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(*’-‘*)脳卒中に対する評価の意義と方法の話


(^0_0^)題名:脳卒中に対する評価の意義と方法の話

●全身状態

目的

各種の検査測定を行い、障害増を評価するためには全身状態を把握することが必要です。

意識レベルの評価(JCS、GCS)を行います。

 

●循環機能

目的

運動中の身体への負荷水準を客観的に捉えるための基本的な指標をとります。

血圧と脈拍数を測定します。

正常血圧:140/90㎜Hg

正常脈拍:60~80拍/分 頻脈:100拍/分異常 徐脈:50拍/分以下

 

●呼吸機能

①呼吸パターンの評価(呼吸数・呼吸の長さ・呼吸の深さ・呼吸の各時相の長さ・呼吸のリズム・呼吸様式・協調性・呼吸補助筋の使用)

②胸郭拡張差の評価

胸郭の可動性を定量化するために、胸郭拡張差を調べます。

胸郭の腋窩、剣状突起、第10肋骨の各部位について、最大吸気時と最大呼気時の周径をメジャーで測定し、差を求めます。

成人の剣状突起においての拡張差は5cm以上です。

 

●脳神経

目的

脳神経の障害を理解します。

検査

・嗅神経

・視神経――――――視力、視野

・動眼、滑車、外転―眼瞼・眼球・瞳孔の観察、対光反射、眼球運動、眼振

・三叉神経―――――感覚検査、咀爵筋の検査

・顔面神経―――――顔つき、運動機能の検査、味覚試験、顔面筋反射

・内耳神経―――――聴力検査、リンネ・ウェーバー検査、耳鳴り、前庭機能検査

・舌咽、迷走神経――軟口蓋・口蓋の観察、咽頭反射、嚥下

・副神経――――――筋力(僧帽筋・胸鎖乳突筋)検査

・舌咽神経―――――舌の萎縮、舌の偏位、舌の筋力、舌の連続運動、構音障害

 

●反射検査

目的

①神経系の異常を確認するために行われます。

②姿勢反射をみることで中枢神経系の成熟度や運動発達到達度をみることができます。

③腱反射の出現程度、病的反射の出現の有無、表在反射の異常の有無を組み合わせて判定することで、障害部位や障害原因をある程度確認します。

注意点

①患者をリラックスさせます。

②刺激は強すぎないようにします。

③深部腱反射を検査する場合、検査する筋に適度な緊張を与えて実地します。

 

●筋緊張

目的

①上位中枢からの抑制が働いているかを判断する目安です。

②脊髄レベルでの神経回路が繋がっているかを判断する目安です。

検査は、被動性検査、懸振性検査、緊硬直の検査、伸展性の検査などがあります。

一般的に多く用いられているものは被動性検査で、これは筋肉を受動的に動かし、検者の手に感じる筋の抵抗を観察する方法です。

痙性の程度を評価する方法としてAshworthの痙性スケールがあります。

Ashworthの痙性スケール

グレード0:緊張なし1:四肢を伸展や屈曲した時、ひっかかるような緊張を呈する軽度の増加2:緊張はより増加しているが、四肢は容易に屈曲できる

3:緊張の著しい増加で、他動的に動かすことが困難

4:四肢は屈曲や伸展時に固い

 

●関節可動域測定

目的

①関節の機能状況を客観的に把握し、その制限因子を明らかにします。

②関節可動域障害の程度を判定します。

③治療方針や治療プログラムの資料や、治療効果判定の資料とします。

④徒手筋力テストの判定材料とします。

注意点

①測定部位はランドマークを触れやすくします。

②しっかりと患者に説明し、心身ともにリラックスさせ、筋緊張、痙性などを最小限にします。

③被検者を疲労させないように体位変換を最小限にします。

④他動的に関節を動かす場合は痙性や疼痛を誘発することがないようにします。

⑤二関節筋のある関節では、その影響を十分考慮します。

関節の制限因子

①関節の構築学的因子:関節を構成する骨性因子の障害

②関節包、人体など関節を構成する軟部組織性因子

③疼痛性因子

④筋力性因子:動筋の筋力低下

⑤関節の上を被う軟部組織性因子:皮膚や筋の短縮など

⑥神経学的因子:関節周囲筋の痙性など

 

●筋力検査

目的

①診断の補助手段です。

②運動機能の予後判定の資料:筋のアンバランスによるさまざまな変形を予測します。

③治療法の検討、効果判定の資料とします。

④治療の一手段:筋力増強訓練の一手段として使います。

注意点

①各種代償運動に気をつけます。

 

●知覚検査

目的

①感覚フィードバック系の障害レベルを決定するとともに、それが運動や動作能力低下へ与える影響を判定する資料となります。

②感覚再教育訓練プログラム立案の資料として、感覚障害の程度や質を知る必要があります。

注意点

①患者の知能、意識、精神状態に異常のないことを確認します。

②検査中の患者の答えや反応はできるだけ忠実に、患者の言葉で記載するようにします。

③検査結果が不正確と判断される場合は再検査の必要性を考えます。

検査は、表在覚(触覚・痛覚・温度覚)、深部感覚(運動覚・位置覚・振動覚・圧覚)、複合感覚(2点識別覚・皮膚書字試験・立体認知)などについて評価します。

 

●疼痛

目的

痛みの存在は運動療法を進める上での阻害因子となるため、部位、程度、種類などを客観的にとらえます。

検査は、問診→運動検査→触診検査→記録の順で行うとよいです。

・問診:痛みの部位、質、程度、持続時間、発生する肢位や動作について聞きます。

・運動検査:痛みの出現する動作を再現してもらい、どの方向に、どの程度動いたら、どの部位に、どのような種類の、どの程度の痛みが出現するか把握します。

・触診検査:痛みの発生する部位を圧迫して痛みの強い部を把握し、放散痛や関連痛の有無や範囲を調べます。

VASの利用は簡単に痛みを評価することができます。

 

●片麻痺機能検査(12段階式片麻痺機能検査)

目的

麻痺の回復度合いをみます。

テストは片麻痺機能テスト、片麻痺下肢基本動作レベル、片麻痺上肢能力テストの3つからなります。

①片麻痺機能テスト

上肢テスト(No.1~11)、上肢予備テスト

下肢テスト(No.1~11)、下肢予備テスト(No.1~6)

手指テスト(No.1~9)

*テスト1~11までで拘縮などがありテスト施行不能の場合は予備テストを代行します。

判定――不可能・可能(不十分)・可能(十分)

Brunnstrom法との比較

Brunnstrom法ステージ 12段階片麻痺回復グレード
ステージⅠ グレード0
    Ⅱ     1、2
    Ⅲ     3、4、5、6
    Ⅳ     7、8
    Ⅴ     9、10、11
    Ⅵ     12

*グレード0:完全麻痺

6:上下肢共同運動の完成、手指集団屈伸完成 12:ほぼ完全な回復

②片麻痺下肢基本動作レベル

能力障害の評価で、「しているADL」をみます。

座位保持レベルから階段昇降レベルまでの能力を評価し、0~6のレベルに判定します。

③片麻痺上肢能力テスト

能力障害の評価で、「できるADL」を評価します。

 

●バランス

目的

①姿勢反射の出現を確認します。

②正常動作から逸脱した反応を把握します。

③座位・立位保持能力を把握し、リスク管理に役立てます。

検査は、座位バランス、立位バランスの評価を行います。

 

①座位保持および座位バランス

まず座位の安定性を確認する。

座位が安定していれば、外乱刺激(肩峰・骨盤・下肢など)を与えたり、リーチ動作により姿勢反射(立ち直り反応・平衡反応・保護伸展反応)の出現や出現する時間をみます。

この時、足底を床に接地している場合と非接地の場合により反応は異なってきます。

また、どのようにして姿勢保持をしようと努力しているのか、全く保持できないのかなど、頭部・頚部・体幹・骨盤・上下肢についてそれぞれ現象を観察していきます。

②静的立位バランス

支持基底面を変え(開脚・閉脚・マン肢位など)、立位姿勢の安定性をみます。

③外乱に対する立位姿勢制御

立位が安定していれば、外乱刺激(肩峰・骨盤など)を与え、姿勢反射(立ち直り反応・平衡反応・ステッピング反応)の出現や出現する時間をみます。

また、どのようにして姿勢保持をしようと努力しているのか、全く保持できないのかなど、頭部・頚部・体幹・骨盤・上下肢についてそれぞれ現象を観察していきます。

④予測性視性調節

座位では上肢の前方・側方・後方挙上や膝伸展、股屈曲(大腿挙上)、また、立位では上肢の前方・側方・後方挙上に伴う体幹の共同運動を検査します。

 

●動作・歩行分析

目的

①身体障害によって起こる運動の異常を観察して、その異常な運動を分析し、個々の検査測定の結果と合わせて統合解釈することによりその原因を追求する

②動作遂行能力の把握をします。

③正常動作から逸脱した運動を把握します。

④動作の改善度を把握します。

⑤検査測定の追加に役立てます。

⑥基本的動作訓練のプログラム作成に役立てます。

⑦二次的障害の予防に役立てます。

動作観察のポイント

①各肢節の状態

②動作のパターン

③動作の順序

④運動の方向

⑤動作の安定性(支持基底面の大きさ、重心の位置、アライメント)

⑥動作の速度

⑦動作の耐久性

異常歩行の診かた

一般的所見 局所所見 その他の所見
①運動が対称的であるか②歩幅の長さ③運動の円滑性④腕の振り⑤体幹の運動(傾き、左右への動き)⑥体の上下運動 ①頭部の位置②肩の位置③骨盤の前後傾斜④股関節の動きと安定性⑤膝関節の動きと安定性⑥足関節の動き⑦踵接地、立脚中期、足先離地時の足の状態 ①疼痛の状態(どこに、どの歩行周期に起こるか)②疲労の状態

 

片麻痺による異常歩行

異常歩行 詳細
①尖足、内反尖足歩行 尖足:下腿三頭筋の痙性により足関節底屈となるため踵接地時に足先がまず着き、次に足底が着く内反尖足:踵接地時に足先と足の外側が着き、次に足底が着く両方とも歩行が不安定で、蹴り出しの推進力が弱く、遊脚相に足先がつまずきやすいです。
②反張膝 立脚相において膝が過度に伸展位となる原因は、膝伸展が弱く膝折れを防ぐために逆に膝を過伸展に保持することや、また、足関節尖足位のあるときは骨盤を後方に引き、体幹を前屈させ、膝を伸展させることによって起こります。
③膝屈曲歩行 膝の屈曲拘縮があったり、膝屈筋痙性があるとき、膝を曲げたまま歩行します。
④痙性歩行 下肢筋に痙性が強いとき、膝を棒状にして歩行します。
⑤膝折れ 膝の伸展筋が弱いために立脚相において体重を支持することができず、膝が屈曲する状態です。
⑥はさみ足歩行 股関節内転筋群に痙性があると遊脚相において、体重を支持することができず、膝が屈曲する状態です。
⑦外転歩行 股関節外転筋痙性、外転拘縮、下肢棒状のときに股関節を広げて歩行する状態で、歩行は安定しています。
⑧外旋歩行 股関節外旋筋痙性や外旋拘縮がある場合に足先を外側にむけて歩行します。
⑨分回し歩行 尖足や下肢が棒状に伸展した状態のときに、麻痺側下肢を半円径の軌跡を描くように下肢を振り出します。
⑩骨盤引き上げ歩行 尖足や下肢が棒状に伸展した状態のときに、麻痺側下肢を振り出すために骨盤を引き上げます。
⑪間欠二歩歩行 二歩歩くたびに休みを入れてバランスをとり、さらに二歩歩くことを繰り返します。

 

●ADL(FIM)

目的

①残存能力を検査し、障害の原因を追求します。

②治療計画を立案して治療効果を判定します。

注意点

①日常生活そのものが評価の対象となるので、実際の場面で評価するのが望ましいです。

②各種補助具を使用した場合にはその器具名を記載します。

③評価尺度だけで現せないときには、動作の状況、特徴などを備考として記載します。

FIM

評価項目は運動領域と認知領域の2領域からなります。

小項目は18個からなります。

運動領域――セルフケア(食事・整容・清拭・上半身更衣・下半身更衣・トイレ動作)

排泄コントロール(排尿コントロール・排便コントロール)

移乗(ベッド、椅子、車椅子・トイレ・浴室、シャワー)

移動(歩行、車椅子・階段)

認知領域――コミュニケーション(理解・表出)

社会的認知(社会的交流・問題解決・記憶)

 

評価は、以下のように判定します。

完全介助―1:全介助(患者自身で25%未満)  2:最大介助(25%以上)

部分介助―3:中等度介助(50%以上) 4:最小介助(75%以上) 5:監視

介助なし―6:修正自立(補助具使用) 7:完全自立(時間、安全性含め)

完全自立―126点  完全介助―18点

 

●脳卒中の機能評価(SIAS)

9種の機能障害に分類される22項目からなる。各項目とも3あるいは5点満点で評価されます。合計76点

特徴――多面的な脳卒中機能障害の評価項目として必要かつ最小限の項目を含みます。

検者一人で簡単に短時間で評価できます。

各項目が単一のテストによって評価できます。

非麻痺側機能を含んだ総合評価セットです。

 

①麻痺側運動機能

麻痺側運動機能を上下肢別々に評価し、さらにそれぞれを近位筋と遠位筋の項目に分けて評価します。

・上肢近位テスト――膝・口テスト

座位において麻痺側上肢の手部を反対側の大腿上から挙上し、手部を口まで運びます。

肩は90°外転させ、それをまた大腿上に戻します。

0点――上腕二頭筋の収縮を全く認めない

1点――手が口に届かず、手が乳頭の位置にも届かない

2点――手が口に届かないが、手が乳頭の位置に届いている

3点――遂行可能

3~5点―スムーズさの違いにより評価

・上肢遠位テスト――手指テスト

手指の分離運動を母指から小指の順に屈曲、小指から母指の順に伸展します。

0点――手指の随意運動困難

1点――集団屈曲や集団伸展がわずかに可能

集団屈曲のみ(1A)、集団伸展可能(1B)、わずかな分離可能(1C)

2点――全指の分離運動可能だが屈曲伸展が不十分

3点――全指の分離運動が十分な屈曲伸展を伴って可能

5点――正常の協調性をもって遂行可能

・下肢近位テスト――股屈曲テスト

座位にて股関節を90°より再大屈曲させます。

0点――随意的な運動困難

2点――足部がかろうじて床から離れる程度

3点――足部が床から十分離れるまで股関節屈曲可能

5点――非麻痺側と同様の筋力と協調性で股関節を屈曲可能

・下肢近位テスト――膝伸展テスト

座位にて膝関節を90°から十分に伸展させます。

0点――大腿四頭筋の収縮を全く認めない

2点――十分な膝伸展ができない

3点――重力に抗して十分伸展可能だが、中等度のぎこちなさを伴う

5点――非麻痺側と同様に力強く繰り返し可能

・下肢遠位テスト――足パット・テスト

座位または臥位にて踵部を床につけたまま足部の背屈・底屈を3回繰り返し、その後なるべく速く背屈・底屈を繰り返します。

0点――前脛骨筋が全く収縮しない

3点――足関節の背屈が可能で、前足部が十分に床から離れる

5点――正常の筋力と協調性がある

2点、4点―上下の得点の機能の間に割り当てる

 

②筋緊張

筋緊張は上下肢の深部腱反射と関節の他動運動時の抵抗の2つの項目で評価します。

・上下肢腱反射

上肢―上腕二頭筋と上腕三頭筋、下肢―膝蓋腱反射とアキレス腱反射を評価します。

0点――2つの腱反射とも著明に亢進、あるいはクローヌスが誘発される場合

1点――中等度亢進(1A)、あるいは消失(1B)

2点――軽度亢進

3点――正常あるいは非麻痺側と比較して対称的

・上下肢筋緊張

上肢―肘関節、下肢―膝関節の他動的屈曲伸展時の筋緊張を評価します。

0点――著明に亢進

1点――中等度亢進(1A)、あるいは低下(1B)

2点――軽度亢進

3点――正常

 

③感覚機能

上下肢それぞれの触覚と位置覚について評価します。

・上下肢触覚

上肢―手掌、下肢―足背で評価します。

0点――感覚脱失

1点――高度低下、異常感覚がある

2点――軽度低下、主観的低下、異常感覚がある

3点――正常

・上下肢位置覚

上肢位置覚―母指または示指、下肢位置覚―拇趾で評価します。

0点――全可動域にわたり動かしても動きがわからない

1点――動いていることはわかるが全可動域の動きでも正しい方向がわからない

2点――中等度の動きで正しく方向がわかる

3点――わずかな動きでも方向がわかる

 

④関節可動域

上肢では肩関節が、下肢では足関節が拘縮を起こしやすいため、この2関節に可動域について評価します。

・上肢関節可動域

0点――他動的肩関節外転角度が45°より小さいとき

1点――45°~90°まで外転可能

2点――90°~150°まで外転可能

3点――150°より大きく外転可能

・下肢関節可動域

0点――膝完全伸展の状態で足関節背屈-10°より大きく制限されている場合

1点――0°までの背屈

2点――0°~10°まで背屈可能

3点――10°より大きく背屈可能

 

⑤疼痛

脳卒中後に出現する肩関節、手指などの関節痛に加え、視床痛などの中枢性疼痛を含みます。

0点――睡眠を妨げるほどの著しい疼痛

1点――中等度の疼痛、睡眠を妨げるほどではない

3点――疼痛の問題なし

 

⑥体幹機能

・腹筋力

車椅子または背もたれ椅子において、患者に45°後傾した姿勢をとらせ、背もたれから両肩を離して座位をとるように指示します。

0点――座位をとることができない

1点――抵抗がなければ座位をとることができる

2点――検者によって軽く胸骨部分を圧迫されても座位まで起き上がれる

3点――かなりの抵抗でも起き上がることができる

・垂直性テスト

0点――座位を維持できない

1点――常に側方に傾き、指示しても垂直性位に修正することができる

2点――指示すれば垂直に座ることができる

3点――正常に座位をとることができる

 

⑦視空間認知

被検者の前方50㎝に水平に差し出された50㎝の巻尺の中央を非麻痺側母指と示指で指し示します。

2回行い、中央からのずれが大きい方を採用します。

0点――中央からのずれが15㎝より大きい

1点――ずれが15㎝~5cm

2点――5cm~2㎝

3点――2㎝より小さい

 

⑧言語機能

理解面と表出面から失語症に関して評価します。

0点――全失語

1点――中等度の失語

2点――軽度の失語

3点――失語の所見なし

 

⑨非麻痺側機能

非麻痺側の機能は麻痺側と比較されるため、障害の有無を評価しておきます。

下肢では大腿四頭筋力を、上肢では握力を評価します。

・非麻痺側大腿四頭筋力(MMTと同様の方法)

0点――著しい筋力低下(重力に抗しない程度)

1点――中等度の筋力低下(MMTで4程度まで)

2点――軽度の筋力低下

3点――正常の筋力

・非麻痺即握力(座位にて肘を伸展して2回測定)

3点――25kg以上

2点――10kg~25kg

1点――3kg~10kg

0点――3kg以下

( ̄▽ ̄)ノ参考文献

医療学習レポート.脳卒中に対する評価の意義と方法


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