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( ̄∇ ̄*)ゞステロイド内服の話


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(^_-)題名:ステロイド内服の話

●副腎皮質ステロイド

皮膚科では、糖質ステロイドの作用を有する薬剤が用いられる。膠原病や天痘瘡などの自己免疫性水痘症などのほか、自家感作性皮膚炎・重症の接触皮膚炎・日光皮膚炎などに対しても短期間使用されることがある。また重症の薬疹にも用いられるが、中毒性表皮壊死症に対してはむしろ禁忌であるとの意見もある。

治療開始時に十分な量を投与し、徐々に漸減するのが一般的な使い方であるが、ステロイド治療に抵抗する場合は大量のステロイド剤を間欠的に点滴静脈内注射をするパルス療法も用いられている。

副腎皮質ステロイドには続発性副腎皮質機能不全・糖尿病・骨粗鬆症・消化器潰瘍・易感染性などの副作用があるため、生命的予後のよいものに対しては漫然と投与しつづけることは厳禁である。

 

●ステロイド内服時の主な副作用

重症な副作用 軽症な副作用
・感染症の誘発・増悪・耐糖能異常・糖尿病・骨粗鬆症・血栓・塞栓

・筋力低下・筋萎縮

・消化性潰瘍

・精神障害

・副腎皮質機能不全

・ざ瘡・多毛症・満月様顔貌・皮膚萎縮

・皮下出血・紫斑

・多尿・多汗

・浮腫

・食欲亢進、体重増加

 

●看護

副作用に対し必要以上に不安をもたないよう、また自己判断で中断しないように説明し、内服状況・言動・睡眠状態を観察する。

ステロイド剤を大量から開始し自己管理に不安がある場合は、はじめは看護師の管理とし、徐々に自己管理ができるように援助する。ステロイド剤の使用に際しては、必ずおこる副作用でかつ予防可能なものに関しては、ステロイド剤の導入とともに治療が開始される。

 

胃潰瘍の予防:

プロトンポンプ阻害薬(オメプラール・タケプロン・パリエット)、H2ブロッカー(ガスター・タガメット・ザンタック)、胃粘膜保護薬(ガストローム・アルサルミン・マルファ液)を併用する。

 

骨粗鬆症の予防:

ビスホスフォネート製剤(アクトネル・ボナロン・ダイドロネル)、活性型ビタミンD製剤(アルファロール・ワンアルフ)、カルシウム製剤(乳酸カルシウム・アスパラCA)を併用する。アクトネル・ポナロンは起床時に内服するが、汎発性強皮症患者では、食堂蠕動運動に低下があるため、起床時の内服が困難な場合がある。その場合は、就寝前に内服のダイドロネルに変更する。ダイドロネルの場合は、「2週間連続投与し3か月間休薬」のくり返しであること、内服中はカルシウム製剤を中止する必要があるなど注意が必要である。

 

高血圧症・糖尿病:

いずれも午後2時ごろに血圧値・血糖値のピークを迎えることが多い。週2回程度、血圧測定を3回/日、血糖値測定を6回/日行い、高血圧症や糖尿病の早期発見につとめる。眼合併症としては、白内障と緑内障が重要である。

 

中心性肥満・満月様顔貌:

有効な治療法はない。とくに若年女性患者では精神面を考慮して、可逆的変化であり、ステロイド剤の減量に伴ってもとの状態に戻ることを理解してもらう。なお、くり返し薬剤の副作用について不安を訴える場合があるので、訴えに対してはよく傾聴し、患者との信頼関係がもてるようにする。

 

感染対策:

マスクの着用・うがい・手洗いなどの基本的なことを指導する。

 

服を忘れた場合:

気がついたときすぐに服用する。翌日まで気づかなかったときには、2回分を内服しないように説明する。血中濃度が一時的に変化しても効果には影響を与えない。

 

・ステロイドの外用

●副腎皮質ステロイド

副腎皮質ステロイドは、すぐれた抗炎症作用があるが、内服療法であると皮膚ばかりでなく全身に薬剤がゆきわたり、その副作用が問題となるため病変部局所だけに薬理作用を及ぼすことが可能なものとして開発されたものである。

副腎皮質ステロイドは各種の皮膚疾患に適応があり、また有効であるが、外用薬といえども全身に長期間にわたって大量(1日10~60g)にステロイド外用薬を塗りつづけることによって全身的な副作用が生じることがあることも念頭におくべきである。

最近では、多くのステロイド外用薬が開発されており、強さによって5種類に分類されている(※1)。なお、患者の症状に合わせて薬を選択するが、副作用がこわいからといって弱いものを選択すべきではない。病変部の炎症を抑えることのできる強さのものを使用し、皮疹の軽快とともに徐々に使用回数を減らすか、弱いものにかえる治療方針はステロイド剤の内服療法と同じである。

 

●ステロイド外用薬の主な副作用

1.局所的副作用①萎縮性病変:皮膚萎縮・皮膚萎縮線条・偽瘢痕②紫斑③毛細血管拡張

④口囲皮膚炎・酒粕様皮膚炎

⑤皮脂腺の肥大

⑥ステロイドにきび

⑦多毛

⑧色素異常:多くは不完全色素脱失

⑨感染症の誘発および増悪:とくに異型白癬・カンジダ症

⑩接触性皮膚炎

2.経皮的吸収による全身的副作用

 

※1 ステロイド外用薬の強弱分類

薬効 一般名
Ⅰ群ストロンゲスト プロピオン酸クロベタゾール酢酸ジフロラゾン
Ⅱ群ベリーストロング フランカルボン酸モメタゾン酪酸プロピオン酸ベタメタゾンフルオシノニドジプロピオン酸ベタメタゾン

ジフルプレドナート

吉草酸ジフルコルトロン

酪酸プロピオン酸ヒドロコルチゾン

Ⅲ群ストロング 吉草酸ベタメタゾンフルオシノロンアセトニド
Ⅳ群ミディアム 吉草酸酢酸プレドニゾロンプロピオン酸アルクロメタゾン酪酸クロベタゾン酪酸ヒドロコルチゾン
Ⅴ群ウィーク プレドニゾロン酢酸ヒドロコルチゾン

 

●看護

1)外用薬の塗り方

単純塗擦法

皮膚の広範囲な治療や保湿目的、欠損のない皮膚で瘙痒感がある場合などに行われる基本的な方法である。指先または指腹に外用薬をつけ、薄く延ばす要領で塗擦する。

軟膏が衣類についたり、瘙痒による搔破痕をつくらないようにガーゼでおおったり、ガーゼの肌着を着用し、包帯で固定する。

二重塗擦法では、2種類の皮膚外用薬を順番に塗布する。アトピー性皮膚炎では、ステロイド外用薬と保湿剤を同時に使用する。

 

貼布法

貼布法は、びらん面や潰瘍面からの滲出液の乾燥、痂皮の除去の目的で行われる。また、貼布によってびらん面や潰瘍面を外部からの機械的刺激から保護する目的でも行われる。

創部には適度の湿潤は必要であるが、過剰の滲出液は治癒を遅らせる。水痘症やアトピー皮膚炎では、びらんのある皮膚に対してステロイド外用薬を塗擦した上から亜鉛華軟膏をリント布に厚くのばして貼布する。

2種類の外用薬をリント布やガーゼにのばして貼布する二重貼布法もある。二重貼布法では、亜鉛華軟膏のなかにステロイド外用薬を混合したものが多く使用されている。軟膏をリント布やガーゼに厚くのばして病変部に貼布する。リント布を使用する場合には、リント布に軟膏を1~3mmの厚さにのばして2~5cm2の小片に切り分ける。そして、身体の丸みに合わせ、病変部に密着しやすいようリント布の四隅に切り込みを入れた小片をつくる。すきまをあけて貼付すると、過剰な滲出液を吸収しやすい。

 

密封療法

英語の頭文字をとってODTとよばれる。この方法は、軟膏を0.5~1mmの厚さに塗布し、その上に食品用ラップなどでおおい密封する方法である。密封することで、薬物の吸収がたかまる。

密封療法では外用薬の吸収がよいため、単純塗擦法よりも効果が期待される。乾癬などの頭皮の鱗屑が多い場合は、親水軟膏でODTを行い、3~5時間ほどおいてその後洗髪するときれいに鱗屑がとれる。

 

湿布法

冷湿布が中心となる。皮膚や創部の発赤・腫脹・疼痛が強いときは、薬液に浸したガーゼを直接患部にあてる。湿布液には0.1%アクリノール液・生理食塩水などが用いられる。持続点滴による静脈炎や血管外へ薬液がもれたときには、湿布法を行う。アクリノール液によって接触皮膚炎をおこす場合は、生理食塩水での湿布を行うこともある。

 

2)外用薬の除去

油脂性軟膏(亜鉛華軟膏など)で処置した場合は、前につけた軟膏はオリブ油で除去する。ガーゼまたは綿花にオリブ油をたっぷりつけふき取るが、びらん面は痛みがあるので刺激しないように丁寧に行う。

水溶性軟膏や親水軟膏は水によく溶けるので、微温湯などに浸したガーゼでふき取る。軟膏を除去したあとに、清拭またはシャワー浴を行い、その後、再び外用処置を行う。

 

3)外用薬処置患者の退院指導

皮膚疾患患者は、ボディイメージの変化によってストレスが生じ、情緒不安定や抑うつ状に陥ることがある。とくに、寛解と増悪をくりかえす慢性疾患患者は大変な精神的負担を強いられることになる。

看護師は自己管理によって皮膚の状態が軽快すること、そして実践できるように患者を指導する。また、患者の訴えをよく聞き、処置ができているところ、改善されているところを見つけて励ますことも大切である。

退院指導を行うときは、患者の日常生活動作(ADL)・年齢・合併症を考慮し、処置が継続できそうか、処置を手伝ってくれる家族はいるのか、また社会的背景・生活パターンを把握し、退院後も皮膚の状態に合わせて患者がむりなく処置を続けられるように話し合っていく。

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(^o^)参考文献

医療学習レポート.ステロイド内服


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