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ヽ( ̄▽ ̄)ノ慢性関節リウマチ総論の話


(^J^)題名:慢性関節リウマチ総論の話

1.関節の構造と機能

関節とは「骨と骨を結びつける器官」と定義され、線維関節(不動関節)、軟骨関節(半可動関節、または双軸関節)、滑膜関節(可動関節)に分類されている。

炎症、または変性などの病的変化がみられるのは、ほとんどが滑膜関節である。

この滑膜関節の基本構造は、硝子軟骨と硝子軟骨が相対し、その周囲をある空間をもって滑膜組織と線維組織とからなる関節包で覆われている。

なお、膝関節、尺骨手根関節、胸鎖関節では関節内に線維軟骨性の半月板がある。

これら滑膜関節の安定性、関節形態、筋力、靭帯などによって得られている。

なお、血管、リンパ管、神経などは軟骨以外の関節包、靭帯に広く分布している。

 

(1)滑膜

関節包の関節腔内面にある結合組織の分化したものが滑膜である。

この組織は関節腔内にある靭帯、脂肪体の表面を覆っている。

しかし、軟骨、半月板は覆われていない。

関節を動かすとき滑膜のゆとりが得られるように、滑膜には多数の「ひだ」がみられる。

滑膜は組織学的には最内面に2~3層からなる滑膜細胞と、その直下にある血管、神経、リンパ管が分布している粗の結合組織で構成されている。

その直下にはより密な滑膜下組織がある。

 

(2)関節軟骨

関節軟骨は、軟骨細胞、全体重の65~80%を占める水分、乾燥重量の約50%を占めるコラーゲン線維、そしてプロテオグリカンで構成されている。

軟骨の栄養は主に可動時の関節液パンピング作用で得られているが、成長期ではこのほかに軟骨下骨からの拡散作用によって栄養を受けている。

軟骨が損傷されると、プロテオグリカンの合成は盛んになるが、硝子軟骨ではなく線維軟骨に比較し、弾性、磨耗、潤滑などの機能の面ではかなり劣る。

滑膜細胞は、長い細胞突起をもち、絡みあって結合している。

なお、細胞同士は密には連続していない。

ちょうど、すき間だらけの庭の敷石のように滑膜細胞があり、滑膜細胞下にある血管、リンパ管は直接関節腔内に露出している状態になっている。

滑膜細胞には、主にA細胞とB細胞の2種類がある。

A細胞はライソゾームを中心とした小体がみられ、貪食機能を有している。

B細胞は小体は少なく、小胞体が豊富で、ヒアルロン酸の合成とその分泌が主な機能である。

しかし、ときにはA細胞とB細胞の中間形であるC細胞もみられる。

 

(3)関節の機能

関節の機能は、理想的な潤滑機能をもち、運動空間を広げ、目的地または目的物へ迅速に反復性をもって正確に到着させることが可能である。

一方、これら動作に伴う諸々のショックも同時に吸収する。

関節軟骨の適度の弾力性、荷重時に起きる変形と間質からの水分のしぼり出し、そしてヒアルロン蛋白複合体を含んだ粘稠度のある関節液などによって、関節は静水力学的、弾力、動水力学的、界面潤滑など多彩な潤滑機構がみられる。

関節運動が低荷重・低速度時には静水力学的が主体になり、関節のおかれた状態で最もよい潤滑が選択できるようになっている。

また軟骨は荷重時に変形し、荷重面が広くなり安定性はむろんのこと、荷重分散も効率的に行われる。

なお、これらの現象に付随して、軟骨下の海面骨構造も荷重分散の方向に沿って構成されている。

関節機能を最もよい状態に保つことは、すなわち硝子軟骨を温存することである。

炎症、変性、外傷などでこの軟骨が損傷を受けると、効率のよい潤滑とショック吸収機構が破綻し、物理的には関節破壊、または変形性関節症へと進展していく。

 

2.性差、発症年齢、頻度

RA患者の男女比は、欧米では男1:女3といわれているが、わが国の調査では1:4以上という結果が多く、欧米よりも女性患者がやや多いように思われる。

発病年齢、30歳から40歳にピークがあり、最近では70歳以上の高齢発症も増加傾向にある。

青年から中高層にかけて女性の発病者が多く、高齢になってから

の発病は男女差がなくなっている。なお疫学調査によれば、わが国の人口に対するRAの発生率は0.4~0.6%である。

 

3.病因

RAの原因は不明であるが、ウイルス感染説、免疫異常説が有力でさらに遺伝因子の関与も注目されている。

内分泌、代謝、栄養などの因子、および地理的・職業的・精神社会的因子なども検討されたが、これらはいずれも本疾患の経過に影響を与える可能性はあるものの、原因とは関連しないことが明らかとなっている。

 

(1)感染説

人や動物において、細菌感染やウイルス感染による多くの疾患で、多発性関節炎が出現することが推測されている。

しかし、現在のところ、その直接的証拠は発見されていない。

 

(2)免疫異常

RA患者の血清中には、変性IgGと反応する自己抗体、すなわちリウマチ因子が高率に見出されることから推測されている。しかし、これも感染説と同様に、直接的原因であるとの証拠は見いだされていない。

 

(3)遺伝

免疫機序が遺伝的にコントロールされているという数多くの報告があり、患者にHLA-DRが高頻度に見いだされることなどから、本症の発現にいくつかの遺伝子が関与していることが示唆されている。

 

4.発生機序

RAにおける最初の変化は、微小血管障害、滑膜下組織の浮腫、滑膜表層細胞の軽度の増殖などと考えられている。

完成されたRAでは滑膜は非常に浮腫状で、細長い絨網突起として関節腔内に突出しており、滑膜表層細胞の過形成と肥厚がみられる。

また、通常では細胞の存在しない滑膜下基質は単核球からなる濾胞が形成され、その周縁に形質細胞の外被がみられる。

移行部はマクロファージ、リンパ球、形質細胞が混在しており、この移行部で2/3が芽球であることは、活性化されたリンパ球やマクロファージからの抗体そのほかの産物がここで作られていることを示唆している。

以上の組織所見から、RAの発症を説明する機序として、①血管外免疫複合体仮説、②細胞性の過敏反応、の2つが考えられている。

つまり、抗原(EB、ATL virusなどが考えられているが同定はされていない)の感染などがあると抗原提示細胞(単核貪食細胞、Macrophage)が可溶性伝達物質を放出し、T細胞を刺激する。

T細胞の作用によりB細胞は形質細胞となり免疫グロブリンを産生する。

抗原、抗体さらに活性化された補体が反応をおこすことにより免疫複合体が形成され、これが好中球、単球、M球滑膜細胞などにより貪食されるときに放出されるプロスタグラジン、ライソゾーム酵素、スーパーオキサイド、コラーゲナーゼなどが組織破壊をおこすという説と、抗原提示細胞からの情報がT細胞の過敏反応を惹起こし、伝達物質を介して直接的に抗原に対する貪食作用をひきおこすという説である。

RAの炎症が滑膜組織である理由についてウイルス感染を考える場合には、担当ウイルスの好生細胞が滑膜にあるとするのが最も考えやすく、RAの炎症がいつまでも継続する理由としては、抗体の産生に対して抑制機構が力不足であることと、抗原に自己結合性があることがいわれている。

組織破壊の因子として、リウマトイドパンヌス(関節表面を覆った布状に分布した滑膜)の占める割合の大きいことはいうまでもない。

長期経過した症例では肉芽組織は癒着し、瘢痕して基質化すると線維性強直や骨性硬直となる。

RAでは軟骨、骨、腱の破壊が特徴であり、関節嚢の瘢痕化や縮小で関節運動制限が、関節周囲の組織間の癒着と関節嚢や支持靭帯の脆弱化で関節構造の変化や機能の変化がおこり、時には腱の萎縮や断裂も生じる。

病理学的変化が重なり、荷重や筋の張力といった機械的な力と合いまってRAの特徴的な変形をもたらす。

 

5、臨床症状

誘因は20%の患者で見出せる。主なものは感冒などの感染症、分娩、妊娠、外傷、手術、過労、離婚などのショックなどである。

 

(1)初期症状

発症は多くは潜行性で、手指の小関節、肩・膝などの大関節あるいは四肢の漠然とした痛みやこわばりではじまり、徐々に関節の自発痛、運動時痛、圧痛、熱感、腫脹などの炎症症状が現れてくる。

同時に、朝のこわばり、昜疲労性、全身倦怠感、食欲不振、体重減少、微熱などの不定の全身症状を大なり小なり伴っていることのほうが一般的である。

ときに、関節症状の出現する数週から数ヶ月以前にかかる全身症状やびまん性の筋肉痛が前駆症状として認められる症例もある。

また、初期には関節症状が一過性に出現して、すぐに消失し、一定期間(数週から数ヶ月)経った後に対称性の多発関節炎が発生してくる症例もある。

発熱と同時に多発関節炎が短期間以内に発生してくる急性型も約10%の症例で観察される。

一般に若年者は手指の小関節(MP、PIP)から、高齢者は大関節(肩・膝)から発症する傾向がある。

罹患関節の“こわばり”も比較的高率に見られる症状で、朝の起床時に著名である。

したがって、“朝のこわばり”(morning stiffness)と表現されている。

これは朝、目がさめたときに、罹患部位とくに手・手指に“こわばった感じ”あるいは“はばったい感じ”として自覚され、手・手指の動作がぎこちなくなる状態である。

動かしたり、暖めたりしているうちに自然と軽減ないし消失してくる。

この“こわばり”は起床時のみにみられるものではなく、昼間でも長期間一定の姿勢を保っていると動かしてなかった罹患関節に生じてくる。

 

(2)関節症状

RAはすべての可動関節(滑膜関節)におこりうるが、初発関節は手指関節(MCP関節、PIP関節)、手関節、膝関節、足趾関節(MTP関節)が圧倒的に多く、特に手指関節と手関節を合わせると約半数を占める。

多関節炎の型で発症するものが比較的多いが、単関節炎、多数関節炎の型でも、経過とともに徐々に左右対称の多関節炎型に変わってくることが多い。

なお稀ではあるが、数年にもわたり、多関節炎(主に膝)または一側のみの偏側性関節炎にとどまっていることもある。

疾患が完成されてくると、関節炎は肘、胸鎖、股、足、距骨下などの関節に及び、ときには顎関節とか、輪状披裂関節にも炎症がおきる。

①顎関節

罹患率はRA患者の70%と高く、咀嚼時の疼痛、開口制限、軋轢音、時に腫脹が認められる。

②輪状披裂関節(喉頭)

耳介部への放散痛、嚥下時の喉頭異物感、嗄声、喘鳴、時には呼吸困難をきたすこともある

③頚椎

正中および外側環軸関節の滑膜性炎症により横靭帯が弛緩すると環軸関節前方亜脱臼が生じ、大後頭神経痛、項部痛、眩暈、呼吸困難、四肢麻痺など危篤な症状の出ることがある。

亜脱臼の程度はADLが目安となり、3mm内を正常、3~5mmを軽度、6~9mm以上を高度としている。

環椎が上下面より侵蝕され圧迫骨折をおこして潰れ、歯状突起が大後頭孔縁をこえて頭蓋内に陥入する中心性脱臼や下位頚椎で椎間関節のリウマチ性変化による動揺性頚椎、すべり、亜脱臼なども発生する。

④肩関節

上腕骨の上方亜脱臼forward shoulderがよく観察される。

拘縮が発生しやすく、初期にはROM上回旋運動が制限される。

また、三角筋萎縮、大胸筋スパズム短縮が出現しやすく、ADL面を考えると、屈曲制限は大きな阻害因子となる。

⑤肘関節

屈曲拘縮がおこるとともに、上腕二頭筋や上腕三頭筋の萎縮も発生しやすくADL上リーチの点で問題となる。

回内・外運動を行う橈尺骨関節の近位部は回外制限が起こりやすくなる。

遠位部は靭帯への炎症が及びやすく、尺骨の固定が不良となり茎状突起が外力により浮き沈みするような特有な症状を呈する。

⑥手部

最も罹患頻度が高く変形や骨破壊も多く発生する。主な変形は以下のとおりである。

a.尺側偏位:MP関節で尺側に屈曲。

b.スワンネック変形:PIP関節の過伸展、DIP関節の屈曲。

c.ボタン穴変形:PIP関節の屈曲、DIP関節の過伸展。

d.ダックネック変形:母指MP関節の屈曲、IP関節の過伸展。

e.槌指:DIP関節の屈曲変形。

f.ムチランス変形(オペラグラスの手):関節端の高度の骨吸収のため軟部組織が緩み、指が短縮し、外力によって指が望遠鏡のように伸び縮みをする。

⑦股関節

滑膜組織に乏しいため初期関節としての罹患頻度は低いが、急激に関節破壊が進むことがあるので注意を要する。

血管炎、ステロイド剤の影響による骨頭壊死や、骨粗鬆症による臼蓋突出で破行や疼痛、高度の運動制限がおこり、ADL障害の原因となる。

また屈筋スパズムや殿筋、特に中殿筋の筋萎縮がおこりやすく、ROMは伸展、外転制限が早期に出現しやすい。

⑧膝関節

罹患は約80%で、好発部位のひとつであり、機能障害も著名である。

ROM制限は屈曲・伸展ともに制限されるが、徐々に屈曲拘縮に至る傾向が強い。

骨破壊が高度になると、脛骨後方亜脱臼、関節の動揺、強直が生じる。

筋萎縮としては特に内側広筋に著名で回復も遅滞する。

日本人の生活洋式では膝にかかる負担が大きくなりがちなため、関節炎としては難治となりやすい。

⑨足部

病変の進行に伴い、手指と同様に変形が生じる。

中足骨頭の亜脱臼、ハンマー爪変形またはかぎ爪変形、外反母趾変形などである。

これらは、MTPおよびIP関節炎のため、関節包や靭帯が弛緩し、屈曲腱と伸展腱のバランスが乱れて生じる。

中足骨頭の亜脱臼(足底部へ)では疼痛性胼胝が生じ、著しい歩行障害をきたすことが多い。

また外反母趾では普通の靴を利用できず、履物に苦労する。

 

(3)関節外症状

RAの病像で主役を演じるのはあくまでも関節病変であるが、本症が全身性の炎症性疾患とされるゆえんは、患者の70%以上に関節外病変が観察されるからである。

これらの病変は臨床的に前面にでることは少ないが、ときには関節炎そのものより患者の状態を左右したり、生命の予後にまで影響を及ぼすことがある。

①全身症状

発熱がRAの活動性が高まると生じる。

その程度はまちまちであるが、微熱であることが多い。

食欲不振、体重減少、易疲労性や全身倦怠感を伴うことも多い。

“疲れやすい”とか“だるい”とかの症状はすべて患者が自覚しているもので、関節痛と同様に患者がつらいと訴える症状である。

②貧血

もっともよくみられる関節外症状で、多くは中等度の正球性正色素性貧血である。

女性では低色素性貧血の傾向がみられる。

一般的に貧血の程度はRA活動性の程度と比例し、RA活動性の消失とともに軽快する。

大量の消化管出血でもない限り、貧血による臨床症状は出現しない。

③リウマトイド皮下結節とその他の皮膚症状

リウマトイド皮下結節はRAに非常に特徴的な所見で、RAの約1/4の症状で認められる。

好発部位は肘頭部か前腕尺側部であるが、PIP関節、後頭部、仙骨部、脛骨前面、アキレス腱などの外力を受けやすい部位にも出現する。

リウマトイド結節は深部皮下組織にでき、その多くは骨膜や腱鞘などと癒着しているため、移動性がなく、無痛性で固い、円形ないしは楕円形の腫瘤としてふれる。

リウマトイド結節の中心の壊死巣が液化し嚢腫状になったり、そこに二次感染を起こして潰瘍化することもある。

潰瘍を形成すると治癒が困難である。

このようなリウマトイド結節が皮下のみならず、滑膜、関節周囲組織、さらには肺・胸膜・心・眼・硬膜などの内臓に生じることもある。

リウマトイド結節は関節炎の激しいRAの症例やその他の重篤な関節外症状を有する症例にみられることから、リウマトイド結節を認めたら全身の内臓臓器の検索をするとともに、その後の経過観察は慎重を期せねばならない。

一般的に、RA患者の手掌は冷たく、汗ばんでいる。

罹病期間の長い症例では母指球と小指球に紅斑を認めることもしばしばある。

早期にはレイノー現象もまれではあるが出現する。

晩期には皮膚は薄くなり光沢を呈する。

とくに、副腎皮質ステロイド剤使用例に顕著であり、皮下出血を伴っていることが多い。

爪郭、爪縁または指頭に出現する黒褐色の阻血性小斑点は、指動脈炎に基づく指動脈閉鎖により生ずる小梗塞性病変である。

④肺病変

RAでみられる主な肺病変は胸膜炎、間質性肺炎(ないし肺線維症)および結節性肺病変で、その多くは滑膜炎の活動性の高いときに合併するが、必ずしも並行して出現するとは限らない。

ときに、RAの発症に先立って上述の肺病変がみられることもある。

中年以降の男性患者に出現頻度が高い。

その他の肺病変としては、細気管支炎による気道の閉塞性病変や肺高血圧症、さらには金製剤、D-ペニシラミンや免疫抑制剤などの薬剤による肺病変や肺感染症があげられる。

一般的に羅患期間が長ければ長いほど種々の肺病変が出現しやすくなる。

⑤心病変

部検ではRAの40%に何らかの心病変がみられ、その障害部位は心外膜、心筋と心内膜とすべてに及ぶ、しかし、臨床的に所見を呈することは少ない。

⑥眼病変

RAに合併する主な眼病変は3つある。

乾燥性角結膜炎はシェーグレン症候群の一症状で、早期のときは無症状のことが多い。

紅彩炎や紅彩毛様体炎は若年性関節リウマチで問題になる合併症であるが、RAではとくに頻度が多いものではないことから、あまり重視されていない。

⑦神経症状

a.末梢神経障害

末梢知覚神経障害と混合性知覚・運動神経障害とに2大別される。

前者は比較的頻度が高く、足のしびれで代表される四肢末端の知覚障害が主体である。

通常左右対称で、軽度の痛覚鈍麻と振動覚の消失があるが、位置覚はよく保たれている。

リウマトイド結節を有し、羅病期間は10~15年の比較的高齢者によくみられる。

後者は栄養血管の壊死性血管炎による末梢神経の虚血性病変に基づくものである。

頻度は低いが、急性に発症し、進行性で、重篤である。

単神経炎または多発性単神経炎の形をとる。

尺骨神経、腓骨神経などをおかし、鷲爪手や下垂足などの完全運動神経麻痺と知覚脱失を起こす。

生命に対する予後も悪い。

b.圧迫性神経障害

関節近傍の弾力性のない組織に炎症が波及したり、浮腫が生ずると、その部を通過している神経が圧迫されて神経障害が起こる。

手根管で正中神経が圧迫されるのが手根管症候群である。

肘関節病変で尺骨神経麻痺やまれではあるが橈骨神経麻痺とか、後骨間神経麻痺が起こる。

膝部腓骨頭部の病変で前脛神経麻痺が起こり、下垂足を生じる。

足根管の病変では後脛神経麻痺が起こる。

c.頚髄病変

環軸関節の前方亜脱臼は20~40%の患者に認められるが、無症状のことも多い。

神経症状としては後頭神経領域の疼痛が多いが脊髄圧迫による重篤な症状をきたすこともある。

⑧血管炎

細小動脈の動脈炎は、重症RAで、血清RF値の高い、皮下結節をともなった例に多くみられ、臨床的には爪郭部の小出血、皮膚の難治性潰瘍を生じる。

RAの血管炎は皮膚以外にもいろいろな臓器に起こりますが、結節性多発動脈炎とは異なり、腎に血管炎が起こることはまれである。

⑨腱鞘炎

手、足の伸展腱によくみとめられている。

腱鞘炎が長く続くと、橈骨のリスター結節あるいは尺骨末端の背側亜脱臼のよる磨耗現象と相まって、長母指伸筋腱や小指および環指伸筋腱の断裂をきたすことがある。

(@_@;)参考文献

医療学習レポート.慢性関節リウマチ総論


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