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( ^∀^)血液透析の話


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( *´艸`)題名:血液透析の話

血液を、体外に導いて循環させ、半透膜としての特性を有する人工透析膜を介して、直接血中から溶質と水を除去する方法である。

慢性腎不全に対する維持血液透析は、通常1回4~5時間、週に2~3回施行される。

低分子の溶質除去は腹膜透析より優れている。

 

●血液透析の原理

血液透析システムは、半透膜の透析膜を収納したダイアライザーと、患者からの血液取り出し口であり、再び体内への戻し口でもあるブラッドアクセス、および透析液から構成されている。

 

●除水

水は小さな分子なので、透析膜を自由に通過させるためには、透析膜側の浸透圧を高めて浸透圧勾配を形成するか、血液側と透析液側にかかる水圧の差を利用して行う。

 

●溶質除去

腎不全時に生体内に蓄積する溶質、たとえば尿素、クレアチニン、尿酸、グアジニン誘導体や過剰の電解質は、半透膜の膜孔を通過できるものであれば、濃度の高い方から、低い方へ移行することによって除去される。

 

●透析器の種類とブラッドアクセス

ダイアライザーは、酢酸セルロースなどでできた透析膜の内側を血液、外側を透析液が流れるようになっていて、現在はほとんど中空糸型ダイアライザが用いられている。

透析時にはヘパリンなどの抗凝固物質が必要となる。

 

●ブラッドアクセス

患者の血液を透析器に送り、透析を受けた血液を再び患者に戻すためには、患者の血管に血液の出入りを容易にする特別な装置が必要となる。

これをブラッドアクセスと呼び、血液を短絡化させることをシャントという。

基本的には、血管吻合により動・静脈をつなぐ内シャントと、専用カニューレを動・静脈に挿入しカニューレを対外に出す外シャントがある。

一般には橈骨動脈と橈側皮下静脈の間に動・静脈痩を作成する内シャントが用いられている。

長期透析患者でシャントの機能不全に陥り、適当な静脈がない場合には、内シャントの作成に人工血管も用いられる。

このほか、緊急時には股静脈または股動脈にシャルドンカテーテルを留置して行う方法もある。

 

●透析液

生体から除去すべき物質(尿素、クレアチニン、尿酸、その他の尿毒性物質)をまったく含まず、電解質やPHなど体液の恒常性を維持している物質(Na、Cl, K, Ca, 重炭酸)などを正常化するような組成の透析液が作られ、使用される。

 

●血液浄化法

血液中に蓄積した不要物を除去し、体液の質的・量的正常化を測ることであり、透析のほかに、濾過、アフェレーシス、吸着などの方法がある。

このうち血液濾過法は濾過機能の高い膜を使い、血液に圧をかけて大量の体液を除去する一方、置換液を補充することで血液の浄化を行う方法である。

また、持続血液濾過法は、血液ポンプを用いずに動脈圧のみによって血液を循環させ、限外濾過圧によりフィルターから濾液をとり、必要量を補充液としてフィルターの後ろから回路内に入れる方法である。

動脈圧が下がれば回路内血液量が低下し、濾過量もそれにつれて低下していくのが長所になっており、多臓器障害など循環動態の不安定な急性腎不全の治療に利用される。

 

●血液透析患者にみられる合併症

透析導入時合併症

重要なのは不均衡症候群である。

これは、透析によって体液が正常化されるときに血液と中枢神経の間に濃度差が生じ、脱力感、頭痛、悪心・嘔吐、痙攣などを訴える状態をいう。

血液と脳の間に尿素や浸透圧pHの差が生じたために起こるもので、時間とともに軽快するが、緩徐な透析を繰り返すことによって防ぐことができる。

 

慢性血液透析患者の合併症

慢性透析患者にみられる合併症は、慢性腎不全患者にみられるいろいろな症状が持続していることが多いが、なかでも重要なものとして、透析骨症透析アミロイド症、心血管系合併症、貧血、免疫異常などがあげられる。

 

透析骨症

腎機能低下による二次性副甲状腺機能亢進症、ビタミンD活性化障害、微量金属代謝異常、透析アミロイド症などにより、繊維性骨炎や骨軟化症を生じ、骨・関節痛、骨折、異所性石灰化をきたすものである。

低リン食をすすめ、活性化ビタミンDを投与する。

 

透析アミロイド症

β2ミクログロブリンにより構成されるアミロイド繊維が組織に沈着し、全身の症状を引き起こすが、正中神経の圧迫による手根管症候群が有名である。

 

●心血管系合併症

高血圧

透析患者にみられる高血圧では、透析時の除水と水・ナトリウムの摂取管理を行い、体液量をコントロールすることによって血圧が正常化する体液依存性高血圧と、除水のみでは降圧しないレニン依存型高血圧があるが、さらにその他の原因が関与しているものもある。

 

貧血

貧血に対しては、最近、遺伝子組み換え型エリスロポイエチンが投与できるようになった。

透析患者では免疫能の低下がみられ、常に感染症の発症に注意しなければならない。

 

●腹膜透析

腹膜透析は、生体内に存在し半透膜の性質を有する腹膜を透析膜として利用するもので、腹膜内に注入した透析液と腹膜内に分布する毛細血管内の血液との間に生じる溶質濃度勾配、および浸透圧較差によって、溶質と水を生体内より除去する方法である。

近年は血液透析が安全に実施でき、広く普及したために、腹膜透析はおもに急性腎不全や慢性腎不全の導入期透析に限定して用いられてきた。

しかし埋め込み式の慢性腹腔カテーテルの開発により、透析膜としての有用性(中分子物質の透過性が人工膜より優れている)に注目して考察された、持続的携帯型腹膜透析が取り入れられてきている。

 

●腹腔カテーテルの増設と腹膜透析液

腹膜カテーテルは刺激性の少ない多孔性のものを使用し、局所麻酔あるいは脊椎麻酔、硬膜外麻酔のもとに臍下に少切開を加え、腹膜を開いてカテーテルの先端部をダグラス窩に到達させる。

カテーテルのもう一方の端は、腹膜の皮下トンネルを通して皮下から出すようにする。

この増設法によって感染の防止、透析液の漏出を防止することができる。

腹膜透析液には専用の無菌透析液が市販されており、その組織は健常者の細胞外液に類似しているが、カリウムは添加されていない。

 

●腹膜透析の実施法

間欠的腹膜透析

通常行われている方法である。腹膜カテーテルから1~2ℓの透析液を注入し、20~60分腹腔内に停留させた後、カテーテルからサイホンの原理を利用して排液する。

この操作を1日20ℓくらい繰り返して行う。透析液の流入排出操作を自動的の行う自動腹膜透析装置も開発されている。

 

●持続的携帯型腹膜透析(CAPD)

従来のIPD法では頻回に透析液を交換する必要上、透析実施中は臥床していなければならない。

本法では、プラスチックバック入りの完全閉鎖システムを用いて透析液を1日3~4回交換し、腹腔内に透析液を長時間(6~8時間)常時停留しておくので、歩行も可能である。

患者は無菌的に透析液バッグを交換するトレーニングを行うことによって、社会復帰が可能となる。

CAPDでは透析液のバッグ交換が1日3~4回必要であるが、自動腹膜透析装置を用いることによって、夜間就寝中に透析液の交換を行い、昼間は滞液のみという持続周期性腹膜透析もある。

 

●腹膜透析の合併症

腹膜炎

感染が起これば透析効率は低下し、たんぱく質の喪失量も増加するので、抗生物質の投与と流入を頻回に行う。

その他 カテーテル機能不全、たんぱく質の喪失、糖の吸収などがある。

また、CAPDを長期間行っている患者の中には除水が不十分になってくる例があります。

これは腹膜中皮細胞の障害による腹膜機能低下が原因として挙げられる。

「血液透析」の画像検索結果

(´◉◞౪◟◉)参考文献

医療学習レポート.血液透析


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