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(*^¬^*)脾臓摘出術の話


(^_-)題名:脾臓摘出術の話

術後の経過と管理

 血液疾患における脾臓摘出術は主に溶血性貧血、特発性血小板減少性紫斑病(ITP)に適応されるが、術後は出血傾向に特に注意する必要がある。術前より肝機能障害を伴う場合は、術後に肝機能が悪化しないように管理しなければならない。

 1.精神的サポ-ト

 疾患に対してや手術そのものへの不安、手術後や退院後の予期的不安がある。不安の内容や程度、表出の仕方など個人によって異なるが、精神的・身体的。社会的側面から統合した情報から、患者各人の訴えを判断していくことが大切。

 2.全身管理

 術後は、バイタルサインのチェック(体温、血圧、脈拍数、心電図、尿量、尿比重など)を行う。また、肝機能障害による糖代謝異常がみられることがあるので、血糖値、尿糖、尿中ケトン体の検査を行う。明かな感染がなく、また、白血球増多も著明ではなく、38℃前後の弛張熱が時に1カ月くらい続くことがある。いわゆる“splenic fever”といわれるもので、抗生物質はほとんど無効でありアスピリンが有効である。

 3.疼痛の管理

 (消化器系手術の術後管理の標準看護計画の3を参照)

 4.呼吸器系の管理

 開胸および開腹を同時に施行した場合は、手術時間が長く侵襲も大きいうえ、肝障害による薬物代謝障害もあって麻酔からの覚醒が悪い場合が多い。12時間内外のレスピレ-タ装着により呼吸が補助される。開腹のみで脾臓摘出術を行った場合は、手術直後あるいは麻酔が殆ど覚醒した段階で、気管内チュ-ブの抜去がおこなわれる。肝硬変症では、有効肝血流量が減少し肝予備能が小さいため、手術後の循環動態の変動や動脈血酸素分圧の低下は肝障害の増悪をきたしやすい。よって、肝アノキシアを防ぐように吸入酸素濃度が調節される。血液疾患や外傷による脾臓摘出術後では、ショックや他臓器損傷を伴わない限り毎分3~4リットルの酸素が24時間程度投与される。

 また、疼痛による呼吸運動の抑制、痰の喀出不良が原因で術後無気肺になりやすい。そのため、鎮痛をはかりながら深呼吸、痰の喀出、体位変換を促し、痰の喀出が困難な場合は、含嗽や吸入などによって痰の喀出を促す。

 5.循環器系の管理

 (消化器系手術の術後管理の標準看護計画の4を参照)

 6.輸液・輸血の管理

 肝機能障害を有する例では低蛋白血症になる傾向が強いので、アルブミン値が3.0g/dl以下であれば新鮮凍結血漿、アルブミン製剤が投与される。経口摂取増量に合わせ輸液量は減量されて行く。

 7.栄養・食事の管理

 排ガスがあれば、経口摂取が開始される。食道離断術や幽門形成術が施行されていなければ、5分粥より経口摂取が開始される。

 8.創・ドレ-ンの管理

 ドレーン排液のチェックは一般開腹術に準ずるが、とくに出血傾向を有する疾患が多いので、ドレ-ン排液の観察は厳重を要する。ドレ-ンの排液の性状、量などのチェックを行い、短期間に大量なら出血源の確認、処置のため再手術が考慮される。少量で持続性であれば止血凝固剤、ときに血小板輸血が行われる。脾摘部のドレ-ンは性状が血性でなければ、排液量が1日50ml以下になった時点で(通常3日目)抜去される。肝硬変症などで腹水がドレ-ン抜去孔より漏出するときは縫合されることがある。

 9.感染予防

 脾臓摘出のため網内系機能低下が予測されるためペニシリン系やセフェム系の広域スペクトラムの抗生物質が投与される。

 10.その他

 脾臓摘出術後には血小板の一過性増加がみられ、時に100万/mm3にも達する。これらは新生血小板であり、単純な数のみの増加の他に、その機能の亢進も予想される。血小板凝集能が高まるのは術後4日目前後からであり、一方ちょうどこの時期は体動制限や食事制限がまだ残り、血栓ができやすい状態になっている。血小板数が40万/mm3を越えるようなときは、血栓症予防のため血小板凝集抑制作用を持つアスピリンが投与される。ITPでは術前ステロイド剤が使用されていることが多い。脾臓摘出術が有効な症例では、血小板は数日から1週間前後で増加してくるので、術後3~4日はプレドニン30~40mgが投与され、以後減量してステロイドからの離脱がはかられる。

術後合併症

 1.肺合併症

 (消化器系手術の術後管理の標準看護計画の術後合併症1を参照)

 2.術後出血

 術後の後出血は巨脾や癒着の高度な例、副血行路の発達が著名な例、凝固線溶系に異常がみられる例に起こることがある。

 3.膵損傷、膵炎、胃壁や結腸壁の損傷

 きわめてまれであるが胃脾間膜、脾結腸間膜の切除例にあたって胃壁、結腸壁を損傷し、ドレ-ンより内容物の漏出がみられることがある。同様に、脾門部の処理の際は膵尾部を損傷し、膵液の漏出があり、膵瘻や仮性嚢胞を形成することがある。

 4.血栓塞栓症

 脾臓摘出後血小板数は増加し、術後2~3週でピ-クに達し、約1カ月後にほぼ正常域値になる。血小板数が80万/mm3以上になると、血栓形成の危険が高くなり、血栓塞栓症を発症することがある。発生部位は腸間膜静脈、脾静脈などの門脈系が多く、まれに肺梗塞、心筋梗塞がみられる。

 5.左横隔膜下膿瘍

 術後7~10日目でも38℃前後の発熱、白血球増多などの炎症所見が強ければ左横隔膜下膿瘍を疑う。確定診断のため超音波検査が行われる。

 6.脾摘後敗血症

 脾臓摘出術後の重症感染症のうち敗血症は致命的なことが多い。発症は術後数カ月から2~3年が多いが、時に10年以降のこともある。起炎菌は肺炎球菌のほか髄膜炎球菌、大腸菌、インフルエンザ桿菌などである。

看護計画(術前)

Ⅰ.病態アセスメント(術前)

 脾摘術の対象となる原疾患は多岐にわたっているが、大別すると脾機能亢進や門脈圧亢進を伴う脾腫、血液疾患、脾臓の原発性腫瘍や外傷などの3つとなる。
原疾患によるが巨脾を伴う場合が多く、汎血球減少がみられ血小板減少が著しく出血傾向や貧血が存在することがある。また、ステロイド長期使用により易感染状態であることより出血、感染を起こしやすい状態である。その他に肝機能障害を伴うものも多いなど、術前の全身状態を整えるために原疾患をコントロールする必要がある。そのため検査や手術にむけての輸血や薬物の投与が、安全で苦痛の少ない状態で行われるように援助する必要がある。

(・.・;)参考文献

医療学習レポート.脾臓摘出術


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