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(*^-^*)腰椎椎間板ヘルニアの話


1 基礎知識

〈概念〉

腰痛の原因となる代表的な整形外科的疾患である。

椎間板の変性が基盤となって、これに外力が働いて線維輪の後方に亀裂を生じ、そこから髄核が後方へ脱出膨隆し、脊柱管および椎間孔を狭窄する。

その結果神経を圧迫刺激した状態である。

好発年齢は20歳代、30、40歳代、10、50~60歳代の活動性の高い男性に多い。

好発高位はL4-5椎間板、次いでL5-S1椎間板である。

ヘルニアが小さいときには椎体後縁や後縦靭帯を刺激して腰痛のみを訴えるが、ヘルニアが大きいと神経根を圧迫して根性坐骨神経痛を訴える。

ヘルニアのタイプ

突出protrusion:後方線維輪の裂隙部に髄核の一部が移動するが、表装の線輪は損われず、線維輪の部分断裂の状態

脱出extrusion:髄核組織は線維輪または後縦靭帯を破って脊柱管内へでたもの

〈自覚症状の特徴〉

腰痛と片側性の下肢痛が主体をなし、労働によって増悪し、安静で軽快する傾向を示す。

1.急性発作

重量物挙上などが誘因となる。当初は腰痛を自覚し、ときには体動もままならぬくらいの場合もある。発作後1~2日位経つと、腰痛はやや軽快する代わりに、片側下肢痛が主体をなすようになる。咳やくしゃみなどにより腰殿部痛が再現(デジェリン徴候陽性)し、圧迫された神経根の支配領域に重だるい放散痛をおびた疼痛(下肢痛)と表在・知覚障害(触覚鈍麻、しびれ感)を自覚する。

2.慢性緩徐に起こる場合

急性発作と症状は基本的に同じであるが、著しい下肢放散痛というよりも、同一姿勢の保持(座位、立位、前屈位の保持)により腰殿部、下肢の重圧痛が出現する傾向がある。下肢筋力が低下するとちょっとした段差でもつまづきやすいという自覚症状を覚える。

〈他覚所見〉

1.疼痛性跛行:症状の激しい急性期での歩容にみられる。静止立位での脊柱姿勢は腰椎前弯は消失し、腰背筋の緊張を伴う。腰椎は疼痛反射性の側弯を呈し、自分で矯正することは難しい。従って前・後屈、左右側屈運動をさせると腰下肢痛を伴った脊柱拘縮を示す。疼痛側では上殿神経出口部の圧痛、あるいは坐骨神経出口部の圧痛(Valleixヴァレ-の圧痛点)を認めることが多い。

2.下肢筋力低下

すべての椎間板ヘルニアが下肢運動麻痺を来すわけではない。

爪先歩行→踵の挙上の程度を左右比較する。片側の踵の挙上が不十分であれば腓腹筋力低下(主にS1神経根障害)を意味し、L5-S1椎間板ヘルニアを強く示唆する。

踵歩行→障害側の足趾、または足関節の背屈不十分があれば、足趾伸筋群(主にL5神経根支配)の障害すなわちL4-5椎間板ヘルニアを示唆する。

※正確を期するときは徒手筋力検査法により再チェックする。

3.知覚障害:表在知覚、pin prickを左右対比する。

4.深部腱反射の低下

L4-5椎間板ヘルニアによるL5神経根の圧迫では、深部腱反射は正常である。

L5-S1椎間板ヘルニアによるS1神経根障害では、アキレス腱反射が低下~消失

L3-4椎間板ヘルニアによるL4神経根障害では膝蓋腱反射が低下~消失

5.下肢挙上テスト(SLR=Straight leg raise)

目的:坐骨神経(L5-S2)とその硬膜を末梢側に伸長し、L4-5、L5-S1の神経根の刺激を検査する。

ポジション:背臥位

方法:膝を伸展位にしたまま、術者はゆっくりと患者の脚を挙上させる。患者が痛みを訴えたところで屈曲を止め、検査台との角度を測定する。患者の痛みに対する恐怖を考慮すること。

評価:0~70度の間で下肢後面に電撃痛が走れば真の陽性である。加えて、腰部の局所的な痛みも含め、坐骨神経に沿って痛みが現れれば陽性とみなす。陽性では、主にL5-S2の神経根の刺激を疑う。70度までに痛みが再現されない場合にはテストは無効とされる。

6.大腿神経伸展テスト(FNS=Femoral nerve stretch test)

目的:L2-4の神経根を伸長し、L2-4の神経根が圧迫によって刺激されているかどうかを検査する。変形バ-ジョンでは、外側大腿皮神経や伏在神経に対してストレスをかけ、末梢神経への刺激の有無を調べる。

ポジション:腹臥位および側臥位

方法:FNS→腹臥位から患者の首を検査側に回旋させ、検査側の膝をゆっくりと屈曲させる。術者は症状のあるサイドの膝をやや屈曲させ、次に股関節を伸展させる。痛みが再現されない場合は、膝をゆっくりとさらに深く屈曲させていく。

変法FNSⅠ→FNSの状態から、さらに検査側の大腿を持ち上げて股関節を伸展させ、さらに内転を加える。

変法FNSⅡ→側臥位で患側を上にして行なうバリエ-ション。この場合、下側の股関節と膝をやや屈曲させる。

8.心理的情緒的変化の表現型

慢性、長期にわたり、疼痛と不自由が続くと、苛立ち、苦悩、不安、うつなど数多くの情緒変化が表現に現れる。治療上重要な参考事項となる。

〈画像での所見〉

1.正側2方向単純X線像

正面像→疼痛性側弯以外に特記すべき所見はない。

側面像→ヘルニアが生じている椎間板腔の狭小化の傾向を示す。最大前屈位と最大後屈位での側面X線像(機能撮影)を撮ると、ヘルニアを生じている椎間板の直上椎に動きの増大あるいは動きの異常(すべり)を示すことがある。

2.MRI

①T1強調像→脳脊髄液、神経組織、血管を低信号(黒く表出)として表示し、脂肪組織は高信号(白く表出)、椎間板は中間的信号(灰色表出)として描かれる。椎間板ヘルニアの腫瘤部分では、硬膜外腔の脂肪組織が移動し、腫瘤をより明瞭に表示する。

②T2強調像→髄核は高信号で、線維輪は低信号で表出される。変性している椎間板は水分含量の減少により、その程度に応じて中間信号~低信号となり、変性度を容易に知ることができる。

3.ミエログラフィ-(脊髄造影)

手術を前提として行われるべきものである。水溶性脊髄腔造影剤をもちいる。

正面像→根嚢像の欠損ないしは変形、部分欠損、不完全ブロック、あるいは完全ブロックなど多彩である。

4.ディスコグラフィ-(椎間板造影)

手術を前提として行なう検査である。脊柱の後側方から椎間板中心(髄核部分)に針を刺入し、陽性造影剤を1.5~3〓注入する。これによって髄核の変性度を知ることができるほか、造影剤はヘルニア部に漏れて、腫瘤を写し出すことができる。また、造影剤注入時の痛みの再現の有無によって椎間板が疼痛発現に直接関与しているか否かを教えてくれる疼痛誘発試験でもある。

5.その他の造影法

①硬膜外腔造影法

大仙骨裂孔から造影剤を注入して硬膜外を造影することによりヘルニアの部位を知る。あまり有用ではない。

②選択的神経根造影法

脊髄神経に針を刺入し、造影剤を注入することにより神経根を直接造影するものである。神経管内ヘルニアと側方ヘルニアの診断には有用である。

〈治療〉

1保存的療法

①安静:急性期では下腹部にサラシ一段を強くまいて局所安静をとらせる。最も楽な体位で臥床。

②薬物療法:非ステロイド系抗炎症鎮痛薬(NSAID)、筋弛緩薬、トランキライザ-、抗うつ薬、湿布剤

③ブロック療法:硬膜外ブロック法、神経根ブロック法、椎間板内ブロック法、椎間関節ブロック法

④理学療法

a.運動療法

目的:腰椎の湾曲異常を改善し、脊柱管を拡げる。

        体幹のアライメントを整え、支持性を高める。

        柔軟性の獲得

        神経根の癒着防止

        全身持久力の向上(日常生活動作や労働動作の適応のため)

     基本手技

      保存的運動療法

      ○急性期~亜急性期

腰椎伸展運動療法:本来、安静を必要とする時期に、後方へ移動した髄核の整復、病的椎間板内における細胞外液やゲル様物質の硬膜外腔や椎間周囲への移動、アライメントの矯正、椎間板内圧の減少を目的に行なわれる。

      ○亜急性・慢性・コンディショニング期

ダイナミック運動療法:急性期の安静時期を過ぎ歩行可能となった段階から腰部障害の評価に基づき可能な範囲の運動種目を開始する。

    b温熱療法:温熱によって血流が増加し、代謝を盛んにすることにより疼痛を軽減する効果がある。ホットパック、赤外線、超短波、極超短波、超音波、などが使われる。全身温水浴も効果がある。

    c牽引療法:骨盤牽引法が行なわれる。

      体位→セミ・ファウラ-体位(股関節、膝関節を軽度屈曲させ、腰部前弯を減少させる。)

         ト-マス体位

      効果→安静効果、腰部前弯の減少、筋緊張の緩解

    d装具療法

      目的→腰部の支持と固定を補助し、腰部の運動を制限して、腰部にかかる負荷を軽くすることである。

      使用装具→軟性コルセット(ダ-メンコルセット)、セルロイド性の硬性コルセット、金属枠のあるブレ-ス

    e体操療法

      目的→腰部や腹部の筋肉を強化することと、腰部の以上姿勢を矯正すること         により腰部にかかる負荷を軽減するすることにより腰部にかかる負荷         を軽減することにある。

      禁忌→腰痛急性期

      Williams体操

   ⑤日常生活の指導

    a長時間の座位:長時間同じ姿勢をとることは避けるべきであるが、やむを得な            いときは腰部の生理的前弯を保てるようにクッションなどを当            てる。そして、定期的に休みをとり体幹をそらすことが必要で            ある。(図9)

     図9

    b長時間の立位:筋疲労により、脊柱のアライメントの乱れが生じる。定期的に            体幹の前後屈を行なったり、壁にもたれてのpelvic tiltを行

            なうとよい。また立位での作業は高い椅子に寄り掛かるように            座るか、片方の足部を台の上にのせることもよい。(図10)

       図10

    c重量物の持ち上げ:しゃがみこみ、持ち上げるものを身体に近づけ、基底面を            大きくとって息を吐きながら持ち上げる。物を移動させる

            とき、短い距離ならば体重移動にて行ない、体幹を捻った

            り運搬物を投げたりしない。 (図11)

      図11

  2手術療法 (図12)

   適応:一般的には3ヵ月以上の保存的治療、生活指導などでも症状軽快がなく、

      かつ確実なヘルニアが証明され、通常の活動ができない場合。明らかな下肢      運動麻痺、膀胱直腸障害の発現例には早急に手術を行なう。

   ①Love法 (図13)

     適応:下肢の中~高度の麻痺および保存的治療に抵抗性の根性疼痛によるADL

        高度障害例で、ヘルニア形態では、脱出、遊離が適応となる。

     手技:nucleotomy→ヘルニア腫瘤を摘除後、さらに椎間板腔に髄核鉗子を5㎜

              以上挿入し、可及的大量の髄核組織を摘出する。

        herniotomy→できるだけヘルニアを一塊として摘出するよう心がけ、そ              れができない場合でも5㎜以上髄核鉗子を椎間板腔内に挿

              入せず、残存髄核と線維輪を極力温存する。

     後療法:手術翌日よりpulleyを組んで患側下肢のSLR挙上運動を行なわせるこ

         とが大切である。

    図13

        a:nucleotomy      b:herniotomy

   ②椎体後方固定法(Cloward法)

     手技:後方進入による下位腰椎椎体固定術で、椎弓を切除し、椎間板を摘出し        た椎間に骨移植を行なって椎体固定を行なう方法。

     利点:治療と同時に、椎体固定が可能である。

     欠点:前方固定法に比べ神経根や馬尾神経を障害しやすい。

   ③椎体前方固定術

     適応:椎間板変性が強く、椎間不安定性を示し腰痛を愁訴とする例、後方手術        後の再手術例、中心性巨大ヘルニア例など。

     手技:腹膜外路法→L4-5椎間あるいはこれより上位への進入に適している。

        経腹膜法→L5-S1椎間の進入に適している。特にL5すべり症では直達的

             に大きな術野が得られる。

     利点:背筋や脊柱管内の神経組織に対する侵襲が少なく、椎間板の切除と椎間

        板腔の開大により、水平・垂直方向への除圧とともに、強力な椎体間固        定が可能であること、安定した長期成績が得られることがあげられる。

     欠点:比較的手術侵襲が大きく、後療法が長いことがあげられる。

   ④後外側固定法

     適応:後方固定のできない症例、たとえば先天性の椎弓欠損、椎弓切除術後、        偽関節例、椎弓後方部分の感染症など

     手技:腰椎の関節突起外側、横突起間に骨移植を行なって、固定する手術。

     利点:比較的早期に離床でき、骨癒合も良好である。

      図12

 〈リスク管理〉

  ①長時間の座位・立位

  ②重量物の持ち上げ

2 評価

 〈一般的情報〉      項目             主な内容・注意点   ①カルテ・他部門   ・基本的情報(氏名、年齢、性、診断名、既往歴、合併症

     からの情報収集         家族構成など)

              ・内服状況   ②問診・面接     ・腰痛の発症時期、原因

              ・発症様式(急性発症か慢性発症か)

              ・経過

              ・痛みの頻度や感覚、一日の症状変化

              ・痛みの増す姿勢や運動および和らぐ姿勢や運動

              ・腰痛+神経根、馬尾症状(下肢の痛み、痺れ、歩行障害、               会陰部の不快感、膀胱直腸障害の有無)

              ・職業の内容(立ち仕事の有無、座位での作業か、どのく               らいその仕事をしているのかなど)

              ・寝ているときの姿勢

              ・寝具のかたさ、枕の高さ

   ③視診・触診     ・姿勢の評価(立位)

              ・頚部、肩、股、膝、足関節の可動域およびアライメント

              ・腰背筋スパズムの有無や左右差

              ・側弯の有無

              ・仙腸関節の非対称性

              ・下肢筋萎縮

              ・色調変化

 〈理学療法評価〉

   ④身体・形態測定    ・下肢周径

               ・下肢長

               ※筋萎縮、脚長差の評価を行なう。

   ⑤感覚検査       ・表在知覚、深部知覚

               ※神経障害の高位と程度の把握

   ⑥MMT          ※神経障害の高位と程度の把握

   ⑦ROM-test       ・運動制限

               ・体幹可動範囲の把握

               ・疼痛誘発

   ⑧座位姿勢       ・背もたれを真っすぐにした椅子に座らせ観察する

                →患者は腰椎を屈曲して、身を屈めて座る。

               ※真っすぐ座ることにより座位時の疼痛を制御できる

                ため、稀に真っすぐ座ることがある

   ⑨立位姿勢       ・前額面、矢状面にて疼痛性側弯や前弯の程度

               ・筋萎縮や筋膨隆の有無

   ⑩神経学的検査     ・下肢挙上試験

               ・大腿神経伸展試験

               ・腱反射(膝蓋腱反射、アキレス腱反射)

               ・病的反射(バビンスキ-テスト、オッペンハイムテス                     ト、足クロ-ヌス)

               ・表在反射(腹壁反射、挙睾筋反射、肛門反射)

   ⑪痛みの評価      ・VAS

               ・日本整形外科学会腰痛疾患治療判定基準疼痛項目

               ・疼痛描写(pain drawing) (図14)

                →痛みの部位と性状を患者が人体図上に記載するもの

   ⑫脊柱機能検査     ・Kraus-weber test変法 (図15)

   ⑬日常生活動作の評価  ・Barthel Index

               ・FIM

   ⑭姿勢・動作分析    ・姿勢アライメントの評価

               ・基本動作能力

               ・身の回り動作の分析

               ・動作にともなう疼痛に注意

   ⑮歩行分析       ・歩容の観察

               ・歩行距離、スピ-ド

               ※疼痛の影響の把握、歩行実用性の評価

                間歇性跛行の有無

   ⑯膀胱機能障害の評価  ・残尿量測定

               ・膀胱内圧測定

               ※問診で、膀胱機能障害の訴えのある場合に行なう。

                結石や水腎症などの泌尿器科的疾患による背部痛の存                在も考慮し、膀胱障害が強い場合には専門医に相談す                る。

   ⑰心理学的評価     ・ミネソタ多人格検査(MMPI)

               ・CMI

               ・自己評価式抑うつ性尺度(SDS)

               ・矢田部ギルフォ-ド(YG)性格検査

               ・HDS-R

               ※疼痛に対する心因性付加の検索

   ⑱生活環境評価     ※腰痛に不利な生活環境である場合家屋改造などを行

                ない、腰痛の予防に努める。

   ⑲作業環境評価     ※作業環境の整備を行ない、復職を促進する。

  図14                    図15

3 問題点

 〈impairment level〉

  #1 腰痛

  #2 下肢痛

  #3 しびれ

  #4 感覚障害

  #5 筋力低下

  #6 体幹運動障害(ROM制限)

  #7 膀胱機能障害

  #8 心理・精神的障害

 〈disability level〉

  #9 歩行能力低下(跛行)

  #10 基本動作能力の低下

  #11 ADL能力低下

 〈handicap level〉

  #12 腰痛に不利な生活環境

  #13 就労不能

4 ゴ-ル設定

  short term gorl:下肢筋力増強

  long term gorl:復職

5 PT項目とその内容

 ①物理療法

 (目的)筋弛緩 疼痛軽減

 (内容)ホットパック 極超短波 超音波 SSP 低周波

 ②牽引療法

 (目的)安静の保持 椎間板への圧力の減少 重力の除去

 (内容)セミファ-ラ-体位での持続牽引

 ③装具療法

 (目的)体幹の支持性を高め、腰椎部の負荷を軽減する

 (内容)軟性コルセット

 ④運動療法

  a腰痛体操

  b保存療法時

   (図17)

  c観血療法時

 (目的)腹筋と腰背筋のバランス改善 腰仙椎の伸展減少

 (内容)williams体操

      腹筋の強化(図16-1)

      大殿筋の強化(図16-2)

      脊柱起立筋群の他動的伸張(図16-3)

      腰仙椎の屈曲(図16-4)

      股関節伸展を制限している前外側部の

       伸張(図16-5)

      筋バランスの維持と腰仙椎の伸展拘縮の

       防止(図16-6)

 (目的)各動作時、腰椎骨盤部を安全にコントロ-ル可能な

    至適姿勢での神経・筋系の学習効果とフィ-ドバック

 (内容)症状に応じて第Ⅰ相から第Ⅳ相まで段階的に治療を

     進める。

  第Ⅰ相  椎間関節モビライゼ-ション

       椎間孔拡大運動

       脊柱安定化の運動療法

       脊柱管拡大運動

       骨盤帯安定化運動

       仙腸関節モビライゼ-ション

       体幹後屈運動

  第Ⅱ相  非疼痛可動域内での脊柱安定化運動

  第Ⅲ相  有酸素運動

        トレッドミル

        自転車エルゴメ-タ-

  第Ⅳ相  不安定下での脊柱安定化運動

        体重支持面の減少、重心位置の上方移動、荷

        重面の不安定化などを用いながら徐々に不安

        定下での脊柱の安定化をはかる。

 (内容)

  等尺性筋収縮運動:腹横筋、内腹斜筋、大殿筋

           ハムストリングス、広背筋

  歩行練習:適切な歩行補助具や姿勢鏡を用いながら正常歩

       行パタ-ンを習得する。

  可動域運動:手術方法により異なる。

   脊椎固定術:L4-5間固定術例では、軟部組織の修復が期

    待できる3週間までは自動的あるいは他動的SLRは30°

    までに制限し、膝関節屈曲位での股関節屈曲は45°ま

    でに制限する必要がある。それ以上の高位においては

    片側の股関節の屈曲から腰椎に過剰な動きが生じるこ

    とはなく、逆に腰椎との関連性から体幹の回旋運動に

    注意が必要である。

   椎弓切除術:手術高位に関係なく神経根周囲の癒着防止

    とハムストリングスなどの短縮に対して、術後早期か

    ら積極的に自動的かつ他動的SLRを行なうべきである

 ⑤日常生活動作指導

 (目的)腰痛の予防

 (内容)座位姿勢 立位姿勢 重量物の持ち上げ

 (注意点)背部を常に直立位にする 腹筋を常に収縮させる

      殿筋を常に収縮させる 膝を屈曲させる

  図16-1               図16-2

                    図16-3

  図16-4

  図16-5               図16-6

 図17

 

 

6 PTプログラム

  椎間板ヘルニア外科術後

  パス

  訓練内容

 術当日

 原則的には運動を控える。

 大腿四頭筋のmuscle setting、足部の底・背屈運動、肩関

 節の自動運動など疼痛のない範囲で行なう。

 術後2~3日目

 SLR運動  pelvic tilt 腹筋(等尺性収縮)

 術後5~7日目

 (体幹装具着用)

 腰部の回旋を伴わない寝返り、端座位、立位保持、片脚立

 位、歩行練習

 ※過度な前屈を避ける

 術後14日

 体幹筋力増強運動(等張性収縮での腹・背筋訓練)

 体幹装具を徐々に外していく


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