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( ̄∇ ̄*)ゞ小児と穿刺の話


(^0_0^)題名:小児と穿刺の話

●小児における穿刺

体腔穿刺には、骨髄穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺など様々なものがあるが、なかでも骨髄穿刺と腰椎穿刺は、特に小児に行われることが多い。

穿刺を行う際は、どの場合でも強制的な体位をとらされ激しい痛みを伴う。

また、穿刺部位が見えない個所であることにより不安が強くなることも考えられる。

そうした苦痛や不安をできるだけ少なくしながら安全に確実に行われるようにケアを考えていくことが小児の穿刺の際の援助に重要な点である。

<骨髄穿刺>

●骨髄穿刺とは

骨髄は骨の組織に囲まれたスポンジ様の軟部組織である。

ここで血液細胞が作られ、末梢循環へ供給される。

乳幼児には長官骨・扁平骨の両方に骨髄があるが、成長とともに減少し、思春期には胸骨・骨盤骨・頭蓋骨・椎骨などだけに存在する。

骨髄穿刺は骨髄液を採取し、細胞数や細胞形態を検査して、造血機能の情報を得ることで、血液疾患や悪性腫瘍の診断、治療効果の判定に役立てる。

骨髄穿刺は、発達に応じて穿刺部位が選択される。

上後腸骨棘

上前腸骨棘

何歳でも可能
脛骨上1/3 新生児~2歳
胸骨 学童~成人

 

●目的

(1)骨髄内の血液や組織を採取し、細胞数や細胞形態を検査して、造血機能の評価や血液

疾患、悪性腫瘍などの診断および治療効果の判定を行う。

(2)骨髄内の細菌学的検査を行う。

 

●必要物品

骨髄穿刺針、注射針(局所麻酔用23G、ヘパリン吸引用21G)、シリンジ(局所麻酔用、骨髄吸引用)、無菌トレイ、有窓滅菌シーツ、経皮的局所麻酔薬、局所麻酔薬(0.5または1%塩酸プロカイン)、ヘパリンアンプル、皮膚消毒液(イソジン、ハイポアルコール)、綿球、万能つぼ、鑷子、膿盆、鑷子立て、滅菌ガーゼ、温タオル、圧迫固定用テープ、ドライヤー、手洗い用具一式(0.5%ヒビテン液、滅菌ブラシ、滅菌ガーゼ)滅菌手袋、(必要時:鎮痛剤、経皮的動脈血酸素飽和度モニター、酸素吸入、吸引セット、おもちゃ、CDラジカセなど)

●穿刺部位

小児の骨髄は、活発な造血が行われている骨髄(赤色骨髄)の分布が成人よりも広く、さらに、骨がやわらかいので、選択できる穿刺部位の幅は広い。

穿刺部位の決定には、①骨の発達段階による危険性、②骨への到着の容易さ、③骨髄容量の大きさ、④固定の容易さと安全性、⑤小児の恐怖心、などを考慮して行われる。

 

骨髄穿刺部位と体位の固定

骨髄穿刺部位 体位と固定方法 対象および固定のポイント
脛骨上部1/3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

仰臥位 <対象>

・6ヶ月以上の乳児のみ

<固定のポイント>

・介助者は上半身を固定する程度

・医師自身が穿刺部位後面を保持、固定

前上腸骨稜

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

左側臥位 <対象>

・乳幼児・学童前期

<固定のポイント>

・小児は、膝を曲げた左側臥位とする

・体幹および殿部~大腿部を固定する

・小児の表情、呼吸状態などが観察できるように固定する

・体動が激しい場合、2名の看護師で、体幹および殿部~大腿部を固定する

後上腸骨稜

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

腹臥位 <対象>

・乳幼児・学童前期

<固定のポイント>

・呼吸を障害しないよう、小児の首は横に向ける

・安全に固定ができる

・1名が頭部側から肩~背部を固定、もう1名が下肢側から殿部から両大腿を固定する

・腹部にバスタオルなどの枕をあてると安定しやすい

胸骨

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

仰臥位 <対象>

・学童後期~思春期

(学童期までは、骨が薄くて危険)

(処置が見えるため恐怖感が増す)

<対象>

・この時期になると、ほとんど動かないでできる

・必要時、1名が頭部側から肩を固定、もう1名が下肢側から両上肢と腰部を固定する

・処置が見えないように、タオルなどでおおいをするとよい

 

●実施

(1)小児に関する情報収集を行う

(確認事項⇒骨髄穿刺の目的、バイタルサイン、出血傾向の有無や全身状態、骨髄穿刺の経験の有無、処置中の対処方法、鎮痛剤の使用の有無、塩酸プロカインアレルギーの有無、鎮痛剤を使用する場合は最終食事時間等)

→小児自身から対処方法に関する情報を得ることは、小児の処置に対する主体的な参加を促すうえで重要である

 

(2)小児に、骨髄穿刺の必要性と方法、処置中の様子などを発達段階や理解力に応じて説明し、プレパレーションを行い、不安や緊張の緩和をはかる。

①目的の説明:

「元気な血がいっぱいできているか調べるんだよ」「血をつくる工場の検査をして、○○ちゃんの血がちゃんとできているかなって調べるんだよ」など、小児がイメージできるような表現を用いる。

②処置中の感覚と対処方法の説明:

医師の指示のもと、経皮的局所麻酔薬を穿刺部位に貼付する。「消毒の時は冷たいよ」など、処置中に小児が経験する感覚を説明する。

これまでの小児の処置への対処方法を引き出し、実施できるように支援する。

処置中のリラクゼーションや気分転換法を一緒に考える。

③小児の役割の説明:

「泣いてもいいんだよ、でも危ないから動かないでね」など、体位固定について声を掛ける。

処置中の対処方法はできるだけ小児の希望を取り入れる。

可能な選択肢を提示するとよい。

④家族への説明:

処置中に、小児と家族を分離する場合は、その理由を説明する。

家族も侵襲の大きい処置や検査結果に対する不安を抱えていることを受け止め、少しでも安心できるよう声を掛ける。

検査の目的、必要性、所要時間、検査後の注意点などを話す。

 

(3)指示に基づき経皮的局所麻酔薬を穿刺部に貼付する。

 

(4)おむつ交換または排尿誘導する。 その後、処置室へつれていく。

→穿刺時は、泣いたりすることで腹圧がかかり失禁することがある

 

(5)穿刺部位により、小児の体位を固定する。

処置中の体動が最小限になるように確実かつ、小児の顔色呼吸状態が観察できるように固定する。

小児からも看護師が見える位置を取り、声を掛けたり、小児の手を握るなどして安心感を与える。

安全性を確保するため、必要に応じて、頭側と下肢側を2名の看護師で固定することもある。

静脈性の鎮痛剤を使用する場合、経皮的動脈血酸素飽和度モニターの装着、バイタルサインの測定を行い、酸素吸入、吸引を準備する。

 

(6)直接介助の看護師が、必要物品を開封する

厳重な無菌操作で開封する。無菌トレイ中に、骨髄穿刺針、シリンジ、注射針など穿刺の必要物品と滅菌ガーゼを5~6枚入れておく。

局所麻酔剤、ヘパリンアンプルを消毒する。

→物品を不潔にすることで髄膜炎を引き起こすおそれがある

骨髄穿刺時の小児の観察ポイント

穿刺中

①小児の一般状態:脈拍、呼吸状態、表情、顔色、冷汗の有無など

②不穏状態の有無

③穿刺部の疼痛

④小児の対処行動:手を握る、音楽を聴く、ほかの話をするなど

[静脈性の鎮痛剤使用時]

①小児の一般状態:脈拍、呼吸状態、顔色、意識レベル

②経皮的動脈血酸素飽和度モニター値(SpO2)

検査終了後

①小児の一般状態:脈拍、呼吸状態、表情、顔色など

②穿刺部の出血の有無、止血の確認

③穿刺部の疼痛の有無

④安静の保持

[静脈性の鎮痛剤使用時]

①小児の一般状態:脈拍、呼吸状態、覚醒レベル、顔色など

②経皮的動脈血酸素飽和度モニター値(SpO2)

 

(7)穿刺部位の消毒を行う

(必要以上の露出を避ける)

→保温およびプライバシーの保護

①穿刺部位を中心として、円を描くように外側に向けてイソジンを用いて広範囲に2回消毒する。

消毒は、冷たい感覚があり、小児の目が届かない背部で行われるため、必ず状況を説明しながら行う。

→穿刺部位が不潔になるのを防ぐ

②イソジンが乾燥したら、ハイポアルコールを用いて消毒する。この際、消毒範囲がわかるように、イソジン消毒の最外縁は残しておく。

 

(8)医師が手指消毒・滅菌手袋装着後に、局所麻酔を行う際、小児に声を掛け、体位を固定する。

(有窓滅菌シーツは、必要に応じて用いる)

①穿刺の瞬間に、針を刺すことと、動かないようにと声を掛けて励まし、安全に穿刺が行えるように小児を固定し、体動を最小限にする。

塩酸プロカインでショックをおこす小児がいるので、十分に観察を行う。

体動や不穏状態が強い場合には、安全性の保持や小児の心理的な影響を考え、鎮静剤の使用や処置の中断、中止を医師と相談する。

 

(9)医師が骨髄穿刺針を刺し、シリンジを用いて骨髄液を吸引する

(介助の看護師は、確実に固定を行い、「手をぎゅって握っていいよ」など声を掛ける)

→穿刺時・吸引時は、衝撃とともに激しい痛みを伴い、動いてしまうことがある

(10)針が抜かれたら、ガーゼで圧迫止血を行う

(小児の固定を解除し、検査の終了を伝え、よく頑張ったことをねぎらいほめる。イソジン消毒を温タオルを用いて清拭する)

(11)穿刺部位をイソジン消毒し、滅菌ガーゼと圧迫固定用テープで固定する

(皮膚への刺激性を考えテープを選択する)

→固定に使用するテープで皮膚の発赤が強まり、皮膚トラブルを起こす場合がある

①30分~1時間後に、止血の確認を行う。止血されていなければ、圧迫を強化する。

(圧迫固定用テープを剥離剤を用いると皮膚への刺激が抑えられる)

(12)小児のバイタルサインを測定し、安静をはかる

(検査後は、30分~1時間の床上安静が保てるようにする)

→穿刺部からの出血予防

(鎮痛剤を使用した場合は、定期的にバイタルサインを測定し、酸素飽和度のモニタリングを続け、必要に応じて酸素吸入を行う。覚醒状態を確認し、経口摂取の開始は水分からすすめ、誤嚥や嘔吐がないことを確認して行う)

 

<腰椎穿刺>

■腰椎穿刺とは

 髄液は脳室の脈絡叢から産出され、クモ膜下腔を循環して静脈内に吸収される。髄液の性状や成分、髄圧を検査することは、神経疾患の診断・治療に不可欠である。小児では中枢神経系の感染症が多いため、重要な検査である。

■目的

(1)脳圧や髄液の性状、成分を検査し、中枢神経系の疾患の診断および治療効果の判定を行う。

(2)脊髄腔内に、治療のための薬剤や造影剤を注入する。

■必要物品

腰椎穿刺針、延長チューブまたは脳圧測定用ガラス管、検体容器、無菌トレイ、有窓滅菌シーツ、定規、皮膚消毒液(イソジン・ハイポアルコール)、綿球、万能つぼ、鑷子、膿盆、鑷子立て、滅菌ガーゼ、温タオル、圧迫固定用テープ、ガーグルベースン、手洗い用具一式(0.5%ヒビテン液・滅菌ブラシ・滅菌ガーゼ)、滅菌手袋、薬液注入時:使用薬剤・シリンジ・注射針、必要時:鎮痛剤・経皮的動脈血酸素飽和度モニター・酸素吸入・吸入セット・CDラジカセなど

■穿刺部位

両側の腸骨稜の頂点を結んだ線(ヤコビー線)が第4腰椎を通るので、その線を基準とし、第3・第4腰椎間に穿刺する。

■実施

(1)小児に関する情報収集を行う

(確認事項⇒腰椎穿刺の目的、バイタルサイン、頭蓋内圧亢進症状、穿刺部周囲の化膿巣、最終食事時間等)

→処置により嘔吐を引き起こしたり、鎮痛剤使用時には吐物誤嚥の危険性があり、検査2~3時間前は食事制限するため

(2)小児に、骨髄穿刺の必要性と方法、処置中の様子などを発達段階や理解力に応じて説明し、プレパレーションを行い、不安や緊張の緩和をはかる。

①目的の説明:

「頭のなかに、ばい菌がいないか調べるんだよ」など、小児がイメージできるような表現を用いる。

②処置中の感覚と対処方法の説明:

医師の指示のもと、経皮的局所麻酔薬を穿刺部位に貼付する。「消毒の時は冷たいよ」など、処置中に小児が経験する感覚を説明する。これまでの小児の処置への対処方法を引き出し、実施できるように支援する。処置中のリラクゼーションや気分転換法を一緒に考える。

 

腰椎穿刺部位と穿刺時の小児の固定

a.側面図:①脊髄は第2腰椎でおわる。②クモ膜下腔は脳脊髄液で満たされている。③第3~4腰椎間に穿刺する。

b.背面図:①第1腰椎、②第4腰椎、③腸骨稜、④ヤコビー線(両端の腸骨稜を結ぶ第4腰椎付近を通る)

c.穿刺時の固定:①小児を処置台のふちに寄せ、背部を処置台に対して垂直になるようにする。②体幹につくように小児の膝を曲げ、介助者の右手で小児の肩~頭部をかかえるようにして、背部が突き出るように固定する。③年長児で体格が大きい場合は、小児の頭側と下肢側の2名の介助者で固定する。

 

③小児の役割の説明:

「泣いてもいいんだよ、でも危ないから動かないでね」など、体位固定について声を掛ける。「エビさんみたいにできるかな」など、処置中の体位を具体的に説明する。処置前に実際に練習するとよい。処置中の対処方法はできるだけ小児の希望を取り入れる。可能な選択肢を提示するとよい。

④家族への説明:

処置中に、小児と家族を分離する場合は、その理由を説明する。

家族も侵襲の大きい処置や検査結果に対する不安を抱えていることを受け止め、少しでも安心できるよう声を掛ける。

検査の目的、必要性、所要時間、検査後の注意点などを話す。

(3)おむつ交換または排尿誘導をする。

→穿刺時は、泣いたりすることで腹圧がかかり失禁することがある

(4)介助の看護師が、小児の体位を支える小児を側臥位にして処置台にのせ、できるだけ腰椎間が広く開くように、腰部を丸くして固定する。

(小児の側面を処置台に対して垂直に立てる)

→皮膚から髄腔までの距離が正しく判断できるようにするため

①処置中の体動が最小限になるように確実かつ、小児の顔色、呼吸状態が観察できるように固定する。

(小児からも看護師が見える位置をとり、声を掛けたり、小児の手を握るなどして安心感を与える)

②静脈性の鎮痛剤を使用する場合、経皮的動脈血酸素飽和度モニターを装着し、バイタルサインの測定を行い、酸素吸入、吸入を準備する。

腰椎穿刺時の小児の観察ポイント

穿刺中

①小児の一般状態:脈拍、呼吸状態、表情、顔色、冷汗の有無など

②不穏状態の有無、啼泣の程度

③下肢のしびれ感の有無

④頭痛など疼痛の有無(髄圧亢進)

⑤吐き気・嘔吐の有無(髄圧亢進)

⑥意識レベルの低下、呼吸停止など(脳ヘルニア)

⑦髄液の性状、髄圧測定

⑧小児の対処行動:手を握る、音楽を聴く、他の話をするなど

[静脈性の鎮痛剤使用時]

①小児の一般状態:脈拍、呼吸状態、顔色、意識レベル

②経皮的動脈血酸素飽和度モニター値(SpO2)

検査終了後

①小児の一般状態:脈拍、呼吸状態、表情、顔色など

②穿刺部の出血の有無、止血の確認

③髄液のもれの有無

④穿刺部の疼痛、腰痛の有無

⑤下肢のしびれ感の有無⑥麻痺・歩行障害の有無

⑦髄圧亢進:頭痛、吐き気・嘔吐

⑧安静の保持

[静脈性の鎮痛剤使用時]

①小児の一般状態:脈拍、呼吸状態、覚醒レベル、顔色など

②経皮的動脈血酸素飽和度モニター値(SpO2)

(5)直接介助の看護師が、必要物品を開封する

(厳重な無菌操作で開封する)

→不潔にすることで髄膜炎を起こす可能性がある

①無菌トレイ中に、腰椎穿刺針、延長チューブ、検体容器など穿刺の必要物品と滅菌ガーゼを5~6枚入れておく

②薬剤の注入がある場合には、処方指示箋を確認しながら、間違いのないように準備し、消毒を行い、医師が薬剤を吸引できるようにしておく。

(6)穿刺部位の消毒を行う

(必要以上の露出を避ける)

→保温およびプライバシーの保護

①穿刺部位を中心として、円を描くように外側に向けてイソジンを用いて広範囲に2回消毒する。

消毒は、冷たい感覚があり、小児の目が届かない背部で行われるため、必ず状況を説明しながら行う。

→穿刺部位が不潔になるのを防ぐ

②イソジンが乾燥したら、ハイポアルコールを用いて消毒する。この際、消毒範囲がわかるように、イソジン消毒の最外縁は残しておく。

 

(7)医師が手指消毒、滅菌手袋装着後、有窓滅菌シーツで穿刺部をおおう。

(8)医師が髄腔内に針を刺入するので、穿刺時、針が髄腔内に入りやすいように体位を確実に固定する(馬尾神経に針が触れたり、誤って穿刺されると下肢のしびれが生じるため、小児自身に確認する。しびれがある場合には、ただちに医師に伝える)

①年少児の場合は、穿刺中の表情、泣き方、下肢の動かし方などを注意深く観察することが必要である。②体動や不穏状態が強い場合には、安全性の保持や小児の心理的な影響を考え、鎮痛剤の使用や処置の中断や中止を医師と相談することも必要である。

(9)医師が、髄圧測定、髄液採取、薬液の注入を行うので介助する初圧・終末圧の髄圧測定(側臥位で、70~180mmH2O)および記録を行う。(髄液は正常では無色透明)

(検体容器に穿刺針が触れないように清潔に実施する。髄液の性状の観察および記録を行う。顔色、呼吸状態、しびれ感の有無を観察し、つねに声を掛けながら、小児の安全の確認をする)

(10)針が抜かれたら、髄液の露出を防ぐために、滅菌ガーゼで圧迫する

①小児の固定を解除し、検査の終了を伝え、よく頑張ったことをねぎらいほめる。

②イソジン消毒を温タオルを用いて清拭する。

③頭部を挙上しないように仰臥位を保つようにする。

→髄圧の変化による頭痛、吐き気・嘔吐を防ぐため

(11)穿刺部位をイソジン消毒し、滅菌ガーゼと圧迫固定用テープで固定する

(1時間後に、穿刺部の出血、髄液の露出の有無を確認し、イソジン消毒後に絆創膏をはる。出血、露出があれば、圧迫を強化する)

(12)小児のバイタルサインを測定、観察するとともに、安静をはかる

(バイタルサインは、検査後2時間までは定期的に行い、頭痛、吐き気・嘔吐に注意して観察する。薬物を注入した場合には、副作用の有無を観察する。薬剤の中枢神経移行時間を考慮し、2時間程度は安静が必要である。頭部を挙上しないまま安静を保つ必要があるため、年少児の場合、必要に応じて、抑制を行うことがある。家族がそばにいる場合、検査後の注意点を再度伝える)

<検体の取り扱い>

■一般的注意

穿刺液検体は、細胞成分が変質しやすいため、できるだけ早く検査室に届ける。時間が経ってしまう場合は冷蔵保存する。遅くとも当日以内には提出する。

 検体の必要量は、露出液は20~30ml、明らかに浸出液とわかったものは4~5mlあれば十分である。

■留意点

①臨床検査は試料採取後、直ちに検査を実施することが原則である。時間が経過すればするほど検体は劣化し、本来の値と離れることがあることを銘記しておく。

②やむを得ない場合(外注センターなどを利用する場合)は保存・輸送の手段を考え、各々の検査項目について正しい値が得られる条件(検体を引き渡すまでの日数・時間、保存の温度など)を明らかにしておく。

③検体採取時の患者の状態を明らかにしておく。食前か食後何時間経過した状態か、服用している薬剤など検査値に影響を及ぼすと考えられることは、結果判読の時のためにカルテに記載しておくことが望まれる。場合によっては、これらの条件を検査室に報告する。

④検体の容器・試験管ラベルや検査伝票の記載は、誤りがないように明確にする。

(@_@;)参考文献

医療学習レポート.小児と穿刺


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