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(^◇^)脳梗塞の話


(*^。^*)題名:脳梗塞の話

■解剖生理

<脳の構造と機能>

(1)脳幹

□脳幹の構造

脳幹は、大脳と小脳にかくれた脳の中軸部である。延髄・橋・中脳に分かれる。脳幹は、小さい部分ではあるが、生命を維持するうえで不可欠な呼吸・心臓・消化などの中枢があり、多くの脳神経が出はいりしている。

●脳幹の腹膜面:

脳幹の領域は、腹側面から見ると区別しやすい。延髄は、脊髄の上端に続く、長さ約3cmの円柱状で、上方向に太くなっている。腹側面で正中線の左右に、錐体という縦の高まりがあり、その外側にオリーブという丸い隆起がある。その上方にある橋は、腹側に大きくはり出している。その上方の中脳は、腹側面で正中線の両側に大脳脚が盛り上がり、上方で間脳に移行する。

●脳幹の背側面:

脳幹の背側面の大部分は、小脳によりかくされている。延髄下部の背側面には、脊髄後索が延長してきている。延髄の上部と橋の背側面には、第四脳室の底にあたる菱形窩がひろがっている。橋は、左右の中小脳脚によって小脳につながっている。中脳の背側面には、2対の半球状の高まり(上丘、下丘)があり、四丘体とよばれる。

●脳幹の内部構造:

延髄では、大脳皮質から脊髄に下行する錐体路の線維が、腹側面の錐体を通り、延髄下部で左右が交差する。脊髄からの感覚伝道路が、延髄背側面の後索を通る。オリーブには、錐体外路系のオリーブ核がある。延髄にはまた、多くの脳神経核や、網様体が広がっている。

橋の腹側面のふくらみは、左右の小脳半球をつなぐ神経線維によるもので、この線維は中小脳脚を通って小脳に達している。橋の中心部には、錐体路の線維や、大脳皮質からの線維を小脳皮質に中継する橋核群があり、また網様体も広がっている。

中脳の大脳脚は、大脳皮質から下行する錐体路などの線維を含む。上丘は視覚、下丘は聴覚に関する反射中枢になっている。中脳の中央部には、眼球運動に関する脳神経核のほかに、赤核および黒質という錐体外路系の灰白質があり、網様体も広がっている。

延髄・橋・中脳に広がる網様体は、神経線維とニューロンの細胞体が混在した領域で、生命維持に必要な中枢があり、また大脳に作用して意識状態を保つはたらきをする。

□脳幹の機能

脳幹は、①大脳皮質と脊髄の間を上行・下行する神経線維の通路であり、②脳神経を出す神経核の場所であり、③意識・呼吸・循環など、生命維持に必要な機能の中枢部位である。

●内臓機能の中枢:

脳幹には、内臓の諸機能を調節する中枢がある。この部分には交感神経や迷走神経をはじめとする副交感神経の核が網目状に存在し、ここに内臓諸器官からの求心線維、大脳や視床下部からの下行線維が入力する。これらの入力された情報に基づいて、これらの核からの出力が自律神経を経て全身の内臓・血管・汗腺などに送られ、その機能を調節する。

脳幹に存在する中枢は、消化に関する中枢や呼吸中枢などの器官系単独の中枢であり、複数の器官系のはたらきを連動させる必要のある体温調節中枢や水分調節中枢、日内周期の調節中枢などは、さらに上位の視床下部に存在する。

①循環中枢:心臓促進中枢、心臓抑制中枢、そして血管平滑筋の収縮状態を調節して血管の内径を変化させて血圧を調節する血管運動中枢からなる。頸動脈洞の圧受容器からのインパルスに応じて心臓の収縮機能と血管径を変化させて血圧を調節する。

②呼吸中枢:周期的に吸息・呼息のインパルスを呼吸筋に送り、呼吸運動を引き起こす。頸動脈小体や大動脈小体などの末梢の化学受容器・脳幹の化学受容体からの酸素分圧・二酸化炭素分圧・pHに関する情報を受け、反射的に呼吸運動を調節している。

③消化に関する中枢:嘔吐中枢、嚥下中枢、唾液分泌中枢、その他消化管の運動や消化液の分泌を調節する中枢がある。嘔吐や嚥下はこの中枢に支配された完全な反射であるが、消化管の運動や消化液の分泌には消化管の神経業や消化管ホルモンも深く関わっている。

④排尿中枢:仙髄にある排尿に関する一次中枢を支配して、排尿反射を引き起こす。

●運動調節の中枢:

脳幹には脳幹には、運動にかかわる調節機能があり、①平衡感覚や視覚などの情報を取り入れて、立つ・歩く・振り向くといった姿勢を反射的に調節する、②歩行運動などの運動パターンの開始や停止を指令する、③眼球運動を反射的に調節する、といった働きを行う。

●瞳孔反射:

中脳には、瞳孔の大きさを調節する調節する中枢があり、光の量によって瞳孔が縮小する対光反射、近点を見て視線が交わる(輻輳)と瞳孔が縮小する輻輳反射などを行う。これらの瞳孔反射は、中脳の機能を検査するのに用いられる。

●覚醒と睡眠:

脳幹の網様体から大脳皮質への出力は、意識状態を保つ働きをする。睡眠薬はこの機能を低下させて意識を失わせる。意識状態を調べる方法としては、脳波の検査がある。

 

(2)小脳

□小脳の構造

小脳は、橋と延髄の背側にあり、重さは約130gである。小脳の表面には、横向きの平行の溝が多数走っており、溝は大脳に比べて間隔と幅が狭い。小脳は、左右の小脳半球と中間の虫部に分かれ、上・中・下3対の小脳脚で中脳・橋・延髄と連結している。

小脳の内部は、皮質と髄質からなる。小脳皮質は、3層の規則的な構築(分子層・神経細胞層・顆粒層)をもつ灰白質である。小脳髄質は深部の白質で、さらに小脳内部にあるいくつかの灰白質は小脳核とよばれ、歯状核はその最大のものである。

□小脳の機能

小脳では、運動系の統合的な調節を行う。小脳は、内耳からの平衡感覚、脊髄からの体性感覚、大脳皮質からの情報を受け取る。小脳は、これらの情報を統合し、視床を介して大脳皮質に送り出し、身体の平衡および運動・姿勢の制御を行う。腫瘍や出血により、小脳に障害がおこると、平衡障害(よろめきやすい)、筋緊張障害(筋力が低下する)、運動障害(筋収縮のタイミングが遅れる)といった症状がでてくる。

 

(3)間脳

□間脳の構造

間脳は、中脳の前方に続き、左右の大脳半球にはさまれている。第3脳室をはさんでその側壁と底にあたり、上方の視床と下方の視床下部とに分かれる。間脳の後上部には松果体、前下部には下垂体が突き出す。

●視床:

視床は、第三脳質の側壁をなす灰白質の核群で、ほぼ卵円形の形をしている。全身の皮膚感覚や深部感覚の線維、また小脳からおこる線維など、大脳皮質に向かう上行性伝導路は、すべて視床に集まり、ここでニューロンをかえて大脳皮質のそれぞれの部位に達する。視床から大脳皮質に向かう経路を視床皮質路といい、その中でも視放線は視覚野に向かう線維を、聴放線は聴覚野に向かう線維を含む。

●視床下部:

視床下部は、第三脳室の側壁の一部と底をなす小さな核群である。底部から突き出た漏斗の先に下垂体がぶら下がり、その後方に灰白隆起、および丸い一対の乳頭体がある。視床下部は、全身の自律機能を調節する重要な中枢で、下垂体と密接な関連を持ち、また上位の大脳皮質、大脳辺緑系、視床、下位の脳幹・脊髄などとも線維結合をもつ。

□間脳の機能

視床は、大脳皮質に向かう感覚系の神経経路の中継所であり、下位脳から大脳皮質への中継も行う。視床の尾側部には、内側膝状体・外側膝状体という2対の隆起があり、前者は聴覚、後者は視覚の中継を行う。

視床下部は、生命維持に不可欠な本能行動や、感情に駆り立てられる情動行動を支配する場所である。また、体温調節中枢、性中枢、摂食・満腹中枢、飲水中枢などのほかに、下垂体の内分泌機能を調節する部位(室傍核、視索上核)など、自律機能の重要な中枢がある。

 

(4)大脳

□大脳の構造

大脳は、ヒトの脳の大部分を占めている。大脳の表面は、神経細胞の集まる厚さ数mmの灰白質でおおわれていて、大脳皮質とよばれる。その下には神経細胞の集まる白質が広がるが、さらにその内部には、大脳基底核とよばれる灰白質のかたまりがある。大脳の正中部には深い溝(大脳縦裂)があり、左右の大脳半球を隔てている。溝の深部には、左右の大脳半球をつなぐ神経線維が集まっていて、脳 という板状の構造をつくっている。大脳半球の中心部には、側脳室がある。

□大脳皮質

大脳の表面には、多数の曲がりくねった溝があり、溝にはさまれた膨隆を回とよぶ。回と溝は、大脳皮質の表面積を広げている。大脳皮質は、前頭葉・頭頂葉・後頭葉・側頭葉の領域に区分される。前頭葉と頭頂葉の間は中心溝により、前頭葉と側頭葉の間は外側溝により隔てられる。頭頂葉と後頭葉を隔てる溝(頭頂後頭溝)は、正中面でよく見える。外側溝の奥には、島という皮質領域が隠れている。大脳皮質は、発生過程と内部構造をもとに2つに分けられる。新皮質と古皮質である。

●新皮質:

大脳半球の表面の大部分を占める皮質で、神経細胞が表面に平行に配列され、6層の層構成がみられる。部位によって層構成に違いがあり、ブロードマンによって詳しく分類され、各部に番号がつけられている。新皮質のいくつかの領域は、感覚・運動など機能がはっきりしており(機能局在)、また特定の機能と対応しない領域は、連合野とよばれ、意識・思考・記憶・連想などの高次の精神活動を営む。ヒトでとくに発達している。

●古皮質:

大脳半球の内側で脳幹の周辺に位置し、辺緑葉とよばれる。嗅脳、帯状回、海馬などからなり、下等動物の脳では相対的に割合が大きい。

□大脳基底核

大脳半球の深部にある灰白質のかたまりで、尾状核・レンズ核・扁桃体の3群が区別される。レンズ核は、淡蒼球と被殻という2つの核に分かれている。被殻と尾状核は合わせて線条体とよばれ、本来は同一の核が内包の神経線維によって隔てられたものである。被殻と尾状核は、ところどころ細い線条によって連結している。尾状核とレンズ核は、機能的には錐体外路系に属する。扁桃体は側頭葉の前端に位置し、機能的には大脳辺緑系に属する。

□大脳の白質

大脳半球の内部を占める白質は、有髄線維の密な集まりで、その線維は次の3種に大別される。

①交連線維:左右の大脳半球間を連絡するもの。

②連合線維:同側の半球内で皮質の各部を連絡するもの。

③投射線維:大脳皮質を脳幹や脊髄などと結ぶ線維。上行性(感覚性)と下行性(運動性)の線維を含む。とくに視床とレンズ核にはさまれた白質の領域を内包といい、大脳皮質と連絡する運動・感覚の伝道路の大部分がここを通過する。脳出血がここに起こると、少量の出血でも反対側の片麻痺を起こす。

□大脳の機能

◎新皮質の機能

新皮質には、運動や感覚を受け持つはたらきや、意識や思考など高次の精神活動を営むはたらきがある。運動や感覚などの役割は、特定の場所で行われる。

●体性運動野と体性感覚野:

体性運動野は、脊髄や脳幹の運動ニューロンに出力する随意運動の中枢であり、前頭葉の後端部で、中心溝のすぐ前(中心前回)にある。体性感覚野は、皮膚などの体性感覚の中枢であり、頭頂葉の前端部で、中心溝のすぐ後(中心後)にある。体性運動野と体性感覚野では、皮質の部位と身体の部位との間に対応関係(体部位局在)があり、下外向から上内方にかけて、舌―顔―上肢―体幹―下肢を担当する。

●視覚野:

網膜からの視覚の中枢で、後頭葉の内側面で鳥距溝の周囲にある。層構造の一部が白くみえるので有線領ともよばれる。その周囲には、映像の意味を理解する二次視覚野が広がる。

●聴覚野:

内耳からの聴覚の中枢で、側頭葉の上面にある。その周囲には、映像の意味を理解する二次聴覚野が広がる。

●嗅覚野・味覚野:

味覚野は、体性感覚野(中心後回)の最下部とそれに隣接する領域にある。嗅覚野は側頭葉の内側面にあり、辺緑皮質に属する。

●連合野:

新皮質の大部分は、大脳皮質以外の部分との間で運動の出力や感覚の入力のやりとりを直接行わず、大脳皮質内で互いに連合して機能を行うので、連合野とよばれる。一次感覚野(体性感覚野・視覚野・聴覚野)の周辺には、それと密な関係をもつ二次感覚野が広がるが、これも連合野に含まれる。二次感覚野以外の連合野は、感覚情報を統合し、認識、記憶、学習、判断などの高次の精神機能を営む。

●言語野:

優位の大脳半球(通常は左)の連合野の中に、2ヶ所の言語中枢がある。1つは運動性言語野(ブローカ中枢、ブローカ野)で、頭部を受け持つ運動野の近くにある。発語に必要な筋を支配して発語される中枢で、ここが障害されると発語が出来なくなる(運動性失語症)。ほかの1つは感覚性言語野(ウェルニッケ中枢、ウェルニッケ野)で、聴覚野の後方にあり二次聴覚野の一種である。ここが障害されると、言語の理解が出来なくなり(感覚性失語症)、発語はできても相手のことばが理解できず、会話が成立しない。

●大脳の左右差:

右半球は身体の左側、左半球は身体の右側の運動・感覚を支配する。高次機能については、大脳半球に左右差があり、言語中枢のある方(通常は左)を優位半球という。(反対は劣位半球)優位半球は、言語的・分析的なはたらきにすぐれ、劣位半球は映像的・音楽的なはたらきにすぐれているといわれる。左右の大脳皮質は脳を通る交連線維によりつながれているため、はたらきの違いを意識することはない。

◎古皮質の機能

古皮質は、扁桃体などとともに大脳辺緑系に含まれ、視床下部とともに本能行動や情動行動を支配する。また海馬は、大脳皮質連合野からの情報を受け取り、記憶としてたくわえるはたらきを行う。

□大脳基底核の機能

大脳基底核では、錐体外路系に属する中枢として、運動の調節を行う。大脳皮質および中脳の黒質などからの入力をうけとり、視床を経て大脳皮質に出力を送り出す。

基底核や黒質に病変があると、錐体外路症状とよばれる筋緊張の異常や不随意運動がみられる。

 

(5)脳質と髄膜

□脳質

中枢神経の内部には、脳質という空間がひろがっているが、これは発生期の神経管の内腔が広がったものである。大脳の内部には左右の側脳室、間脳の正中部の第三脳室、菱脳の背面の第四脳室がある。脳室は互いに細い通路でつながっており、側脳室と第三脳室の間は室間孔、第三脳室と第四脳室の間は中脳水道とよばれる。また第四脳室の天井には、左右1対の外側孔(ルシュカ孔)と下方の正中孔(マジャンディー孔)があり、脳の外側のクモ膜下腔と交通する。脳室は脊髄の中心管にまでつながる。

□髄膜

脳と脊髄は、髄膜という3層からなる結合組織の被膜につつまれている。

①硬膜

髄膜の最外層で、強靭な結合組織の膜である。脳の硬膜は、頭蓋内面の骨膜と緊密に密着している。脳硬膜の一部は、内外の2葉に分かれて、その間に硬膜静脈洞をおさめている。また脳硬膜の一部は頭蓋腔に向かって突き出し、大脳半球の間(大脳鎌)や、大脳と小脳の間(小脳テント)に入り込む。脊髄の硬膜は、脂肪組織によって脊柱の骨膜から隔てられている。

②クモ膜

髄膜の中間層のやわらかい結合組織の膜で、硬膜と軟膜をつなぐ。クモ膜の結合組織の中の空間をクモ膜下腔といい、脳室と交通があり、脳脊髄液によって満たされている。

③軟膜

髄膜の最内層で、脊髄と脳の表面に密着している。

 

(6)脳脊髄液(CSF)の循環

脳室とクモ膜下腔は、脳脊髄液によって満たされている。脳はクモ膜下腔の脳脊髄液の中に浮かんだ状態にあり、脳脊髄液は、脳室とクモ膜下腔の中を循環している。正常成人での量は、100~160mlで、その二分の一は脳に、二分の一は脊髄にある。

□脳脊髄液の産生と循環

脳脊髄液は、4つの脳室表面の脈絡における血液の濾過により、1日あたり400~600ml産生される。両側脳室は両側の室間孔(モンロー孔)を通じて第三脳室にいたり、中脳水道を通って第四脳室にいたる。ここから正中線に沿って下がると脊髄中心管につながる。第四脳室は外側孔と正中孔を通して延髄背面でクモ膜下腔につながり、一部は頭頂の方向へ、また一部は延髄周囲を経て脊髄中心管を下降する。

循環した脳脊髄液は、硬膜内層を貫いて上矢状静脈洞へ突出しているクモ膜絨毛またはクモ膜顆粒を介して静脈血中に吸収される。クモ膜絨毛は脊髄神経根の部位にも存在し、そこでも吸収が行われる。

□脳脊髄液の圧と組成

第3~5腰椎に穿刺して脳脊髄液圧を測定することができる。圧は臥位で12~15cmH2O、座位で20cmH2O程度である。頭蓋内の圧(頭蓋内圧、脳圧)は座位では陰圧である。

血液の濾過・選択的な分泌によって生成されるため、組成は血清やリンパのそれに似るが、たんぱく質が少ない。(20~40mg/100ml)

□脳脊髄液の機能

(1)脳や脊髄を浮かべることで、外部からの衝撃や内部の拍動をやわらげる。

(2)脳のリンパとしてはたらき、過剰の細胞外液を排出し、脳組織の性状を恒常に保つ。

(3)脈絡は血液髄液関門とよばれるしくみがあり、脳脊髄液の電解質や種々の化学物質の濃度は非常に狭い範囲で一定に保たれている。これにより脳脊髄の神経細胞が支障なく機能できるようにしている。

□頭蓋内圧(脳圧)亢進

脳腫瘍およびそれに伴う脳浮腫、脳脊髄液の通過障害、脳をかん流する静脈系の閉塞、脳脊髄液の吸収障害などにより脳脊髄液圧が上昇する。症状として頭痛・嘔吐・視力障害(うっ血乳頭)が生じ、さらに精神症状やけいれんを伴う場合もある。激しい場合には、大後頭孔ヘルニア、テント切痕ヘルニアをおこす場合もある。頭蓋内圧亢進時には脳脊髄液の採取は禁忌である。

□血液脳関門

血液脳関門の概念は、血漿タンパク質と結合する色素(エバンスブルー)を血管内に注入すると、全身の臓器が青く染まるが、脳実質だけが染まらないという、エールリッヒによる観察結果から導入された。

水やO2、CO2のような呼吸ガスを除けば、脳内への物質透過は、ほかの組織に比べて著しく遅い。これは脳毛細血管のタイト結合に由来する。

神経細胞の周辺環境を一定に保ち、必要な物質の出はいりを調節することが血液脳関門の機能といえる。

 

<脳神経の構造と機能>

(1)脳神経のおもな支配域

●嗅神経(Ⅰ):嗅覚を伝える(特殊感覚性)。鼻腔上部の鼻粘膜の感覚細胞から出る多数の神経線維が、頭蓋底(前頭蓋窩)の篩板を貫いて頭蓋腔にはいり、嗅球(終脳前部)に終わる。

●視神経(Ⅱ):視覚を支配する(特殊感覚性)。眼球の後極から始まり、視神経管を通り抜けて頭蓋腔にはいる。下垂体の前で視交叉をつくり、視索となって間脳(外側膝状体)にはいる。眼球の網膜の神経細胞の軸索が、視神経の神経線維になる。

視交叉では、左右の神経がほぼ半分の神経線維を交感(半交叉)して、右脳と左脳は、それぞれ眼球の右半(左半の視野)と左半(右半の視野)からの情報を、左右の眼から重複して受け取る。こうして両眼で見えるものを比較して、対象の遠近を知ることができる。

●動眼神経(Ⅲ):眼窩内の外眼筋を支配する(体性運動性・副交感性)。中脳(大脳脚の内側縁)から出て、海綿静脈洞を通り、上眼窩裂から眼窩にはいる。眼球を動かす4つの筋(上直筋・内側直筋・下直筋・下斜筋)と上眼瞼挙筋を支配する。これに含まれる副交感線維が、毛様体神経節を経て、眼球内の瞳孔括約筋と毛様体部に分布する。

●滑車神経(Ⅳ):眼窩内の外眼筋を支配する(体性運動性)。中脳背面から出て、海綿静脈洞を通り、上眼窩裂から眼窩に入る。眼球を動かす上斜筋を支配する(上斜筋の腱は滑車で向きを変える)。

●三叉神経(Ⅴ):顔面の体性感覚、咀嚼筋を支配する(体性感覚性・運動性)。脳神経では最も太く、太い感覚根と細い運動根からなる。橋の外側端で脳に出入りする。中頭蓋窩の硬膜内に感覚性の三叉神経節(半月神経節、ガッセル神経節)があり、感覚根はその先で3枝(眼神経、上顎神経、下顎神経)に分かれ、運動根は下顎神経に加わる。3枝はそれぞれ、上眼窩裂(眼窩へ)、正円孔(翼口蓋窩へ)、卵円孔(側頭下窩へ)を抜けて頭蓋腔から出る。

三叉神経の感覚根は、顔面の皮膚・粘膜・歯などに分布し感覚をつかさどる。眼裂より上方は眼神経、眼裂と口裂の間は上顎神経、口裂より下は下顎神経が担当する。運動根は、咀嚼筋群などを支配する。

●外転神経(Ⅵ):眼窩内の外眼筋を支配する(体性運動性)。橋の下縁から出て、斜台の硬膜を貫き、海面静脈洞を通り、上眼窩裂から眼窩に入る。眼球を動かす外側直筋を支配する(眼球を外方に回転させる)。

●顔面神経(Ⅶ):顔面の表情筋、舌前半の味覚を支配する(体性運動性・体性感覚性・副交感性)。橋の下縁から出て、内耳神経とともに内耳道にはいり、顔面神経管を通って乳様突起のすぐ前(茎乳突孔)から頭蓋の外に出る。耳下腺を貫きながら分岐し、顔面の表情筋群に分布する。この経路の途中からいくつか枝が出るが、そのうち鼓索神経は、下顎神経の枝に合流して下の前2/3の味覚を担当し、顎下腺と舌下腺に分布する副交感神経を含む。

●内耳神経(Ⅷ):聴覚と平衡覚を支配する(特殊感覚性)。平衡聴神経ともいう。この神経は2部に分かれ、そのうち蝸牛神経は内耳の蝸牛(ラセン部〔コルチ器〕)からの聴覚を、前庭神経は前庭(平衡斑)と半規管(膨大部稜)からの平衡覚を伝える。内耳道底で合流して頭蓋腔にはいり、橋の下縁(顔面神経根の外側)から脳にはいる。

●舌咽神経(Ⅸ):舌の後半の感覚、咽頭の運動と感覚を支配する(体性感覚性・体性運動性・副交感性)。延髄上部外側から始まり、迷走神経・副神経とともに頸静脈孔を通って頭蓋腔を出る。頸静脈孔を通過するところに、感覚性の上・下神経節がある。舌と咽頭に分布し、舌の後半1/3の感覚と味覚、また咽頭粘膜の感覚および咽頭筋の嚥下運動をつかさどる。また耳下腺を支配する副交感神経線維を含む。

●迷走神経(Ⅹ):胸腹部内臓の副交感神経線維、咽頭・喉頭の運動と感覚を支配する(副交感性・体性運動性・体性感覚性)。延髄外側から始まり、舌咽神経・副神経とともに頸静脈孔を通る。この部分で感覚性の上・下神経節をつくる。内頸静脈と総頸動脈にはさまれて下行し、鎖骨下動脈(および左では大動脈弓)の前方、肺門の後方を通り、食道とともに横隔膜を貫いて腹腔にはいる。頸胸部では、咽頭枝・上喉頭神経・心臓枝・反回神経(終枝は下喉頭神経となる)・気管支枝などの枝を出し、腹部では、骨盤領域以外の内臓(胃・小腸・大腸・膵臓・脾臓・肝臓など)に広く分布する。

●副神経(XI):胸鎖乳突筋と僧帽筋などを支配する(体性運動性)。延髄根と脊髄根とがあり、合流して舌咽神経・迷走神経とともに頸静脈孔を通る。延髄根は迷走神経に合流して口蓋筋と咽頭筋に分布し、脊髄根は肉眼的に独立した副神経として胸鎖乳突筋と僧帽筋に分布する。

●舌下神経(XⅡ):舌筋(外舌筋と内舌筋)を支配する(体性運動性)。延髄から始まり、舌下神経管を通って頭蓋から出る。咽頭の外側を下行し、下方から舌に進入する。

 

(2)脳神経の機能

●体性運動神経の群:体性運動神経は、脊髄神経に相当するものである。外眼筋を支配する動眼神経(Ⅲ)・滑車神経(Ⅳ)・外転神経(Ⅵ)、および舌の筋を支配する舌下神経(XⅡ)がこれに含まれる。

●特殊感覚神経の群:特殊感覚神経は、頭部にだけある特殊な感覚器のことである。嗅覚を伝える嗅神経(Ⅰ)、視覚を伝える視神経(Ⅱ)、聴覚と平衡覚を伝える内耳神経(Ⅷ)がこれにあたる。

●鰓弓神経の群:鰓弓神経は、魚の鰓の神経にあたるものである。ヒトでも、ごく初期の胎児の頸の横に、魚の鰓に似た切れ込みとふくらみがみえる。このふくらみを鰓弓といい、脊椎動物が魚類から四肢動物(両生類・爬虫類・鳥類・哺乳類)に進化したなごりだと考えられる。三叉神経(Ⅴ)、顔面神経(Ⅶ)、舌咽神経(Ⅸ)、迷走神経(Ⅹ)、副神経(XI)が鰓弓神経にあたる。

 

<脳の高次機能>

(1)脳波と睡眠

1)脳波

大脳皮質の活動レベル(意識レベル)は、頭皮上の決められた部位に接着した電極から振幅数十μV(マイクロボルト)の脳波(EEG)として記録することができる。

●脳波の種類:安静覚醒時には、8~13Hz(ヘルツと読み、この場合は1秒に8~13の山が出現することを意味する)の波が計測され、これはα波とよばれる。まどろみ状態となると、4~8Hzのθ(シータ)波となり、中等度の深さ~熟睡状態では2~4Hzのδ(デルタ)波となる。δ波は徐波ともよばれる。一方、覚醒状態でも暗算をするなどにより注意を集中すると、13Hz以上の周波数で低い振幅の波が出現する。これをβ波という。

脳波はてんかんの診断に威力を発揮するほか、誘発電位によって感覚機能障害の部位診断をすることができる。誘発電位は、特定の感覚刺激を与えたときの脳内の伝導路各所からの脳波を記録するものであり、脳内の伝導路のどこに障害があるかを診断することができる。

2)睡眠

ヒトを含めた動物が、なぜ眠らなくてはならないかは、いまだに完全にはわかっていない。睡眠は、単にからだと脳の休息のために必要であると考えることもできる。しかし、毎日1時間の睡眠で健康に過ごしている人がいる一方で、毎日7時間の睡眠をとっている場合が最も長命であるという研究結果もある。このように、睡眠と健康とがどのように関係しているかは不明な点が多く、解明しなくてはならない問題が多く残されている。

睡眠は、普通の睡眠(ノンレム睡眠)とレム睡眠とに分けられる。ノンレム睡眠は、出現する脳波の種類によって浅い眠りから順に第1期~第4期に分類される。レム睡眠は、急速眼球運動の頭文字をとって名づけられた睡眠であり、その名の通り急速な眼球運動を伴うのが特徴である。レム睡眠は、脳波上は覚醒しているようにみえるが、睡眠は持続しており、刺激を与えてもなかなか覚醒しない。このため逆説睡眠ともよばれる。全身の骨格筋が弛緩し、心拍数や呼吸数が増加し、成人男性では陰茎の勃起などがおこる。夢をみているのもこの時期である。

レム睡眠は、約90分の周期で一晩に3~6回出現する。レム睡眠の持続時間は、1回目は5~10分であるが、しだいに延長し、早朝のレム睡眠は30分程度続く。新生児では全睡眠時間の50%をレム睡眠を占めるが、成人では20%程度である。レム睡眠を行うことで熟睡感を生じるが、通常の睡眠薬はノンレム睡眠を延長するだけであるため熟睡感は得られにくい。

入眠はノンレム睡眠が残っているうちにレム睡眠にはいってしまうことがある。これがいわゆる「金縛り」であると考えられ、全身の筋が弛緩しているために身動きできず、恐怖感を味わう。

 

(2)記憶

●短期記憶:短期記憶は、すれ違った見知らぬ人の顔や服の色を覚えたり、一度だけかける電話の電話番号を記憶したりする場合などに、数秒間だけ保持される記憶である。数秒間だけ保持された後は、新しい情報がつぎつぎと入力されるため忘却される。しかし、何度も暗唱するなどして反復することにより、長期記憶に変換される。

●長期記憶:長期記憶は数分~数年間保持される二次記憶と、死ぬまで保持され忘却されない三次記憶に分けられる。自分の名前、幼いころの思い出、地球は球形をしているなどの基本的知識などが三次記憶にあたる。

長期記憶はその内容により、大きく陳述記憶と非陳述記憶に分類することもできる。陳述記憶はエピソード記憶(思い出)と意味記憶(学校で習うような知識)に分けられる。エピソード記憶は1回だけで記憶されるが、意味記憶は反復によって記憶される。非陳述記憶は意識にのぼらない記憶であり、自転車に乗るなどの運動技能や、技術・習慣・くせなどがこれにあたる。

●記憶の保持:短期記憶を一時的に保持し、反復再生を可能にしているのは前頭葉であると考えられている。そして、反復によってその記憶を長期記憶に変換する際には、海馬が重要な役割を果たしているらしいことが明らかになってきた。

海馬が障害されると短期記憶は正常であるが、それを長期記憶に変換することができなくなり、健忘(前向健忘)となる。そして長期記憶の保持は、陳述記憶では側頭葉や間脳が、非陳述記憶では大脳皮質運動野-大脳基底核-小脳のほか、綿条体や扁桃体も関与すると考えられている。

記憶が保持されるしくみは、いまだに不明な点が多い。ただし、シナプスの長期増強や長期抑圧が深く関わっていること、神経細胞のチャネルの性質が変化すること、神経回路が変化する(新しいシナプスが形成されるなど)こと、長期記憶ではタンパク質が合成されることなどが明らかになりつつある。

 

(3)本能行動と情動行動

情動と摂食行動や性行動などの本能行動を調節するのは、大脳辺縁系と視床下部である。

●大脳辺縁系:大脳辺縁系は、大脳皮質の一部である海馬などの辺縁葉(帯状回)、扁桃体、中隔核などを合わせた呼び名である。辺縁葉は、大脳皮質といっても系統発生的に古く、ほかの大脳皮質とは組織学的に異なった構造を示す。

大脳辺縁系は、情動や本能行動を発現し、それに伴う自律神経系や内分泌系の反応を引き起こす視床下部と、記憶・認知・判断・行動などの最も高級な機能をもつ新皮質との間にあって、両者を中継する役割を果たしている。

新皮質が極めてよく発達したヒトでは、視床下部による情動・本能行動の発現は大脳皮質によって強く制御されており、どれだけ完全に制御できるかがその人の成熟度をはかる尺度ともなる。

1)本能行動

●摂食行動:動物は空腹になると物を食べ、十分に食べると満腹感を生じて食べるのをやめる。このような摂食行動の開始と終了を引き起こす摂食中枢と満腹中枢は、視床下部に存在する。

摂食中枢が障害されると空腹感を生じないため、動物は摂食行動をおこさずにやせ細る。一方、満腹中枢が障害されると、いくら食べても満腹感が得られず、過食によって動物は肥満する。

摂食中枢と満腹中枢の働きを調節しているのは血糖値である。摂食によって血糖値が上昇すると、満腹中枢のニューロンにあるグルコース受容体にグルコースが結合してニューロンを興奮させ、満腹感を生じさせる。逆に、摂食中枢のニューロンはグルコースによって抑制されるため、血糖値が下がったときに興奮し、空腹感を生じる。

脂肪細胞から分泌されるホルモンであるレプチンは、摂食中枢のニューロンの興奮を抑制する。脂肪細胞が増加すればレプチン分泌量が増加し、摂食を抑制するという負のフィードバックにより調節されている。

●飲水行動:血液の浸透圧が上昇すると、それが視床下部で検知され、視床下部から下垂体後葉にのびるニューロンによる神経内分泌によってバソプレシンが分泌される。これにより、腎臓での水再吸収が促進される。同時に、同じく視床下部にある飲水中枢が興奮して口渇感を生じ、飲水行動にかりたてる。

●性行動:視床下部は、黄体形成ホルモン放出ホルモンを分泌して下垂体からの性腺刺激ホルモンの放出を促進し、性ホルモンの分泌を促進して性欲を亢進させて性行動に向かわせる。また、視床下部には性中枢があり、性行動を発現させる。

これに対して、大脳辺縁系は抑制的に働き、性行動の無制限な発現を抑制するとともに、適切な交尾相手の認知に働いている。大脳辺縁系の扁桃体などを破壊されたオスの猫では、性欲が異常に亢進すると同時に、適切な相手が分からなくなり、イヌやニワトリにも交尾しようとする。

●母性行動:視床下部は、プロラクチン抑制ホルモンを分泌することによって下垂体からのプロラクチン分泌を抑制し、プロラクチンによる母性行動の発現にも間接的に関与する。

2)情動行動

情動とは定義しにくいことばであるが、感情や気分に基づいて対外的に表現される行動(表情の変化なども含む)が情動行動であり、自律神経系や内分泌系による内臓や血管の機能変化を伴うことが多い。情動行動には、恐怖にともなう逃避行動や、怒りによる攻撃行動などがあり、いずれも大脳辺縁系・視床下部によって制御されている。ただし、ここで制御されるのは行動あるいは表情のみであり、恐怖や怒りの感情を生じるのは大脳の新皮質である。

たとえば、猫の視床下部(外側視床下部)や扁桃体を電気刺激すると、歯をむき出し、毛を逆立てるなどの怒りの表情を見せる。しかしその怒りの表情は意味のない対象に向けられている。

私達は、むずかしい仕事を達成したり、重圧から開放されたりすると、快感を生じる。逆に、失敗したときには気分が悪い。このような快・不快の気分を生じるのも、大脳辺縁系・視床下部から中脳にかけてである。快感を生じる部分を報酬系、不快感を生じる部分を懲罰系とよぶ。

 

(4)内臓調節機能

内臓の諸機能を調節する中枢は延髄・橋・中脳からなる脳幹にある。この部分には交感神経と、迷走神経をはじめとする副交感神経の核が網目状に存在し、ここに内臓諸器官からの求心線維、大脳や視床下部からの下行線維が入力する。これらの入力された情報に基づいて、これらの核から出力が自律神経を経て全身の内臓・血管・汗腺などに送られてその機能を調節している。

 

(5)中枢神経系の障害

中枢神経、とくに大脳には、思考・記憶・知性・意識などの昨日が局在しており、器質的・機能的異常によってさまざまな障害が出現する。

●意識障害:中脳から視床下部にかけて、上行性網様体賦活系が脳内出血などで障害されると、大脳の機能レベルを調節している。この網様体賦活系が脳内出血などで障害されると、大脳の機能レベルが低下し、意識障害を生じる。

●意識レベル:意識レベルはまったく正常な意識清明から、覚醒度が軽度に低下した意識混濁、強い刺激を加えないと覚醒できない昏迷、呼びかけに全く反応しない昏睡に分類される。このような意識レベルを数量的に評価するために、国際的にはグラスゴー・コーマ・スケール(GCS)が用いられる。これは、開眼、言語および運動機能の3つの評価項目において、患者の反応に応じて4~6段階に分け、その評価点の合計により意識レベル、意識障害の重症度を評価する方式である。

わが国では、ジャパン・コーマ・スケール(3-3-9度方式)が用いられている。これは、まず覚醒障害の有無により3段階に分類し、さらにこれらの各群を刺激に対する反応性により、それぞれ3段階にわけ、合計9段階に分類する方式である。意識が清明な場合を0とすると、合計10段階に分類されることになる。

意識障害は、脳内出血や梗塞などの脳血管障害、外傷、脳炎など、脳自体の障害のほか、低酸素血症・尿毒症・糖尿病・急性アルコール中毒・薬物中毒などのさまざまな全身的疾患が原因となる。

●植物状態と脳死:重症の頭部外傷のあとなどに、大脳による精神活動が完全に、そして永久に失われる場合がある。これが植物状態である。植物状態の定義を※に示す。一方、脳死は大脳のみならず脳幹までを含む脳全体の機能が不可逆的に失われた状態である。脳死の判定基準を※に示す。

●失語:大脳が局所的に障害されると、その障害された部位が担当していた機能が失われる。大脳皮質運動野が障害されれば反対側の運動麻痺を生じ、感覚野が障害されれば反対側の感覚麻痺を生じる。同様に、大脳皮質の言語機能を担当している部位が障害されると失語を生じる。

前途したように、言語の構成は前頭葉後下部にある運動性言語野(ブローカ中枢)で行われる。運動性言語野は大部分の人で左大脳半球にあり、右半球の同じ部位は音楽に関係している。運動性言語野が障害されると言語を構成することができなくなり、したがって話せなくなる。これが運動性失語症である。男性の言語中枢は左半球に局在しているが、女性の場合は右半球にも分散していることが多いため、運動性失語は男性に多い。また音楽は右半球担当であるため、話すことはできなくても歌詞付きの歌を歌うことはできる場合がある。

また、左半球の側頭葉後上部にある感覚性言語野(ウェルニッケ中枢)は、聞き取った言葉を理解する中枢である。したがって、この中枢が障害されると、まったく知識のない外国語を聞いているときのように、言語の理解が不可能となる。そして、話すことはできるが誤りが多くなる。これを感覚性失語症という。

●精神疾患:大脳皮質の機能的異常は、さまざまな精神疾患を引き起こす。代表的な精神疾患である統合失調症とうつ病は、どちらも脳内における特定の神経伝達物質の不足や、過剰によっておこる。不安神経症や強迫神経症などの神経症も、機能的異常に起因する。

一方、代表的な早期性認知賞であるアルツハイマー病では、大脳皮質へのアミロイドと呼ばれるタンパク質の蓄積が著明であり、器質的障害であるといえる。アルツハイマー病では、脳内のアセチルコリンやセロトニンが減少し、逆にノルアドレナリンは増加し、記名力障害や妄想などの症状を出現させる。そして、最終的には人格の崩壊にいたる。

■病態生理

脳梗塞とは、脳の血管が閉塞することによって酸素や栄養物の供給がとまり、灌流領域の脳組織が壊死に陥るものである。大きく、脳血栓〔症〕と脳塞栓〔症〕の2つに分けられる。

脳血栓は、血管内に血栓が形成され、動脈が閉塞されることによって生じる。血栓は、動脈硬化などを基盤として血管内壁にコレステロールや血のかたまりがたまり(この堆積物を粥腫〔アテローム〕という)、その上に血小板・フィブリン・赤血球・白血球などの血液成分が沈着し、凝塊を形成してしだいに大きくなり形成される。そのため血管の内腔は徐々に狭くなり、ついには閉塞する。高血圧・糖尿病・高脂血症を有する患者では、このような変化がおこりやすい。頸部の動脈に壁内血栓が形成されて狭窄をきたしている場合などには、頸部を聴診すると雑音が聞かれることがある。

それに対して脳塞栓は、血のかたまりなどが血流にのって流れていき、末梢の細くなった血管につまる(これを塞栓あるいは栓子という)結果、同様に血管の閉塞をもたらす。このような血のかたまりは、動脈硬化をおこした血管の壁の粥腫に付着して生じることもあれば、不整脈の1つである心房細動をおこしている心房の中で生じることもある(心臓でつくられるものを心原性の塞栓という)。

脳塞栓は夜間に発生することも多く、また徐々に症状が進行する場合が多い。それに対して脳塞栓は、昼間に突然発症することが多い。脳血栓は大別して、主幹動脈におきて大きな梗塞巣をきたすもの(アテローム血栓性脳梗塞)と、細い動脈におきて小梗塞を生じるもの(ラクナ梗塞)とがあるが、わが国では後者のようなラクナ梗塞が多い。

■症状

脳梗塞の症状は、梗塞をおこした脳の部位によって異なる。脳血栓では、一般には大脳皮質よりも白質や内包など、脳の深部の領域に病変が生じることが多い。なかでも運動神経線維の通過する部位に梗塞がおきれば、病変部と反対側の上下肢もしくは顔面の麻痺(運動麻痺)がおきる(からだの半身におきる状態を片麻痺という)。

また構音器官を支配する運動神経の領域に梗塞がおきれば、ろれつがまわりにくくなる症状(構音障害)を示す。感覚神経がおかされれば、反対の半身に感覚障害やしびれがおきる。運動麻痺や感覚障害は、四肢の近位(体幹に近い部位)より遠位(体幹から遠い部位)におきやすい特徴がある。

一方、脳塞栓では大脳皮質にも病変が生じやすく、大脳皮質の障害による症状(皮質症状)が出現する。たとえば、優位脳半球(多くの人では左半球)の言語野に病変が生じれば、聴覚器官や構音器官が保たれていても、ことばを理解したり話したりすることができない、失語症という状態となる。

そのうち、聴覚言語の理解を主としてつかさどっている側頭葉のウェルニッケ野が障害されれば、言語の理解がわるくなる感覚性失語症(ウェルニッケ失語)を、ことばの出力をつかさどっている前頭葉のブローカ野に障害がおきれば、他人の話していることばはよく理解できるものの自発語は出にくくなる運動性失語症(ブローカ失語)をきたす。

また、左半球の前頭葉や頭頂葉が障害されれば、指示された動作を言葉として理解することはできても、実際にどのようにしてやったらよいかがわからなくなる、失行という状態になる。聴覚・視覚・触覚の連合野が障害されれば、音や視覚・触覚の情報がはいっても、それがなんであるかがわからない状態(失認)になる。

脳梗塞では、生じる部位によっては症状がはっきりしないこともある。たまたま無症状の人で、頭部のCTやMRIの検査を行ったときに脳梗塞が見つかることがあり、これを無症候性脳梗塞とよぶ。

脳梗塞発症後は、梗塞部位の周囲に浮腫が生じる。浮腫は脳梗塞発症後1~2週間で最も強くなり、脳梗塞自体は広がっていなくても、浮腫によって一時的に症状が悪化する場合がある。高度の浮腫がおきた場合には、脳ヘルニアに進展する危険性もある。

■診断

上記のような症状を呈する患者が来院した場合は、神経学的診察を行ったうえ、頭部のCTやMRIによって病変を確認し、脳梗塞を診断する。診断がくだされれば、基本的に入院となる。

病変部位の診断は、臨床症状のほかに頭部CT・MRIによって行う。頭部CTでは病変部は低吸収域を呈するが、発症12~24時間後までは病変が明確でないことが多い。それに対して頭部MRIでは、病変は発症3~5時間後でははっきりしてくる。最近では、拡散強調画像を用いることによって、きわめて早期の病変を描出することができるようになった。

■治療

脳梗塞の治療は、急性期の治療と慢性期の治療に分けられる。急性期の治療は、脳血栓であるか脳塞栓であるかによって対応は異なるが、一般的には、浮腫を取り除く薬や抗トロンビン薬を投与する。

慢性期の脳梗塞の治療は、抗血小板薬の投与が主体になる。血小板の機能を抑えることによって、血管内で血液が固まりにくくなるようにし、脳梗塞を予防する。心原性の場合には、ワルファリンなどが用いられる。

また高血圧・糖尿病・脂質異常症(高脂血症)・不整脈などは脳梗塞の危険因子になるので、これらの基礎疾患の治療が脳梗塞の予防のうえで重要である。

■看護

脳梗塞は、脳の動脈が血栓や塞栓によって狭窄または閉塞し、その灌流領域の脳組織が虚血から壊死にいたった状態である。脳卒中は日本人における主要な死因の1つで、そのなかでも脳梗塞による死亡率は高い。発作直後からの急性期には、生命がきわめて危険な状態になる。この時期には、バイタルサインと症状の変化に注意して観察を行っていく。その後、回復に向かった場合にも、再発作の予防への援助が必要である。また脳梗塞患者には高齢者が多く、高血圧・糖尿病・高脂血症・心疾患などの基礎疾患を伴っていることも多い。そのため各臨床経過に即した看護に加えて、合併症の予防についても考慮し、退院後の生活がイメージできるように指導していくことが必要である。

 

<急性期の看護>

脳・神経疾患で急性期にある患者は通常、意識障害・呼吸障害・運動障害などを伴っており、多くの場合、生命の危機に瀕している。

脳・神経疾患で緊急に入院してきた意識障害のある患者は、舌根沈下をおこさせないようにするために、頭部は高くせず、同時に下顎を挙上し、さらに衣類をゆるめる。また誤嚥を防ぐために顔は横に向け、麻痺側は上にして横臥させるようにする。移動は、気道を確保した状態を保ったままで、振動をさせないように静かに行う。排泄障害もおこしていて尿失禁もみられるので、おむつなどを用いる。

□アセスメント

(1)バイタルサイン:発熱、血圧上昇・徐脈、呼吸数減少

(2)意識状態:ジャパン-コーマ-スケール(JCS;3-3-9度方式)などによる評価、対光反射、瞳孔の大きさ

(3)髄膜刺激症状:項部硬直、ブルジンスキー徴候・ケルニッヒ徴候の有無

(4)視覚障害:視力障害・複視・視野欠損の有無

(5)自律神経障害:血圧の変化、心拍数の変化、脈拍のリズムの変化、排尿障害・排便障害の有無

(6)運動機能障害:麻痺の有無、失語症、嚥下障害の有無

(7)頭蓋内圧亢進症状:頭痛、吐き気・嘔吐、うっ血乳頭(慢性頭蓋内圧亢進の三徴)の有無

(8)てんかんの有無:どこから始まったか、持続時間、てんかんの種類

(9)検査結果:画像検査(CT・MRI・X線検査)、血液検査、尿検査、動脈血ガス分析

(10)基礎疾患の有無:高血圧・心疾患・糖尿病・脂質異常症(高脂血症)

□看護目標

急性期は状態が急変しやすいため、全身を観察し、アセスメントしていく。

(1)バイタルサイン・全身状態のアセスメントによって生命の危機状態が早期に発見され、適切な処置を受けることができる。

(2)安静時間が長期になるが、肺炎・尿路感染・褥瘡などの二次的合併症が予防される。

(3)再発作が予防され、身体的、精神的に安楽に過ごすことができる。

□看護活動

●全身状態の管理:

①絶対安静の解除と体位変換:脳梗塞の絶対安静期間は基本的には1日であるが、その後は状態に応じて医師からベッドの頭側挙上などの指示が出される。指示が出たあとは、褥瘡予防および肺炎予防などのためにも、2時間ごと体位変換を行う。ただし、麻痺がある場合は、麻痺側を下側にした完全側臥位は避ける、などの注意が必要である。

②バイタルサインの変化、吸引:バイタルサインの変化に注意する。脈拍の異常、血圧の急激な変化、呼吸パターンの変化、動脈血酸素飽和度の低下などがみられたときは、すみやかに医師に報告する。喘鳴や咳嗽がある場合は、たんが出やすいように吸引を行って援助し、自力で喀出ができないときには吸引器をセットする。

●輸液の管理:

脳梗塞の治療として、抗凝固薬・線維素溶解酵素薬などによって血栓の増大を阻止し、また浸透圧利尿薬や副腎皮質ホルモン剤によって脳浮腫の改善をはかる。与薬の時間は指示どおりに行い、あわせて与薬中は状態の変化、副作用などの観察を行う。

●体液管理:

水分出納(摂取量と排泄量)の把握は、脱水や水分過剰・電解質異常を防ぐためにも重要である。脱水時や電解質異常時には脈拍も速くなるので、観察を行う。排泄量を知るために、尿だけでなく、発汗や排便、たんの量などもあわせて観察する。

●環境整備:

急性期では、とくに安全で静かな環境が好ましい。適切な環境が提供できるように心がける。

(1)再発作の可能性があり、ベッドの周囲には器械類も多くあるので、個室が望ましい。

(2)刺激を避けるために照明は暗めにする。

(3)てんかんや不穏状態を引き起こすと身体損傷のおそれがあるので、ベッド柵は必ず上げ、ベッドの高さは低し、またベッドの周囲や頭上には危険なものは置かないようにする。ベッド柵で外傷をおこすおそれがある場合は、柵を毛布などでおおって衝撃をやわらげる。

(4)吸引器・酸素や、気道確保に必要な物品は、すぐに使用できるように準備しておく。

(5)状態によっては面会も制限する。

(6)家族への説明も医師からきちんとしてもらい、患者とゆっくり面会ができるように配慮する。

●日常生活への援助:

急性期には安静が基本となり、からだにはチューブ類が多く挿入され、生命維持の処置がとられる。そのため患者自身では日常生活動作が行えないので、身の回りのケアを含めた看護が必要である。再発作の可能性があるので、血圧の変動を引き起こすような因子は避けるように援助していく。

①運動:脳・神経疾患の急性期には安静が必要であるが、過度の安静によって関節の拘縮や筋力低下をおこしたり、褥瘡をきたしたりするおそれがある。そのため、医師から体位変換の許可が出されたら、2時間ごとに体位変換を行うとともに、全身の皮膚の観察などにつとめる。また褥瘡予防のために、エアーマットレスなどを使用して除圧をはかる。関節可動域訓練も行い、尖足予防のために足底板やまくらを使用する。

②排泄:尿道カテーテル(バルーンカテーテル)の留置か、間欠的導尿を行う。この場合では、カテーテルの挿入による尿路感染症に対する注意が必要である。できれば、カテーテルは早期に抜去する。抜去後に残尿がある場合は、間欠的導尿を行う。

便秘は血圧を上昇させるので、定期的に排便がみられるように援助する。必要に応じて処置をしたり、医師の指示のもとに薬物を投与したりする。排便時には努責をさせないようにすることがたいせつである。浣腸は迷走神経を刺激して血圧の上昇をもたらし、このとき便意をもよおすと力んで出血をおこすおそれがあるので、発症後の早い時期には行わない。

③食事:発症直後には食事は禁止されるが、絶対安静が解除されて内服が開始されると、食事が許可されることがある。顔面や口腔内の麻痺がある場合には、健側を下にして嚥下させるようにし、また、むせるようなときは、とろみをつけるなどのくふうをする。また少量ずつ嚥下させるようにし、口の中に残っていないことを確認してから次のひと口をいれる。

④清潔処理:感染予防のために、皮膚(陰部も含めて)、口腔内は清潔に保つ。清拭・陰部洗浄などを状態に応じて行っていく。含嗽(うがい)ができないときは、ガーゼや綿棒などで口腔内のよごれや食事の残滓を取り除く。眼瞼閉鎖不全がある場合は、角膜の乾燥を防ぐために湿らせたガーゼなどをあてる。

●精神的援助:

急性期には器械類に囲まれていたり、個室にいたりと環境の変化が激しく、患者の不安は高まる。言語障害が重なったりすると訴えたいことが訴えられず、イライラや焦燥感も増して、治療にも好ましくない影響を及ぼす。患者の意識状態を把握し、不安が高まることのないように援助していく。

反応がない患者でも聴覚ははたらいているので、意識レベルの程度に関わらず言動には注意して、声かけを行う。また家族にも説明して、協力を得る。

 

<回復期の看護>

回復期は状態が一応の落ち着きを取り戻す時期である。回復期のはじめは一定の安静が必要であるが、その時期を過ぎたら、社会復帰を目指して積極的にリハビリテーションを行うことが必要である。

□アセスメント

(1)症状の把握:意識状態・運動障害・嚥下障害・言語障害・排尿障害

(2)合併症の有無:肺炎・尿路感染症・褥瘡

(3)精神状態:抑うつ症状の有無、認知障害の有無、患者の性格・理解力など

(4)患者・家族の病識、患者・家族の疾患の受け入れ状況、発作前の日常生活動作、リハビリテーションへの意欲

□看護目標

(1)再発作や合併症をおこさず、日常生活動作が自立できる。

(2)残存機能をいかして社会復帰を目指し、リハビリテーションにのぞむことができる。

□看護活動

●日常生活動作自立への援助:

日常生活動作のすべての自立を促す援助を行う。状態によっては家族の協力も求める。

①運動・移動動作:良肢位を保つようにし、上肢に麻痺がある場合は、亜脱臼を避けるために三角巾で固定して移動する。

②食事:できるだけ自立できるように、補助具などの使用をすすめる。麻痺がある場合は、健側を下にして摂取するように指導する。また、食事の場所はできればベッド上ではなく、車椅子に座ってできるようにするのが望ましい。

③清潔処置:褥瘡や感染を予防するうえでも、皮膚を清潔に保つことがたいせつである。ベッドサイドにおりられるようであれば、シャワー浴を行うことができる。また、おりられなくても、介助シャワーがある施設では、ストレッチャーで移動させて行える。

④排泄:尿道カテーテルが留意されている場合は、早い時期に抜去することを目的として膀胱訓練を行う。抜去後に残尿などがある場合は間欠的動尿を行う。残尿が50ml以下になれば導尿は必要なくなる。

便秘のあるときは繊維質の多い食品にしたり、水分摂取を多くするなどの方法を試みる。それでも効果のないときには、坐薬や緩下剤が使用される。ベッドからおりられるなら、移動型トイレに座り、実際に腹圧をかける姿勢をとらせてみる。

●意思疎通への援助:

失語があるときは、その種類を把握して、意思疎通(コミュニケーション)がはかれるように援助を行っていく。

●精神的援助:

回復期にはいると、リハビリテーションへの意欲が低下したり、第三者に対して依存的になったりすることがある。前向きな気持ちになれるように声をかけ、励ましていく。同時にこの時期には、抑うつ状態に陥るなど情緒障害を伴うこともある。このようなときは、リハビリテーションを無理に進めようとすると拒否的な反応を強めるだけなので、慎重な対応が必要である。患者の状態に配慮して、その気持ちを理解しようとする態度で接し、また気持ちの転換がはかれるような手段を見出していくことが必要である。

●患者・家族への指導:

この時期には、退院後の健康・疾病管理とリハビリテーションが中心となる。家族の状況も考慮しながら、互いが協力しやすいような環境をつくっていくことが必要である。公的制度などに関する情報なども提供する。

(1)患者の入院前の背景から、必要であれば禁煙、飲酒の自制を促していく。アルコールは控えめに、と説明する。

(2)水分は十分に補給し、長ぶろは避けるように説明する。

(3)家族にリハビリテーション実施中の状況をいっしょに見学してもらい、移動などに介助を要するときは要領を説明して、家族に実際に試してもらうことも意義がある。家族も不安があるので、患者の受け入れ状況も確認しながら精神的援助を進め、慣れていってもらう必要がある。

(4)リハビリテーション部門とも連絡をとり、専門のスタッフと協力しながら行う。退院後に向けて、必要に応じて福祉・介護保険についての情報も提供する。

(5)退院後も血圧降下薬や血栓予防薬の内服を続けることが多いので、正確に内服が続けられるように服薬指導を行う。本人だけでなく、家族にも指導が必要である。

(6)退院にあたっては、日常生活動作の自立のために家屋の改良・改修を必要とすることもあるので、リハビリテーション部門だけでなく地域医療関連部門などのスタッフの協力も得て、患者・家族と話し合って進めてしく。

(7)退院後、必要であれば保健所による継続看護や、介護保険の利用、緊急時における医療機関への連絡方法などについて説明し、退院後の生活に問題を残さないように準備していく。

(^0_0^)参考文献

医療学習レポート.脳梗塞


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