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(--〆)腓骨皮弁と再建術後看護の話


「腓骨皮弁と再建術後看護」の画像検索結果

(^o^)題名:腓骨皮弁と再建術後看護の話

(1)ドレーンチューブの観察

創部に入れたドレーンチューブを陰圧持続吸引装置(SB-VAC)に接続し、空気漏れがないことを確認する。チューブからの排出液は、術直後は血性であるが、6時間くらいの間に徐々に漿液性に変わっていく。24時間排液量は4~5日目には黄色透明で、20mL程度まで減少する。

チューブの管理としては、常にミルキングして凝血によるドレーンの閉塞を防ぐことがポイントである。血性の排液が異常に多い(50~100mL/h)場合は、創部の出血が疑われる。逆にドレーンの排液が少ない場合は、ガーゼを取り除いて、直接皮膚を観察する。出血が多い場合は、早期に凝血でドレーンチューブが詰まり、皮下に血腫を作っている場合が少なくないからである。

皮膚面がブヨブヨしていたり、紫色に変化したり、膨隆しているときは血腫を疑う。血腫を放置すれば、吻合血管の閉塞をきたしたり、創傷治癒の遷延から血腫は自然吸収されることなく、後に膿瘍化するケースが多い。

 

(2)気管分泌物の吸引

喀痰吸引の要領は、サクションチューブをカニューレ入口部から10~15cmまで挿入し、チューブの先端で気管を刺激して咳嗽反射を誘発させ、深部の喀痰の排出を促すことである。その後、患者の呼吸に合わせて何回かに分けて吸引する。

喀痰の量が多いときは吸引を頻回に行うだけでなく、カニューレのカフ圧が不足しているために、口腔内の唾液が気管に流入していることが疑われる。咳嗽時に「工ッ」と声が出ているのは、カフ圧が少ないことを示している。

反対に、長期にわたるカフ圧の過剰は気管の壊死を引き起こすので、その調節は慎重に行う。また、鼻呼吸ができないため、吸気の加湿・加温が期待できない。気管粘膜の乾燥・出血を防ぐため、特に冬季は1日4~8回のネブライザーを行う。気管切開が施行されていれば、口腔・喉頭浮腫による上気道の狭窄はないが、分泌物による閉塞はあり得る。

特に、カニューレの内側や先端にこびりついた痂皮の存在に注意する。サクションチューブがスムーズに入りにくくなったり、カニューレ近傍で吸呼気時に「シュウシュウ」という狭窄音が強くなってきたら、速やかな交換が必要である。

 

(3)口腔内の吸引

術直後は嚥下運動が不十分であるため、多量の唾液が口腔内に貯留する。これらを吸引しながら、術創部からの出血の有無を観察する。

 

(4)皮弁の観察

遊離皮弁の移植を行った患者では、皮弁の色調を観察して、血液循環の異常に注意する。具体的には、術直後から2時間間隔で26Gの注射針を皮弁に刺し、皮弁からの逆流血の色調を見る(ピンプリックテスト:※6,7)。

最初の24時間は、血管吻合トラブルに最も注意すべき時期である。次の要注意期間は3日以内であり、5日を過ぎると血流はほぼ安定化する。

皮弁には知覚がないため、患者は刺入されても痛みを感じない。したがって、ピンプリックテスト施行は躊躇すべきでない。

正常であれば、鮮紅色の出血が5秒以内に確認できる(※7)。何度刺しても出血がなければ、動脈の閉塞が強く疑われる。動脈閉塞時の皮弁色は白色調であるが、その変化は正常色とはわずかな差であるので、動脈閉塞を色調のみで見分けるのは難しい。むしろ、静脈閉塞では皮弁が早期から赤みを帯びてくるので、肉眼的変化はとらえやすい。

さらに、26Gの注射針を皮弁に刺し、黒色に近い暗赤色の逆流血が勢いよく出れば静脈閉塞の確度は高い。静脈閉塞をそのまま放置すれば、赤色調からやがて青色の斑点が現れ、時間が経つにつれ紫色を呈してくる。こうなると、もはや皮弁の救済は難しい。

血管吻合部のトラブルを2~3時間のうちに発見できれば、皮弁が壊死に陥る前に再手術をすることで危機を回避できる可能性がある。それゆえ、皮弁の観察が重要なのである。少し前の状態に比べて何か変化があれば、「きっと大丈夫だろう」と思わず、複数の看護師で確認し、それでも疑義があれば速やかに医師に報告することが看護のポイントである。

 

(5)頭部・頸部の安静

術式によって多少異なるが、術創部の安静度は創傷治癒に大きな影響はない。微細血管吻合を始めた当初は、皮弁再建血管レイアウトのねじれや吻合部の過緊張を避けるために、頸部を砂嚢固定し絶対安静をとっていたが、現在はADL向上を第一に考え、翌日または翌々日には安静解除がなされている。

 

(6)疼痛管理

頭頸部領域の創部痛はそれほど強くない。むしろ、皮弁採取部の疼痛管理が中心となる。当然発声不能のため、看護師には患者のしぐさ・表情から汲み取ることが要求される。

患者の苦痛をとることは、呼吸状態の改善にもつながる。具体的には、モルヒネ製剤(フェンタネスト)の持続皮下注に、塩酸モルヒネ注10mg点滴静注を頓用で併用している。

 

(7)せん妄

6~8時間の長時間麻酔に加え、多数のドレーン、点滴、バルーンなどの挿入を伴うベッド上安静、発声不能、頻回の気管内吸引のストレスなどの条件が重なり、せん妄に陥ることはまれではない。想像以上に激しい興奮・体動を呈する状況であり、看護師はしばしばドレーン・点滴ルート類の管理に悩まされる。

しかし、せん妄に至るまでの不眠傾向や意思の疎通を欠いた行動が多いなどは、注意していれば当然予想できる心因反応であり、特に人員が少ない夜間の対処法などは、医師とあらかじめ相談しておくとよい。

「腓骨皮弁と再建術後看護」の画像検索結果

(・.・;)参考文献

医療学習レポート.腓骨皮弁と再建術後看護


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