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(´・ω・`)心筋梗塞と看護のQ&A


(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の症状と病態とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞は、冠状動脈の閉塞あるいは高度の狭窄により、その支配領域の心筋が虚血をおこし、不可逆的な壊死に陥る疾患です。

痛みは激烈であり、痛み自体が大きな心負荷となり、ショックをきたすこともあります。

多くの患者は死の恐怖を強く感じ、不安や不穏状態に陥ります。

その一方で、胸痛を伴わない場合もあり、歯痛や背部痛といった症状を訴える場合や、糖尿病患者や高齢者によっては、全く無痛で息切れなどの症状によって発見されることもあるため、注意を要します。

心筋梗塞発症後2時間くらいは、心室細動などの致死的な不整脈が出現しやすく、また急性心不全や心原性ショックなどの合併症を併発しやすいです。

この心不全・心原性ショック・不整脈は心筋梗塞の三大合併症であり、とくに発症直後の病院外致死率の高い重篤な合併症です。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の緊急時チェックポイントとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞の発症が疑われた場合は、診断・治療に一刻の猶予も許されないです。

病院外の場合は、救急車にて循環器専門病院への搬送をすみやかに行うことが重要であり、近年は、救急車から心電図が電送され、早期診断・早期治療が行われるようになりました。

心筋梗塞の診断として用いられるものを以下に示すが、血液学的データ・心電図・心臓超音波検査により確231

血液検査は、CK、CK-MB、ミオシン軽鎖Ⅰ(MLCⅠ)、WBC、AST(GOT)、LDHの上昇です。

心電図は、STの上昇、不整脈の有無と種類です。

心エコー検査は、心電図上の虚血部位での心筋壁運動の低下です。

心筋梗塞発症後の三大合併症は、心不全・心原性ショック・不整脈であり、とくに心室性不整脈や、重篤な場合は心室細動などの危険な不整脈がおこりやすいです。

看護師は継続した心電図上の観察と、患者の状態の把握につとめます。

バイタルサインや全身状態の観察と判断を総合的に経時的に行い、合併症や異常を早期発見し、救命に向けた対応を行っていくことが重要です。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の急性期アセスメントとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

自覚的症状は、胸痛(発症時刻、痛みの性質、部位、持続時間、経時的変化、ニトログリセリンの効果の有無)、胸部痛以外の痛みの有無(放散痛、背部痛、歯痛、胃痛、左腕の疼痛)、随伴症状(呼吸困難、吐き気・嘔吐)などです。

他覚的所見は、前負荷・後負荷・収縮力の評価をします。

バイタルサインは、意識レベル、血圧(左右)、脈拍(心拍、四肢および頚動脈での触知)、呼吸(チアノーゼの有無)、体温(四肢の冷感および冷汗)を評価します。

心電図所見は、心電図波形、心拍数、不整脈の有無、および種類・頻度を評価します。

血行動態モニタリングは、中心静脈圧、スワン-ガンツカテーテルによるモニタリングを評価します。

パルスオキシメータなども見ます。

時間尿も見ます。

検査データは、血液検査(CK、CK-MB、MLCⅠ、WBC、AST、LDH、動脈血ガス分析)、心電図検査、胸部X線所見、心エコー検査、心筋シンチグラムなどを評価します。

冠状動脈血管造影(心臓カテーテル検査)は、発症直後では梗塞部位の特定に引き続き、PTCA、PTCR、ステント挿入術の、いずれか、あるいはその組み合わせが行われる場合がほとんどです。

治療終了後、数週間~2ヵ月後に、冠状動脈での血行が維持されているのか確認のために、カテーテル検査が実施されます。

心理状態、不安のレベル、家族の心筋梗塞および治療・処置に対する反応と理解・心理的状態も評価します。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の回復期のアセスメントとはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

生命の危険状態を脱し、回復期に向かったら日常生活の自立、再発予防の生活習慣確立への看護援助実施に向けて、以下の項目についてアセスメントを行っていきます。

心筋梗塞に対する受け止め方、治療への理解、冠危険因子の有無と程度などを評価します。

退院時に予測される身体機能の状態は、血液学的検査、心エコー検査、心電図、運動負荷試験、確認カテーテル検査所見なども評価します。

日常生活での再発の誘因、家庭・職場での役割、職場での疾病への受け止め方、自己管理能力、対処機制なども評価します。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の看護目標とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞は死亡率の高い疾患であり、迅速な治療による救命が必要です。

近年は、再灌流療法の進歩に伴い、急性期の入院期間も短縮されています。

CCU在室中から、動作や日常生活の活動を負荷としてリハビリテーションを開始するが、十分な監視のもとで安全に行っていくことが必要です。

患者の多くは発症時に死の恐怖に向き合い、心理的にも強い不安を持ちます。

家族が抱えている不安やとまどいも大きいです。

したがって、心理的な援助は、看護において重要な位置を占めます。

心筋梗塞は、主として生活習慣に起因して発症する生活習慣病です。

生命の危機を脱したら、再発防止に向けての知識が獲得できるように教育的アセスメントを行い、患者の回復状況や理解力・疲労度を注意深く確認しながら患者教育を実施していきます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の急性期看護目標とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

救命と適切な環境の維持がなされます。

心不全、不整脈、心破裂などの心筋梗塞後合併症が起こらないです。

心筋梗塞による身体的苦痛が緩和します。

心筋梗塞による心理的な不安が緩和します。

急性期治療下での安静に伴う心身の障害が予防されます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の回復期看護目標とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

安全で確実に身体活動性の拡大が行えます。

冠危険因子と是正の必要性について知ります。

再発を予防する生活習慣への修正に取り組めます。

心身ともに自信をもって社会復帰が行えます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の救命看護活動とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

CCUにおける救命への看護活動では、医師や臨床工学技士とのチームワークが重要であり、心筋梗塞発症に伴う治療・処置とその目的・方法を理解し、実施できることが求められます。

CCUに勤務する看護師は、専門的な知識と判断力、的確な臨床看護実践能力が求められます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の胸痛軽減とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

冠血流量の絶対的不足あるいは遮断により、心筋の虚血・壊死がおこると、嫌気性代謝物質が蓄積し、激痛を起こします。

心筋梗塞における胸痛は激烈で、胸をえぐられた、ドンとする、火箸をあてられたようだと表現するような強い痛みであるが、歯痛や胃痛のような放散痛の場合や、糖尿病合併患者や高齢者では、胸の不快感がない場合やまったく無痛のこともあります。

どのような胸痛を訴えているか、歯痛や胃痛などの放散痛としてあらわれていないかを注意深く観察します。

強い胸痛は不安を起こし、不安は心筋虚血を増強するという悪循環をもたらします。

胸痛軽減のためには、塩酸モルヒネ(アンペック)が最も有効であり、静脈内注射で投与されます。

また、ブプレノルフィン(レペタン)が用いられる場合もあります。

血圧が保たれていれば、硝酸薬であるニトログリセリンが舌下投与されます。

胸痛が強い場合や高齢者などでは、口腔が乾燥して舌下錠が容易に解けない場合もあり、硝酸薬スプレーの口腔内噴霧も行われます。

ただしシルデナフィル(バイアグラ)服用中患者では、過度な血圧低下から心筋虚血を誘発するおそれがあり禁忌とされています。

不安は胸痛を強めるので、鎮静薬としてジアゼパム(セルシン)が投与されることがあります。

鎮痛薬・鎮静薬を投与した場合には、その効果を評価します。

これらは中枢抑制作用をもたらすので、血圧低下や呼吸抑制に注意します。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の呼吸困難緩和とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞でおこる呼吸困難は、おもに急性左心不全に伴う症状です。

発症直後の患者では、ほぼ全例で酸素投与を行うが、慢性閉塞性肺疾患(COPD)を合併している患者では、CO2ナルコーシスに陥る危険性があり、動脈血ガス分析の結果や、呼吸状態に注意します。

また重度の呼吸困難の場合には、気管挿管を行い、人工呼吸器管理を行う場合もありえます。

酸素吸入を効果的に行い、呼吸困難時には心不全の呼吸困難の緩和方法を適用してケアを行います。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の心筋酸素消費量を増す因子の軽減とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

梗塞の範囲が広がるほど、合併症である不整脈・心不全・心原性ショックが発症する頻度は高くなります。

心筋梗塞発症直後の心筋が炎症期にあり、心筋線維の断裂や変性をきたしており、過剰な負荷によりこれらの合併症や心破裂をきたしやすいです。

冠血流量を保ち、梗塞範囲の拡大を防止することが重要です。

心臓の仕事量を規定する因子は、心筋の収縮性と血圧と心拍数です。

冠状動脈は心臓自体を栄養する血管であり、心臓の収縮期には冠状動脈の血流は減少し、拡張期に冠血流量は増加します。

心臓の仕事量がふえると、冠状動脈の血流は増加し、心筋酸素消費量が増加します。

心拍数を増加させ血圧を上げるような動作や、怒りやストレス、不安などの情動反応、激しい疼痛などは心筋酸素消費量の増加をもたらし、心臓への負担となります。

虚血心筋を保護し、心筋壊死範囲の拡大を防止するためには、とくに急性期においては、これらの因子をコントロールしていくことが重要となってきます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の酸素吸入とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

急性期には虚血心筋を保護し、壊死の拡大を抑制するために、全例に酸素吸入を行います。

通常は経鼻カニューレ、またはフェイスマスクにより開始します。

場合によっては、気管挿管が必要とされ、人工呼吸器の適応となります。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の発作直後である安静維持とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞の治癒過程では、壊死部の分解・吸収・線維化という治癒過程をたどります。

発症直後の心筋は、過度の負荷により心筋の断裂や変性をきたしやすいです。

さらに、血圧や心拍数の上昇は心筋酸素消費量を増大させ、心仕事量の増大は梗塞範囲の拡大、あるいは再梗塞、さらに壊死部の治癒過程に影響を及ぼします。

そのため発症直後は絶対安静が指示されます。

体位変換・排泄・洗面などの日常生活の諸動作は、心負荷となる要素であるため、これらの動作に対する援助を行います。

食事も摂取・消化に伴う心負荷を避けるために絶食となります。

全身清拭も医師の指示に従います。

近年は、長期臥床にともなう心身への影響が指摘されたことや、さらに血行再建術や薬剤の進歩により、絶対的安静期間は短縮されています。

絶対安静は、患者や家族にとって、心身ともに大きな不安をもたらします。

また患者によっては、日常生活動作のすべてを依存することに遠慮することもあります。

看護師は、患者に安静の必要性をよく説明し、安静を保つことが治療の1つであることを理解させます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の輸液管理とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

急性心筋梗塞患者には、四肢末梢の静脈、または中心静脈などの静脈路の確保がおこなわれます。

硝酸薬の投与など、さまざまな薬物療法に加え、状態の変化にあわせ、緊急薬剤の投与を必要とする場合が多いです。

投与される薬剤の使用目的と効果を理解し、指示通りの量、および時間投与量を管理します。

輸液量が多すぎると、心負荷となります。

通常は自動輸液ポンプを使用して投与されるが、水分出納量・時間尿・中心静脈圧などをつねに観察し、全身状態の把握を行いながら輸液の管理を行います。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の再梗塞防止とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞発症時に、冠状動脈を閉塞して心筋壊死にいたらしめる原因として血栓症があげられます。

血栓をできるだけ早期に溶解し、壊死にいたっていない心筋を保護し、梗塞を可能なかぎり縮小し、治癒過程の促進や不整脈を防止することなどを目的として、発症直後の時期に血栓溶解療法が行われることがあります。

組織型プラスミノゲンアクチベータ(t-PA)やウロキナーゼなどの血栓溶解薬の冠状動脈内投与、あるいは静脈内注射による投与を行います。

また、血栓の形成を抑制するため、血栓形成の基盤となる血小板の粘着や凝集抑制作用のある抗血小板薬(アスピリンなど)の経口薬投与がおこなわれます。

血栓性の合併症が予測される場合などには、ワルファリン(ワーファリン)の投与が行われます。

ワルファリンは、抗ビタミンK作用を持ち、プロトロンビンなどの血液凝固因子の合成を阻害するため、血栓抑制作用があります。

ワルファリン投与時は、歯肉・口腔粘膜からの出血や皮下出血などの出血傾向に注意します。

また、納豆はワルファリンと拮抗作用があるため禁止します。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の三大合併症予防とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

前途したように、心筋梗塞の三大合併症は不整脈・心原性ショック・心不全です。

とくに心筋梗塞発症後2~3時間は、心室頻拍・心室細動などの重症不整脈を生じやすく、高度の緊急処置が行えるCCUに早期に搬送されることが重要です。

心室性不整脈(心室頻拍など)の出現に対して、プルキンエ線維の興奮性を低下させ、心室細動の閾値を上昇させる作用をもつ抗不整脈薬、リドカイン(キシロカイン)の静注も考慮される。

また、心不全や心原性ショックも早期の対応が必要である。肺野の湿性ラ音の有無を確認し、尿量の測定には留置膀胱カテーテルの挿入による時間尿測定と、水分出納を確認する。

心不全の重症度を把握する指標として、フォレスター分類があげられる。全身的なモニタリングによる経時的な観察とともに、四肢の冷感、冷汗、血圧の下降、頻脈、時間尿の減少など、ショック徴候の有無についても確認する。CCUには24時間の心電図などの監視体制、直流式除細動器、ペーシング機器、緊急薬剤を完備され、すぐに使用できる環境となっている。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の安静度に応じた日常生活への援助とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

洗面・食事・排泄・清潔・体動などの日常生活動作も心負荷となるので、発作初期には患者の状態に応じて援助します。

梗塞の範囲や合併症の状態に応じて、医師から暗制度の指示が出されます。

この指示に基づいて援助を行うが、動作に応じた心負荷の状態を、心電図モニターからの心拍数や血圧の変動や、息切れなどの自覚症状の有無から評価し、段階的に進めていきます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の安静度に応じた食事援助とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

発作当日は、原則として水分以外の摂取は禁止されるが、段階を追って固形食へと進められます。

しかし、塩分や摂取エネルギー、必要時には水分が制限されます。

摂取食品の温度が冷たすぎると不整脈の誘因になるため、氷水を避けるなどの注意をします。

食事の体位は、ベッド挙上角度の許可に応じて食べやすい体位とし、食事介助は患者の状況に応じて行います。

食事そのものに対する心負荷を考慮して、食後は1時間くらい休息をとり、その後にケアを行います。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の安静度に応じた排泄援助とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

胸痛に対してモルヒネを使用した場合は、腸の蠕動運動が抑制され、便秘傾向に陥りやすいです。

また治療目的で指示される安静状態も便秘を助長します。

努責は胸腔内圧を高め、一過性に冠血流量に変動をもたらし、また心仕事量を増すため、便通のコントロールが重要となります。

緩下剤の投与によって排泄に負担のかからないように管理が行われるが、排泄方法も余分な心負荷が加わらないように、努責せずに排便できるよう体位を工夫します。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の安静度に応じた身体活動性の拡大とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

絶対安静の時期におこしやすい二次的障害として、肺合併症や自律性神経反射の低下による起立性低血圧、静脈血栓症があげられます。

早期離床ではこれらの障害を予防するためにも重要です。

心電図のモニタリング下で、臥床から起座位・立位・歩行へと各動作での安全を確認しながら、身体活動性の拡大を行っていきます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の安静度に応じた心理的な援助とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

ストレスの緩和も重要です。

心筋梗塞による梗塞感、機材に囲まれたストレスの多い環境から、せん妄状態を呈することもあります。

さらにこれらのストレスや抗凝固薬の投与など、さまざまな要因がからみあい、身体症状をもたらす場合があります。

たとえば、潰瘍を引き起こし、上部消化管出血を起こす場合もあります。

患者の多くは、強い胸痛や息苦しさ、意識混濁など、発症に伴い、死の恐怖と向き合います。

その後、CCUで機器に取り囲まれて24時間監視される環境におかれます。

拘禁状態やCCUにおける単調な音、明かりなどの感覚過負荷は、患者にとって強度の心理的なストレスをもたらします。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の安静度に応じた患者への接し方とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞患者に対して、このようにさまざまな援助が行われるが、患者に対して説明が必要となることも多いです。

おかれている状況や行われる治療・処置について説明します。

緊急時には簡潔にCCUの特徴と目的を説明しまう。

さらに現在の心筋梗塞の状態が医師から説明され、その後、患者の理解のレベルに応じて順次説明をしていきます。

このとき大切なことは、今後の見通しと希望を伝えることです。

行われる治療・処置についても簡潔に目的と方法を説明します。

もし患者が質問するようであれば、その質問にはていねいに答えます。

おだやかな自信のある態度でケアを行います。

緊急事態下でおだやかさを保つには、経験と状況判断の能力が要求されます。

患者が医療者の態度によって影響を受けることは事実であり、この事実に気付くことによって態度を改める努力は可能です。

治療・処置のみに専念しがちであるが、患者の腕や手に触れるなど、患者を見守るゆとりを保つことが求められます。

感情表出を促し、患者が感じていることを受け止めます。

患者は、死に対する不安をさまざまな言葉で表現することがあります。

感じていることを訴えようとしているときは、耳を傾けて感情表出を促します。

そして患者が示すこれらの感情はそのまま受け止め、そのように感じるのは当然であることをみとめます。

患者によっては、自分の状態を楽観視したり、あるいは否認したりすることもあります。

不安状況でみとめられるこのような防衛反応に対して、それを否定したり、納得させようと理論的に説明したりすることは逆効果となるため、しばらくは見守るようにします。

患者を支える家族や重要な人とのかかわりをもちます。

患者にとって家族は心理的な支えとして重要な人です。

面会時間も家族の状況に応じて考慮すべきです。

構造上あるいは病院の管理上困難な場合も多いが、患者や家族のことを考えると、必要ならCCUにおいても付き添えるように配慮すべきです。

また、家族が望むときには、患者のケアに参加させます。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞の安静度に応じた家族への援助とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

心筋梗塞は突然に発症し、生命に重篤な危機をもたらす疾患であり、家族は治療や状態について説明を受ける際に、生命の危機的状況であることを告げられます。

家族に与える心理的な影響は大きく、家族もまた危機に陥ります。

看護師は家族の不安に向き合い、患者の状態とCCUの目的や特徴、行われる治療と今後の見通しについて十分に説明し、質問に答えます。

家族の感情表出を促し、それらの感情を受けとめ、支持します。

なによりも家族を支える行為は患者へのきめこまやかなケアであり、家族のつらさを受け止める配慮と、家族の思いに耳を傾ける態度です。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞で示される典型的な心電図変化とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

急性心筋梗塞では、「梗塞曲線」と呼ばれる特徴的な心電図波形が示されています。

異常Q波は、幅が0.04秒以上、深さがR波の1/4以上の場合を、異常Q波とよびます。

心筋壊死を現します。

ST上昇は、R波下降脚の途中から、上方に凸のST部分の上昇がみられます。

心筋傷害を現します。

冠性T波は、左右対称性の陰性T波で、先端は先鋭化しています。

心筋虚血を現します。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞で示される発症経過による心電図変化とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

典型的な「梗塞曲線」は、発症数時間を経過し、心筋壊死が生じた場合に示されます。

発症後のごく早期(超急性期)には、心電図変化から急性心筋梗塞を診断することが困難な場合も少なくないです。

数年を経過した慢性期には、判別が不可能なこともあります。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞で示される超急性期による心電図変化とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

次の心電図変化は、一過性の心内膜下心筋虚血の反映だが、捉えられることはまれです。

盆状ST下降、T波の陰性化、高尖性T波です。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞で示される急性期による心電図変化とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

虚血巣の周囲に傷害電波が生じ、ST部分が上昇しはじめ、その極期に最大に達します。

梗塞巣の中心部に心筋壊死が生じた場合には、q波、Q波、異常Q波が形成されます。

ST部分は次第に減高し、冠性T波を形成します。

異常Q波、ST上昇、冠性T波です。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞で示される亜急性期による心電図変化とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

次の変化は、梗塞に伴う心筋絵師の拡大、心筋障害の軽減、心内膜下虚血の残存を表します。

異常Q波の増大、ST上昇の軽減、冠性T波の増大です。

臨床的には、1ヶ月までの心筋梗塞を「急性」と総称するが、ここでは心電図の経過を示す意味で、亜急性期としています。

 

(;;ω◕;)💭question

心筋梗塞で示される慢性期による心電図変化とはなんですか?

(..◕‿◕.)💬answer

前壁梗塞では、異常Q波が年余にわたり存続するが、下壁梗塞では数ヶ月後にQ波の減少が示され、数年後には判別が不可能なまでに回復する場合もあります。

ST部分は正常化することが多いが、ST上昇が持続する際には、心室瘤の形成を考慮します。

冠性T波は減少し、時に正常化します。

異常Q波の軽減、ST上昇の正常化、冠性T波の軽減と正常化です。


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