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( ^∀^)切断と解剖生理からリハビリの話


( -ω-)題名:切断と解剖生理からリハビリの話

切断の三大原因は外傷・悪性腫瘍・末梢循環障害である。

①外傷‐創部治癒不良→感染→生命危機

挫滅創やdegloving injury、粉砕骨折で治癒が困難なもの、血管損傷による壊死、難治性の感染を併発した場合などにやむを得ず切断することが多い。

②悪性腫瘍‐腫瘍の増大→他臓器・骨転移→生命危機

四肢の悪性腫瘍に対して、かつては切断が必須であったが、近年、積極的な患肢温存の努力がなされ、適切な抗癌剤の使用、計画的で正確な手術により、可能な限り患肢温存が図れるようになった。

③末梢循環障害‐末梢循環状態の悪化→組織の壊疽生命の危機

末梢循環障害による切断の原因になりうるものは閉塞性動脈硬化症、糖尿病性壊死・壊疽、閉塞性血栓血管炎、レイノー病,動脈塞栓症などである。近年、肢切断の原因として最も大きな割合を占めている。壊死を起こす前に血流不足の状態を反映する症状として、歩行時、腓腹筋をはじめとする下肢に疼痛を生じ、短期間の休息より消失する間欠性跛行がみられる。糖尿病により末梢循環障害では上記の動脈閉塞に、末梢神経障害が加わり、知覚鈍麻により潰瘍を形成したり、足部の外傷や火傷に気付かず感染を起こし、壊死に感染を伴う壊疽となりやすい。

感染を起こすと糖尿病自体も悪化する。糖尿病では微小血管の障害も強く、側副血行路の形成もあまり良好でない。

 

●評価の意義と方法

術前評価

目的)①患者の全体像の把握

②治療計画への参考

③治療目標の設定

④将来の基本線の設定

⑤切断者と治療者の間のラポート(関係)の形成

⑥評価の重要性・術前・術後の訓練の重要性を理解させ自己意識の確立

検査項目)

①カルテ確認

年齢、性別、既往歴、現病歴、現症、合併症、リスク(原因疾患や全身状態に関するリスクの評価。特に悪性腫瘍で多発転位巣があったり、ASOなどで脳卒中、心不全のリスクが高い場合には、義足プログラムの内容を考慮しなくてはならない。)

②問診

患者の主訴、ニーズ、病識、切断の受け入れ、職業および職場環境、住居および住居環境、生活様式、趣味、習慣、その他

③身長

・身長測定は一般的な方法で測定するが、すでに両下肢が切断されている場合は指極で測定する。指極は身長に正比例しており、壁面に背をあて直立し、両上肢を90°外転させ、中指尖端間の距離を測る。

・両側大腿切断の場合は健康時の身長より5cm、両側下腿切断の場合には3cm低くなるように義足の長さを設定する。これは、バランス・安定性が義足歩行では不慣れなためである。

④体重

・術後切断された分の体重は一時的に減るが、術後は運動量の低下から体重は増す傾向にある。

・体重は義足のパーツ決定のための1因子になる。

⑤筋力

切断者が義足を自分の足の代用として十分に使いこなすためには筋力は欠かせない要素である。また術前・術後の比較になる。

⑥ROM

・義足のコントロールおよび義足歩行を行うのに必要な身体的要素である。

・術後は切断部を始め、拘縮を起こしやすいため術後の参考になる。

⑦下肢長

下肢長は義足の長さの決定に欠くことの出来ない因子である。

⑧周径

術前に周径を測定することにより術後の浮腫の程度を知り、術前・術後の比較の対象とすることが出来る。

⑨パッチテスト(皮膚感応テスト)

・切断者は術後の断端管理および義足の装着など常に断端皮膚に人工物が接しているため、接触性皮膚炎をひきおこす危険性がある。それを未然に防止するためにパッチテストを行う。

・パッチテストの方法

部位:テストする場所は健側大腿内側部や腹部など感受性の高い部位に貼る。

時間:24~48時間後の皮膚の反応をみる。発赤、水泡が出たら禁忌。

素材:術後すぐに使用される絆創膏、義肢の材質、ソケットの材質などの種類を検査しておく。

その他:術前のパッチテストで使用可能となった素材でも、術後再度検査すること。

術後に薬などの影響で体質が変化していることがあるため。

⑩姿勢の分析

・切断以前に患側下肢の疼痛などで長期間逃避性歩行をしていると習慣性の脊柱側をきたすことがある。

・切断後義足非装着時には下方からの支持がなくなるため断端および患側骨盤は重 力に引かれた状態になり、代償性の脊柱側彎を生じる。

・大腿義足装着時には坐骨部で荷重するため、腰椎前弯が増強される。

これらの不良姿勢が固定すれば異常歩行の原因となるほか、歩行スピード、耐久性などの歩行能力も著しい低下を示す。

⑪感覚テスト

切断者が義足を自分の足の代用として十分に使いこなすには断端の感覚の良否が重要となる。とくに深部感覚はソケットを介した義足の位置の認知、義足のコントロールなどに欠くことは出来ない。糖尿病や末梢循環障害を有する症例では異常知覚(知覚鈍麻、しびれ感、疼痛など)を伴うので把握、注意をする。

 

術後評価

術後は断端の評価がポイント

①断端周径

断端の成熟度合いを知ることが出来る。

測定方法:決まった時刻に測る。所定の部位を測り、測定値が1週間程度同一(5~10mm以内)の値を示すようになったら成熟したと判断する。筋肉を最大収縮させた時の周径も測定しておくとよい。ソケットのコンプレッション値決定の目安となる。

②断端左右径

大腿切断の場合、断端周径より計算式を用いて算出するが実測値より大きく傾向があるので、実際の左右径も測定しておく。これはソケットの製作時の基本となる。

測定方法:立位にて坐骨レベルにおける大腿内側部から水平に大腿外側面までの距離を測る。下腿切断の場合、椅子座位にて膝蓋靱帯中央部のレベルでの膝幅を測定する。

③断端前後径

ソケット作成に役立つ

測定方法:長内転筋~坐骨を測る時は、切断者を椅子に座らせ長内転筋腱付着部の高さかわ台の面上(坐骨)までの垂直を測定する。

大腿最大前後径は立位にて大殿筋と大腿直筋部に垂直に測定器をあて、等尺性収縮を行わせながら測定する。

 

●治療目的と方法・効果

目的)切断という大きな心理的ショックを克服し、1日も早く断端の成熟をはかり

義足装着、日常生活動作獲得に結びつけることを目的として行われる。一般的に鼠径部の腫脹・熱感・発熱などリスク管理上の問題がなければ、断端部の疼痛などを考慮したうえで、関節可動域訓練、筋力強化訓練などを開始していく。

方法)切断・離断直後

この段階は、義足装着訓練をスムーズに行うために、切断・離断端のむくみと筋肉などがこわばって関節が固まっておこる関節の拘縮を予防することが大切である。

むくみを予防し、切断・離断した足をよい姿勢に保つことが大切である。

ベッド上での肢位に十分注意しないと、わずかな期間でも拘縮が起こる可能性がある。特に大腿切断で短断端の場合には、股関節屈曲、外転および外旋の筋力がそれぞれの拮抗筋に比較して強力なため、股関節の屈曲、外転および外旋拘縮がしばしばみられる。しかもいったん発生した場合には完全な矯正が難しく、結果的に義足のアライメントの設定に不利となる。

このような拘縮の発生の予防には次のような注意が必要である。

①断端の下に枕または下肢架台を置くことを禁ずる。

②頻回に腹臥位をとらせる。大腿切断例では、大腿前面とベッドとの間に枕を挿入して股関節を伸展位に保つ。側臥位では健側を下にし、断端を内転かつ伸展位になるように注意する。

③股関節外転拘縮を防ぐ目的で、常に切断者の骨盤が水平になっているように注意する。

④長時間にわたって座位をとることや車椅子を使用することを禁ずる。

⑤切断後、早期に断端の自動運動を始めるようにする。

⑥もし拘縮が起こった場合には、抵抗訓練、徒手矯正を行う。

しかし切断後の経過が短い場合は、訓練の開始により拘縮の発生は十分避けうる。また、もし拘縮が生じた場合でも、関節に対する温熱療法とともに抵抗訓練を行えば効果をあげることが多い。

 

断端の浮腫の予防

断端の浮腫は毛細血管での循環障害により起こってくる。末梢の動脈圧が上昇し、これに対して静脈への還流が障害されるとバランスがくずれ、その結果、組織液が増し、浮腫の原因となる。

正常な筋肉では収縮によって静脈還流が起こり、浮腫を起こさないが、切断後で筋肉の縫合が不十分な場合には、このポンプ作用が不十分なために浮腫を起こす結果となる。この意味から、筋肉を切断前と同様の緊張下に骨端部に縫合することは浮腫の発生を少なくする。

断端の浮腫の特徴は、次のとおりである。

①断端の浮腫は早期に最も少なく、だんだん増大する。したがって、理想的な採型は朝方行うのがよい。

②断端の浮腫は高温時ほど起こりやすい。水治療法後に義肢の装着が困難なのはこのためである。

③義足装着後1~2時間で断端の浮腫は少なくなる。この傾向は特に大腿および下腿の切断で経験することで、ソケットとの適合を維持するために断端袋を追加することの必要な場合が少なくない。

④浮腫には時期によりいろいろな形のものが認められる。初期では、指先の趾先の圧迫により数秒間陥凹を示す軟らかいものであるが、これが続くと硬くて陥凹しない硬結となり、健側に比較して厚く硬くなる。

⑤浮腫はソケット内面と断端表面との間に空間がある場合に、陰圧による浮腫を起こしやすい。断端とソケットの全接触により浮腫を防ぎ、治療することができる。また、義足の適合・装着方法により起こることがある。

⑥浮腫を放置すると二次的に、出血とその後の変色、水疱形成、潰瘍を起こすことが多い。

 

義足装着前訓練

手術後数日目から関節の正常な動きを保つための関節可動域訓練や切断・離断端の強化訓練を行う。最初は、関節を動かさず筋肉を動かす運動を行なっていく。まず自分でできる運動〔例(布団の中で全身の伸び)〕から始めていく。

抜糸後から徒手、砂袋およびプーリーによる抵抗訓練を筋力の段階に応じて増していく。下肢切断者では膝関節屈曲筋および伸展筋の筋力を、大腿切断者では膝継手の安定性を目的に股関節伸展筋を、側方への安定性に大きな影響を持つ股関節外転筋を中心に、筋肉の増強を主体とした断端訓練を行っていく

また、切断端の皮膚の強化訓練として次のようなこと行う。

手や小枕などで断端をたたく

断端を砂嚢のような固い枕で圧迫し刺激する。

歩行の耐久性や立位バランスを保つために、健側の筋力運動も必要である。さらに義足歩行をするためには、立ち上がりや移動動作に全身の筋肉強化も大切である。

①健側での片足跳びや膝関節の屈伸運動

目的は平衡感覚と安定性の獲得および健側筋力の増強にある。

前進のたびに平衡感覚を失い、これを回復することを繰り返すことを行う。個々の症例により訓練による距離の上昇は異なるが、距離幅が広くなり、筋持久力の増加によりhoppingの距離が著名に伸びる。しかしながら訓練の方法が単調なためあきるきらいがあり、バレーボール、ピンポン、キャッチボールなどのスポーツを用いて行わせるほうがより効果的である。

膝関節の屈伸運動階段昇降時や電車・バスの乗降時での安定性、姿勢の転換などに有効な訓練と考えられ実施されている。目標として、健常者の膝関節屈伸可能回数

10~15を持続回数の下限とした。初期において支持なしで行うことができない場合もあるが、約3週間で最大能力を得るようであり、30~70回程度の持続可能回数が得られる。また応用訓練として、また応用訓練として、膝関節屈伸中間位で停止を指示し、その姿勢を数秒間保持させることは、前記の理由で実用的な訓練方法であろう。

②腹筋運動や骨盤を寝たままでベッドに押しつける運動

長期臥床後に切断を受けた場合とか老齢者の場合には、体幹筋筋力の低下は意外に大きい。歩行の持久力を獲得するには、体幹筋筋力を増強することが重要である。

腹背筋の基本訓練に、体幹の回旋、側方移動および骨盤挙上などの訓練を加えて行う。

運動量の目安は、関節や筋肉が痛みを感じる前にやめて繰り返し行う。さらにこの時期は松葉杖や車椅子での移動になるのでその使用訓練も必要である。これらの基礎訓練の後、義足が作られる。手術後約1ヶ月で採型をして仮義足が作られ、手術後数ヶ月で調整をしながら本義足ができあがる。仮義足の段階で装着訓練が始められ、退院も可能となる。

 

義足装着訓練

まず仮義足を用いての義足装着訓練、歩行訓練は理学療法士の指導のもとで次のような訓練を行います。

・平行棒での立位バランス訓練

・体重の義足側への移動

・交互膝屈伸運動

・平行棒内での前方への歩行訓練

・横移動訓練

・平行棒外での歩行訓練

 

次に日常生活に必要な動作の訓練を始めます。

椅子での動作訓練、床からの起立と床に座る訓練、靴や衣類の着脱訓練、自転車や自動車の運転、バスの乗降訓練、さらに応用訓練として次のような訓練もします。

・階段昇降や障害物訓練

・スポーツ運動療法

・ダンス

これらの段階的な訓練によってたくさんのことできるようになります。生活を楽しむためにチャレンジしてみましょう。

 

●予後予測

①機能予後と再切断率

断端の長さが長ければ機能的自立度は高いが、断端を短く切断すると機能的自立度は低い。

しかし、断端の長さが長いと再切断の可能性も高くなる。

②生命の予後

Stewartらの下肢切断者の生命予後に関する報告では、平均3年9ヶ月であり、予後は不良であった。さらに、糖尿病の合併によって生存期間は短縮している。死因の59%以上が心筋梗塞であり、ついで癌、肺炎となっている。生存率は大腿切断が1年11ヶ月、下腿切断は4年である。これは大腿切断者がより全身的な病変をもっていることを示唆している。

 

●オペ法

①切断部位の名称

②手術手技上の注意点

・皮膚の処理

義足ソケットと直接接触するのは皮膚だから、その性状のよしあしは義足装着に大きな影響を与える。よい断端の皮膚の条件とは可動性がよいこと(瘢痕が強く、癒着していない)、感覚が正常なこと、血行がよいこと(血行が悪いと壊死を招く)が挙げられる。

・筋肉の処理

筋を切断し切断端を遊離させておくと筋の機能が失われ、術後、筋萎縮をきたし断端が次第に細くなってしまうので、これを防ぐように工夫される。以下の方法がある。

筋膜縫合術:筋を切断後、筋はそのままで筋膜だけを縫合する方法。

筋形成術:筋を切断後骨の断端を覆うようにそれぞれの拮抗筋同士を縫合する方法。

筋固定術:切断した筋を骨断端に縫合固定する方法。

筋形成固定術:筋を骨に縫合し、骨に縫合しきれなかった筋は拮抗筋同士に縫合する方法。

・神経の処理

神経の切断では術後、断端に生じる神経腫の圧迫による疼痛が出現することを避ける。

そのため神経を切断するときには神経を軽くひっぱり、できるだけ中枢で鋭利なメスで切ると神経は中枢に引き込まれ、断端痛の原因とならない。

・血管の処理

切断時に止血を確実に行う。術後、血腫が出来ると感染や創治癒遅延の原因となる。

・骨の処理

骨の切断により断端の長さがほぼ決まる。骨端に突出や出っ張りがあると後に断端痛の原因となることがある。下腿切断では腓骨を脛骨より短くし、切断面が滑らかになるようにする。

 

●禁忌・リスク管理

術直後から創の一次治癒までの治療プログラムをみたとき、断端の管理方法であるdressingにはSoft dressing、Semi-Rigid dressing、Rigid dressingの三者が存在する。このdressingを決定する因子として切断原因、断端を管理する能力(理解力、判断力などの知的状態)、身体的能力(全身状態、残存機能)などを十分に考慮した上で、その方法が決定されていく。

通常、感染のリスクが高い場合はSoft dressingが選択される。古典的義肢装着法では、断端成熟が得られる時期(大腿切断の場合およそ9週)から仮義足訓練が開始されて、本義肢処方までの時期が遅くなっていた。近年の早期装着法(Rigid dressing Semi-Rigid dressing)では術後3か月程度で本義肢移行が可能となった。

 

Soft dressing

Soft dressingとは断端に弾性包帯を巻き断端を管理するもので、従来より行われてきた方法である。しかし断端の浮腫をコントロールし、創治癒を促進させ、より早期に成熟断端を獲得するためには、Semi-Rigid dressingやRigid dressingがより優れていることが臨床的にも証明されている。現在では術直後の断端管理にSoft dressingが取り入れられている傾向は以前より少なくなっているが、創の一次治癒後仮義足が処方された切断者においては、夜間など義足非装着時に弾性包帯による管理が行われる。

利点として

①創部の観察、医学的処置を行うことができる。

②特別な材料、器具を必要とせず、どの病院施設においても行うことができる。

欠点として

①断端に一様な圧を作用させ、かつ遠位部から近位部へと徐々に圧を減じながら弾性包帯を巻くことに、十分な注意と技術を必要とする。

②断端に巻かれている弾性包帯はたびたび緩みやずれを生じ、そのつど巻き直しの必要がある。また夜間無意識のうちに行われる寝返りなどによっても緩みやずれが生じるが眠っていてそれに気づかないことが多いので、絆創膏固定などの工夫を要する。

③断端の浮腫が生じやすく、より早期に成熟断端を獲得することは難しい。

④弾性包帯の巻き方によっては、いわゆるとっくり締めとなり断端末の血行障害を起こし、浮腫を助長する。

⑤創部痛、弾性包帯の圧の不均等による疼痛が存在する場合には、逃避的に近位関節を屈曲し拘縮を引き起こすことがある。

 

Rigid dressing

Rigid dressingとは弾性の少ない材質(主にギプス)を用いて、術直後の断端に対し血腫の予防、静脈血還流を目的として、断端を管理する方法である。

利点として

①断端の全面接触、断端組織の固定の機能による浮腫の予防

②疼痛の軽減

③創治癒の軽減

欠点として

①ギプスの巻きつけに高度技術と経験を要する。

②断端の状態(特に術創部)の観察が不十分になる。

③ギプスソケット内の温度、温度、湿度などのコントロールができないために分泌物による細菌感染の危険が避けられない。

④術後の断端変化に対する処置が困難で、断端容積の変化により疼痛が増加してしまうこともあり、こうした場合再三の巻きなおしが必要になる。

 

良肢位保持

切断後においては断端近位関節に作用する筋力のアンバランスによって拘縮を生じやすい状態にあり、しかも一度生じた拘縮を完全に矯正することは困難である。拘縮の存在は義足のアライメント決定時に問題となる他、歩行にも影響を及ぼす結果となり、切断肢のみならず健側においても十分な対策を講じなければならない。

拘縮発生の予防には図のように良肢位保持があるが、これはあくまで術直後の安静期間中における方法の一つであり、可能なかぎり早期から断端の運動を開始することが望ましい。

(^_^ v)参考文献

医療学習レポート.切断と解剖生理からリハビリ


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