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(*^-^*)心筋梗塞の話


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(;O;)v題名:心筋梗塞の話

主として冠状動脈の粥状硬化症を基盤としておこり、それに血栓、出血が加わって冠閉塞がおこり、冠血流が完全に途絶、又は減少し、末梢の心筋組織が急速に虚血、壊死に陥ったものである。好発部位は、左冠状動脈前下行枝におこりやすく、従って左室前壁中隔の梗塞となることが多い。
急性心筋梗塞は、心不全、不整脈、心原性ショックなどの重篤な合併症を伴いやすいが、合併症を起こさないものの予後は比較的良好である。

病態アセスメント

 急性心筋梗塞は、わが国の心疾患の死亡率のうち最も高く、働き盛りの中高年男性における過労死(突然死)の原因疾患の一つにもなっている。又、主に突然の胸部の激痛をもって発症することが多いため、患者にとっては死の恐怖感がよぎるものであり、精神面のサポートも重要となってくる。日常生活管理も重要なポイントである。生命の危機に関する心理的側面、救急処置の場面における身体的安楽の側面、さらに病態が安定すれば積極的にリハビリテーションの段階をへて退院に向けての保健指導に関する側面などを考えてケアしていく必要がある。

症状

  1. 突然起こる胸骨下の絞扼感、圧迫・重圧・灼熱などの不快感。狭心症とは違い、安静にしてもおさまらず、30分以上持続する
  2. 呼吸困難、意識消失発作、腹痛、腰痛、冷汗、肩への放散痛、嘔吐
  3. 発熱
  4. まれに疼痛を欠く、無症候性梗塞のこともある

検査

  • 心電図: 急性期には時間と伴に変化がみられる ①T波増高、②ST上昇、③R波減高、④異常Q波出現
  • 血液生化学: CPK、GOT、LDHの上昇、WBCの増加、CRP陽性、赤沈亢進
  • 心エコー: 梗塞部位の壁運動異常、左室・左房の拡大、心室瘤、乳頭筋断裂
  • 心臓カテーテル: 梗塞責任冠動脈を含む冠動脈病変の把握ができる

治療

1.初期治療

  必要に応じ心肺蘇生、緊急治療、鑑別診断、治療方針の決定

  絶対安静、胸痛の緩和

2.再潅流療法

  ①冠動脈血栓溶解療法(PTCR)

  ②経皮的冠動脈形成術(PTCA)

  ③緊急冠動脈バイパス術(CABG)

3.合併症の治療

  心原性ショック:カテコーラミンの点滴静注

  心不全:SGカテーテルを挿入し血行状態のモニタリングにより治療方針決定

  不整脈:心室細動、持続性心室頻拍にたいして電気除細動

      心室性不整脈に対しては抗不整脈剤の投与

      高度房室ブロックや徐脈には硫酸アトロピン、一時的ペーシング

  梗塞後狭心症:硝酸薬の大量投与、カルシウム拮抗薬または遮断薬を追加

  心破裂:外科手術

4.リハビリテーション

病状の経過と管理

 心筋梗塞は、以下のように分類されている。梗塞発症の時期から、急性心筋梗塞・亜急性心筋梗塞・陳旧性心筋梗塞に分類されるのが一般的だがその区分に関しては明確な定義はない。梗塞部位から左室前壁・前壁中隔・前側壁・下壁・後壁・後側壁・側壁に分類される。また、右室に梗塞が存在する場合には右室梗塞、まれだが心房に梗塞が存在する場合には心房梗塞と呼ばれている。これらは臨床の場では心電図により診断されるのが一般的である。Q波を伴うか否かで、Q波心筋梗塞と非Q波心筋梗塞に分類される。ほとんどの症例では、Q波心筋梗塞は貫壁性梗塞(心内膜から心外膜まで)であり、非Q波心筋梗塞は非貫壁性梗塞で従来いわれている心内膜下梗塞である。
心筋梗塞の発症機序の多くは、粥状硬化の破綻といわれている。粥状硬化が破綻すると、そこに血栓が急速に形成され、冠動脈に閉塞、あるいは高度狭窄が起きる。粥状硬化の破綻は交感神経の緊張が誘因といわれている。心筋梗塞の典型的な症状は15分以上持続する前胸部痛だが、その程度は狭心症の比ではなく、焼け火箸で焼かれている感じ、と表現する患者もいる。また、胸部症状だけでなく、消化器症状、たとえば下壁梗塞での心下部痛、あるいは悪心・嘔吐や肩への放散痛も重要である。胃潰瘍と診断された患者が心筋梗塞であることはよくあることであり、注意が必要である。ニトログリセリンの舌下は無効のことが多い。
心筋梗塞の約50%は、病院に到着するまでに死亡すると言われており、診断後、循環器専門施設への転送、及び管理が必要である。施設に到着したら敏速かつ適切な救急治療が必要である。診断がつけば治療方針が決定され、治療が開始される。合併症がなく経過が順調であれば、プロクラムにそったリハビリが開始される。その中で一般に冠危険因子と言われているものについて、本人にあてはまるものを自覚し、生活指導や適切な治療でコントロール可能なものにつき指導、教育が必要である。

心筋梗塞患者の看護計画(急性期)

Ⅰ.病態アセスメント

 急性心筋梗塞が発現すると強烈な痛みを自覚する。随伴症状として呼吸困難や動悸、失神などを伴うこともあり死への恐怖や不安が増強しやすい。また悪性不整脈や心不全、心筋梗塞後狭心症発作、再梗塞など合併症出現の可能性があるため、厳重な血行動態、モニターの観察を密に行い、異常の早期発見に努めなくてはならない。
CCUに収容されたことにより患者、家族は不安感が高まり拘禁症状やICUシンドロームが出現することがある。絶対安静の必要性をどれぐらい理解しているか把握し、苦痛の緩和に努め許可の範囲内で体動を促して行かなければならない。

看護計画

Ⅰ.病態アセスメント(慢性期)

 病態が安定すると積極的なリハビリテーションが開始されるが、安静度拡大により心負荷がかかる可能性がある。安静度の意味を理解し、症状の観察をしながら許可された範囲内での行動がとれているかみていく必要がある。
社会復帰しても心負荷や危険因子により再梗塞および心不全で入退院を繰り返すことがしばしばみられる。心機能の許容内での日常生活行動を行うこと、食事や運動療法の意味、方法を理解し守られているか見ていく必要がある。家人にも発症の因子を説明し、日常生活上の行動修正にむけ協力を求めセルフケアが保たれるよう理解が必要である。
職場復帰しても、実際の労働負荷量が分かりにくく、セルフケアが保てないことがしばしばみられる。職場での具体的な状況と人間関係やストレスとの関係などを知り、その人の人生観と突き合わせて考えていけるか見ていかなければならない。

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(^o^)参考文献

医療学習レポート.心筋梗塞


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