腿四頭筋の著明な萎縮例などでは、円板状メニスクスはもはや関節内では異物と考えられ、手術の適応となります。

とくに若年者で特発性の円板状メニスクス損傷の術後成績は、きわめて優れています。


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