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ヽ(^。^)ノ頚髄損傷とリスク管理の話


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(^〇^)題名:頚髄損傷とリスク管理の話

リスク管理

1)褥瘡

脊損者のリハビリテーションでは常に褥瘡の発生を念頭に入れて予防手段を講じていかねばならないです。

安静臥位の状態を保たなくてはならないときは毎2時間の体位変換と好発部位のチェックをしなければならないです。

皮膚を清潔に保ち、常に乾燥させておくために清拭が必要であり、汗や糞便で汚染されないように注意します。

坐位可能な例に対しては、30分ごとのpush upをさせます。

上位損傷者ため、push upが困難な症例に対しては、左右へのローリング、腕を車いすのサイドに引っかけての仙骨部の除圧を図る方法などを用います。

また、褥瘡発生の条件、好発部位、体位交換およびpush upの必要性を説明するなど患者教育が大切です。

 

2)尿路障害

尿路管理上、最も努力すべきことは残尿量を少なくすることです。

腹壁徒手圧迫法や反射誘発の手段などの膀胱訓練を行います。

無菌的間欠導尿も系統的に頻回行い、自己導尿法を徹底的に指導します。

持続カテーテルの常用は、膀胱結石、尿道皮膚痩、精巣(睾丸炎)、精巣上体(副睾丸)炎、などの合併症につながるので、原則的には、避けるべきであり、なるべく早期に抜去して排尿の自立を図ることが大切です。

尿失禁に対しては、尿の逆流防止装置を備えた集尿器を使用します。

 

3)消化管障害

急性期:頚髄損傷では麻痺性イレウスを生じるので経鼻胃カテーテルの留置、経静脈的な水分および栄養の補給が必要となる。

胃カテーテル留置による電解質バランスの変化の注意も必要です。

直腸に腸管反射が見られるまでは、肛門に対する指での刺激を加えないほうがよいです。

直腸が詰まってしまった場合には摘便を行ないます。

慢性期:排便習慣を確立し、便秘を防ぎ、下部結腸および直腸の過拡張による脊髄反射の出現抑制を防ぎます。

また失禁による陰部汚染からくる尿路感染の防止に努めます。

 

4)拘縮

拘縮の発生は受傷直後よりの関節可動域訓練により予防が可能です。

麻痺によるmuskle inbalanceの予測、重力の作用方向および臥床姿勢に応じた安静時の良肢位を保持し、関節可動域の他動運動は受傷当日より慎重に行います。

急性期の関節可動域他動運動時には損傷頸椎の安静保持に細心の配慮が肝要です。

 

5)痙性

痙縮(excessive spasticity)発現の誘因となる皮膚刺激、痛み、褥瘡および便秘など、種々の合併症の予防がまず肝要です。

また仰臥位および側臥位の継続は屈曲痙縮の誘発因子となりやすく、屈曲痙縮の発生予防には早期よりの積極的な体位変換、坐位および立位導入の配慮も必要です。

心理的問題も痙縮因子になり得るため精神的援助も重要です。

 

6)深部静脈血栓症と肺塞栓

下肢の腫脹、熱感を認めた時はまず疑わなくてはならないです。

肺血栓は口唇チアノーゼ、頻脈、喀痰中に血液の混入などの理学所見を呈します。

予防法として薬物投与のほか、リハビリテーション、看護部門での予防法として以下のものが挙げられます。

・下肢の挙上

・下肢への圧迫包帯

・頻回の体位交換

・早期のtilt tableなどの起立

・external pneumatic calf compressionの使用

・継続的な大腿および下腿周径の計側による早期発見

 

7)不整脈

急性期では徐脈が大きな問題となることが多く、脊髄損傷者では良く見られる徴候です。

心停止にいたることは稀であるが、時にはペースメーカーの検討も必要です。

 

8)疼痛

疼痛、幻肢知覚の出現は精神的不穏状態を増悪させる誘因となることがあり、医療スタッフは慎重に対処すべきです。

疼痛の出現時にはその誘因、増強因子になり得る種々の合併症および胸腹部臓器の疾患に対する周到な検索と適切な治療法選択が必要です。

また訓練意欲と関連してリハビリテーションプログラム配慮も必要であり時に心理的アプローチも疼痛軽減に有効です。

 

9)異所性化骨

発生の誘因はmicrotraumaや小出血、血流の停滞などが関与していると言われているので、他動的な可動訓練は暴力的になされてはならないです。

早期異所性化骨に対して局所に腫脹や発赤などの炎症症状が認められた場合は緩和なROMexを行ないながら、同時に局所への寒冷法や消炎剤投与を行ない、炎症の増悪の防止に努めます。

しかし、過度な局所安静はむしろ関節可動域の減少につながることが多く、炎症所見の軽減が見られた時点においては、積極的なROMexによる関節可動域の確保が必要です。

 

10)知覚障害

局所温熱療法や寒冷療法を行う際、火傷や凍傷の発生には留意すべきです。

麻痺域の疼痛に対しては、安易な長期にわたる鎮痛剤の投与は消化器潰瘍や薬物嗜癖につながるので、注意が肝要です。

作業療法などを通じての心理的な気分転換療法やスポーツを導入して疼痛に耐えうるような対策も必要です。

 

11)自律神経障害

①起立性低血圧

脊髄ショック期間は起坐位や移動の際に、動作を急にしないで徐々に開始し、低血圧発作を起こさないように慣らしていきます。

起こったら仰臥位で頭を低くすることが大切です。

②自律神経過緊張反射

この反射が起こった既往があれば完全麻痺で痛覚がないものや、些細な検査や手術であっても、注意が必要で適当な麻酔がいります。

発汗、頭痛を訴える場合はときを移さず血圧、脈拍を測定します。

多くの場合膀胱が原因になっているので、尿閉、留置カテーテルの閉塞、膀胱炎に注意し、導尿した膀胱洗浄を行ってみます。

高血圧が続いて頭痛がひどいときは坐位をとらせます。

*起立性低位血圧、自律神経過緊張反射ともに発作が起こったときの対応が遅れれば生命の危険を招来する恐れがあるので、患者および家族に対する十分な教育と対処法の指導が必要です。

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(。^。^。)参考文献

医療学習レポート.頚髄損傷とリスク管理


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