スポンサード・リンク

(* ̄∇ ̄)ノ慢性関節リウマチとADLの話


「慢性関節リウマチとADL」の画像検索結果

(・_・;)題名:慢性関節リウマチとADLの話

●概要

Ⅰ.疼痛の影響

RA患者の活動能力は、疼痛の状態により大きく左右されるということを常に念頭に置かなければならない。

RAの疼痛の状態は、病勢、薬剤、天候などの影響を受けるため、時期(季節、月)あるいは日、あるいは時間帯によって違ってくる。

その活動能力は、この疼痛の状態の変化に伴って、流動的であるという特徴がある。

疼痛が長時間持続する場合、あるいは疼痛を極度に恐れる者においては、疼痛のため、あるいは疼痛を恐れるあまりの不使用(不動)期間が長く続くことにより、廃用性の筋萎縮や関節拘縮、体力の低下などの二次的機能障害が起き、その結果、能力障害はますます大きくなる。

 

Ⅱ.関節破壊の影響

RAでは、あらゆる滑膜関節が進行性に破壊される可能性がある。

関節が破壊されると、筋力低下や、筋・腱のアンバランスなどを生じ、疼痛とあいまって、その関節が関与する動作や活動を大きく阻害する。

肘や肩、あるいは手関節や手指関節が破壊されると、身体各部位への到達機能、物品の取り扱いなどが不自由になり、ADL能力は大きく障害される。

膝、足、股間節,足趾の関節の破壊は、立位保持、起居、歩行、トイレ、入浴動作などに支障をきたす原因となる。

頸椎の場合は、頸椎の回旋、前屈を制限せざるを得なくなり、活動能力は大幅に低下する。

顎関節の破壊は開口や食物の咀嚼を困難にする。

 

Ⅲ.易疲労性の影響

RAは全身性の炎症性疾患であり、体力の消耗が大きく、疲労しやすい。

そのため、あらゆる活動の持続性に問題を生じる。

とりわけ、過度な負荷がかかるような活動、長時間継続しなければならないような活動、体力や持久力を要求されるような活動は大きく障害される。

 

Ⅳ.女性に多いということの影響

RAの羅患率は女性に多く、主婦の立場にある人も多い。

家庭における主婦の役割の特性として、一般的な家事の他、家族一人一人の様々な世話に関する活動が多い。

そのため、炊事・洗濯・掃除・片付け・縫い物など、動作の持続性や各関節への負荷を要求される活動を毎日単調に繰り返すなり、身体的にも精神的にも、つい無理を重ねてしまっていることが多い。

したがって、見かけの能力の障害は軽い場合でも、かなり無理をしての能力維持である場合が往々にしてあるので注意を要する。

逆に、家族に過度に依存し、家族も過保護にしている場合もある。

このような場合、本人は日頃,本来の能力を発揮しないため、徐々に筋力や体力が低下し、その結果、ますます能力障害が大きくなってしまう。

かなり無理をして能力を維持している動作としては、自立意欲の高い例ではトイレ動作も考慮に入れなければならない。

トイレ動作には、女性の場合、生理時の処置も含まれるため、なおのこと煩雑な動作が要求される。

また、生理時の体調や精神的な面も考慮しなければならない。

このほか、育児などを含めて、女性に特に求められている活動と、家族・家庭環境などの背景を総合して能力障害を考えていかなければならない。

 

●指導と介護

Ⅰ.コミュニケーション

手指機能の障害により、書字用具、電話機など、道具の取り扱いに支障をきたすことが多い。

用具:弱い力でも十分に書けるボールペンやサインペンの使用。

スポンジや包帯、フェルトなどを用具に巻きつけて太柄とする(把持力の低下、手指屈曲の低下による把持困難)。

・受話器の保持(肘屈曲力や握力が必要)

両手で受話器を支える、受話器を保持する側の前腕あるいは手を、他方の手で支える。

・ダイヤル廻しやプッシュホン操作

最も使いやすい安定性の良い指を使用。

 

Ⅱ.起居・移動

1)ベッドでの起き上がり

両足をベッドの外に垂らし、上体を回旋させながら、片側の肘あるいは前腕を支えにして上体を起こす。

上半身の重みを受ける肘には十分な伸展力が必要であり、肘や肩関節の破壊がある場合には勧められない。

ベッド柵につかまって上体を起こしてもよい。

上体を起こす際、頸部痛を訴える場合には、カラーを装着したうえで実施するとよい。

足をベッドの柵、あるいは、マットの下に差し込んだ棒にひっかけて上体を起こしている人も多い。

この場合は、棒にひっかける足関節の骨破壊や疹痛が軽度で、ある程度の背屈カがあることが条件となる。

反動を利用して起き上がっている人もいるが、これは、頸椎の関節変化や疹痛がある場合には勧められない。

ベッド柵に縛り付けた帯を前腕に通し、肘の屈曲力で上体を起こしている人もいる。

これは、肩や肘の関節変化や疼痛がないことが条件となる。

この場合も、頸椎の病変の有無に留意しなければならない。

2)椅子からの立ち上がり

下肢筋力の低下がある場合には、椅子に手をついて、下肢筋力を補いながら立ち上がろうとする例が多い。

その際、MP関節の亜脱臼傾向がある場合には、必ずといっていいほど手指背側に体重をかけている。

これはMP関節の脱臼傾向を助長することになるので避けさせるべきである。

代わりに、机にのせた前腕全体で体重を受けるようにすると、手指への負担はなくなり、上肢のより大きな関節の力で下肢筋力を補うことができる。

3)椅子

椅子は基本的には腰掛けるとき、股関節、膝関節、足関節が直角に保てるようなものが、関節や筋肉に不自然な力が加わらず望ましい。

しかし、すでに股関節や膝関節などに拘縮がある場合には、最も立ち上がりやすく、しかも、関節の拘縮や筋の短縮を助長しないような工夫がなされなければならない。

下肢筋カ(とくに大腿四頭筋力)が弱い場合は、立ち上がりやすいように高めの椅子を用いるのがよい。

手近に適当な高さの椅子がなければ、風呂用マットなど、手軽に購入できるものを利用して、立ち上がりやすい高さに補高するとよい。

4)はきもの

病院内だけでなく、ちょっとした外出や通院などでも、スリッパやツッカケをはいている例が多い。

これは軽くてはきやすい適当な靴やはきものがないこともあるし、足関節の可動性が少なくなると、すり足で歩けるスリッパのようなものが便利である、あるいは普通の靴では前足部が痛いなどの理由による。

立位保持能力や歩行能力を維持するためにも、早期から、足のアーチ、足関節・前足部の保護などを考慮した靴が処方されることが望ましいが、適合性を得ることはなかなか難しい。

前足部を開放した型の靴に足底アーチをつけると、歩行しやすくなる。

前足部を開放しないまでも、軽くて前足部の広い靴を使用することで、歩きやすくなる場合もある(学生靴のコーナーで見つけやすい)。

5)車椅子での移動

手での駆動は、手指や手関節への負担がかかるため、たいていの場合足で駆動する。

車椅子のシートの高さ、座幅、ブレーキ、アームレストなどは立ち上がり能力や移乗能力の状態、体格などに合わせる。

6)杖歩行

T字型杖、ロフストランド杖、松葉杖、プラットホーム型杖などが使用されているが、手指の変形があれば、その手に合った握りの工夫が必要となる。

 

Ⅲ.セルフケア

1)食事動作

RAの場合は、手指にかなりの変形があっても箸を使える例が多い。

これは、手指の変形が徐々に進行するため、その変形に順応していくという理由によるが、食事は箸で取ったほうがおいしいという、日本人特有の習慣や心情が加わっていることも見逃せない。

指での食事用具の取り扱いは何とか可能でも、肩や肘、とくに肘の屈曲力が弱く、食物を口に運びにくい場合もある。

この場合は、他方の手で前腕あるいは手を支えて介助する。

手で食器を保持するには、とくに手指の筋力と耐久性が要求され、RAでは困難な場合がしばしばある。

軽い小さめの食器に少量ずつ食物を移し変えることによって可能となる場合もある。

また、手で保持する代わりに、腕と胸の間に食器をかかえ込むようにして保持してもよい。

肘の屈曲角度が少なく、スプーンなどの食事用具が口に届かないこともしばしばある。

この場合は、用具の長さを伸ばすだけでは口を通り越してしまうので、スプーンや柄に角度をつけて、口に届きやすくするとよい。

食器を手や腕で保持する代わりに、食卓の高さを肩に無理がかからない程度に少し高めにして、食事用具を往来させる距離を短くしたほうが便利な場合もある。

また、頸椎病変がある場合にも食卓の高さを肩のROMと筋力に応じて少し高めにセットし、頸椎の強い前屈を避けるようにする。

2)整容

a)洗顔

頸椎を前屈させると頸部痛が生じる、手が顔まで届かない、あるいは手指の変形のために両手で水をすくえないなどの理由で、洗顔動作が困難な場合が往々にしてある。

洗面台を少し高くすると、頸や体幹に無理な前屈を強いるのを軽減させることができるが、簡単に調節できないことが多いので、リーチ機能を補う自助具の利用が実際的である。

長柄の洗顔ブラシや、ハンカチやガーゼを先端に巻き付けた孫の手などは、リーチ機能を補うほか、水をすくえないなどの手指機能の低下をも補うことができ、日常よく使用されている。

b)歯磨き

顎関節が侵襲されて開口制限が生じている場合には、小さめの歯ブラシ(小児用)を使用すると、奥歯まで磨きやすい。

リーチ機能が不足している場合には、長柄ブラシとする。

柄の把持力が不十分であれば太柄にする。

電動歯ブラシを利用してもよい。

ただし、使いにくさを訴える例もあるので、試用してみて検討する。

C)爪切り

小さい爪切りは強いピンチあるいは強いグリップを必要とするため実用的に使えない例が多い。

大きめの爪切りを使用すると力の効率がよい。

市販の爪切りでは切りにくい場合は、プラスチック、木板などに爪切りを固定し、弱い力でも押せるようにする。

d)髪をとかす

リーチ機能が不十分な場合は、頸椎の前屈を強いないためにも、自助具の利用が実際的である。

孫の手や棒にブラシを固定した長柄ブラシが利用できる。

現在は軽くて便いやすい(角度が調節できる)市販晶も出ている。

e)水道栓の開閉

レバー式のものが便利であるが、ふつうの水道栓の形に合わせて木製の水道栓ひねりを作ってもよい。

プラスチック製の市販品もある。

また、ボタン式の栓の取り付けや、自動水栓も検討するとよい。

3)更衣

a)前開きシャツ、ブラウスの着脱

通常は、動きの悪い側の袖を先に通し、次に動きの良い手を後方に回して他方の袖を体側近くまで引き寄せ、袖を通す。

手が、反対側の肩まで届かない場合は、孫の手やリーチャーで引き上げる。

肩の屈曲や外転、肘の屈曲が著しく小さい場合でも、肩甲骨の動きを利用して着衣が可能である。

ベッド上(体の後方)に上衣を置き、両手を袖に通す。

次に肩のわずかな屈曲・外転と肩甲骨の挙上、内外転を利用し、肘上までずり上げる。

その後、頸椎や顎関節に問題がない場合には、襟を口でくわえて肩まで引き上げる。

頸椎あるいは顎関節が侵襲されている場合には、頸椎の回旋や口でくわえることを避け、孫の手あるいはリーチャーを利用して肩まで引き上げる。

ボタン掛けが困難な場合は、マジックテープ止めにするか、ボタンエイドを利用するとよい。

b)かぶりシャツ、セーターの着脱

頸椎病変がある場合には、かぶり式のものはあまり勧められない。

ただしトックリのセーターは保温と頸部保護を兼ねて、冬期問利用されることも多い。

頸椎の強い前屈を避けるよう留意しながら着脱する。

筋力が弱く腕の挙上が困難な場合には、テーブルに肘をついて、頭にかぶせる方法もある。

手が頭に届きにくい場合には、リーチャーに裾を引っ掛けてかぶる。

C)ズボン、ショーツ、靴下の着脱

ベッド端座位あるいは椅子座位が可能ならば、リーチャーを使ってズボンを引き上げることができる。

尻の引き上げは、片側ずつの尻上げによるか、立位もしくは仰臥位で行う。

ショーツの着脱もズボンの着脱とほぼ同様に考える。

靴下の着脱においては、爪先入れと、かかとの引上げが問題となる。

ソックスエイドとリーチャーを利用して着脱するのが便利である。

4)排泄

a)便器の使用

股・膝関節の疹痛が軽度で筋力がある場合には、和式便器を使用している例もある。

しかし、とくに膝関節への負担を軽減させるためには、腰掛け式便器の便用が望ましい。

洋式便器の設備がない場合には、和式便器に簡易腰掛け便座をかぶせる。

大腿四頭筋の筋力の低下や膝関節痛のため、洋式便器や簡易腰掛け便器からの立ち上がりが不自由な場合には、風呂用マットなど身近に市販されているものを利用して、立ち上がりやすい高さに補高するとよい。

その際、上肢が使用できるならば、窓枠や壁にっかまって下肢筋力の弱さを補うようにする。

b)後始末

RAの場合、肩内旋位、前腕回内拘縮を起こしていることが多いので、このような場合の紙の使用は、前方からリーチするとよい。

リーチ機能が不十分な場合は、トイレットエイドを利用する。

トイレットエイドは、現在、各施設あるいは個人でいろいろなものが試作・試用されている。

リーチはできるが、トイレットペーパーを把持できない手で後始末をする工夫としては、水溶性の紙製手袋を利用することもできる。

5)入浴

洗体、洗髪

毎日の入浴は全身の清潔を保つ目的のほか、温熱効果による疹痛の軽減や精神的なリラクセーション効果も期待でき、RA者には勧められるべきものである。

しかし、ROM制限、筋力低下などで洗体、洗髪動作が障害される例も多い。

洗体で不自由になりやすい部位は、足(脚)と背中である。

長柄のボディーブラシの利用は足や背中洗いに役立つし、長めのループ付きタオルやアカスリは、タオルなどをしっかり把持できない場合や、肩や肘のROM制限が大きい場合に便利である。

タオルは蛇口を利用して絞る。

洗髪時、手指関節の痛み、筋力低下、変形などのために指腹で頭皮をこすれない場合は、手掌部あるいは手根部を使ってこする。

湯桶を使用する場合には、軽いプラスチック製のものを両手で扱う。

しかし、手指や頸椎への負担を少なくするためにはシャワーの利用が望ましい。

 

Ⅳ.家庭生活の維持

家庭生活を維持するためには重要な条件が2つある。

1つは、本人が自分の病気の特性や現症についてよく認識し、諸機能維持のための自己管理がきちんとできていることである。

この自己管理とは、ADLの面でいえば、症状や体調に合わせて無理なく動く習慣がついていること、身体機能の低下を招かないためにも自分でやったほうがよい動作と、症状の悪化を招くような動作とをきちんと認識し、必要な場合には家族に適切な援助を求めることなどを指す。

もう1つは、家族が病気の特性をよく理解し、必要なときに適切な援助や協力をしてやれることである。

RA者には家庭の主婦の立場にある人も多く、その場合、家事動作能力をいかに維持できるかが大きなポイントとなる。

家事は毎日繰り返される一見単調な活動である。

しかし、その動作ひとつひとつを取り上げると、複雑で、体力や持久力を要求されるものが多い。

したがって、まず仕事量、仕事の手順などを検討し、仕事内容や動作の簡素化をはかり、エネルギーの節約に努めることが肝要である。

日によって仕事の量が大幅に違うと、エネルギーの消耗にムラができ、疲労を招きやすい。

したがって、家事動作能力を長く維持させるためには、毎日平均した無理のない仕事量をこなせるように生活を見直し、体力に合った計画を立てるのが望ましい。

実際の家事動作に関して指導する場合のヒントを以下に述べる。

精神的に安定した状態で家事が継続できるよう工夫すること。

これには、家族の思いやりが最も大切である。

可能ならば壁やカーテンなどを気分的に明るくなるような色調のものに変えるとか、好きな音楽を聞きながら仕事をやるなどの、ちょっとした工夫によって、精神的なリラクセーションがはかられる場合もある。

家事を簡素化し、身体的なエネルギーの消耗を少なくするための工夫として以下の点を考慮する。

・仕事をする際は容易に手の届く範囲に必要な物品を揃えておく。

・無理のない肢位・姿勢で仕事をする。

・可能なら、市販の便利な道具を利用する。

・物品は持ち上げて運ばないで、滑らせるとか、キャスター付きの台などを利用する。

・物品の収納場所や収納順序、棚の高さ、スイッチの位置などを工夫する。

・両手で仕事をするよう指導する。

・体力に合った仕事のペースを守らせる。

・買物に行くのが困難な場合には、各種の配達システムの利用を考慮する。

これらの原則にかなった家事動作の工夫例を以下に挙げる。

・野菜きざみなどの時間のかかる作業は腰掛けて行うとよい。キャスター付きの椅子は、ちょっとした移動に小回りがきいて便利である。キャスターは、ロックできるものが安全である。流しで洗いものをする際、キャスター付きの椅子では低いという場合は、流し専用の高めの安定した椅子を用意しておくとよい。

・重いビンや缶、カメは、棚の奥から持ち上げて取り出さなくてもよいように、回転コーナーを取り付ける。日曜大工で家人に作ってもらうとよい。市販の引き出し式収納籠の利用も考慮できる。

・調味料や鍋など頻回に使用するものは、届きやすい場所に、取り出しやすく整理しておく。

・市販のスライサーや日曜大工で作れる程度の固定器等々、調理動作に便利な小道具を活用する。

・食器類やでき上がった料理は手で持ち運ばないで、ワゴンやキャスター付き台などを利用する。

・水の入った鍋やヤカンをガスレンジヘ運ぶのではなく、ガスレンジの上の鍋にホースで水を入れる。

・湯沸かし器のコックひねりが不自由な場合は、自助具を利用する。押しボタン式の湯沸かし器も普及している。

・スペースがあれば、背の低い物干しを利用する。

・軽量で取り扱いやすい化学モップを床拭きに使用する。

・電気掃除機は、毎回ホースを取り外さず、収納場所がせまい場合はホースを壁に立掛けるか、取っ手に引っかけておく。

・エプロンはいちいち紐を結ばなくてもよいように、彎曲させたプラスチックを紐がわりに利用する。

する。

 

●社会活動

RA者では、いわゆる勤め人の生活を営んでいる人は非常に少ない。

これは、中年以上の女性が多く、職業に就く必要性が高くないという理由のほか、就業していた者でも移動能力の低下や体力の低下などで、発症後短期間で退職する例が多いという理由にもよる。

しかし、本人の希望が強く、家族の理解も得られるならば、可能な限りADL能力の維持あるいは改善をはかり、内職や自営の道をも含め、社会との接触を最大限模索することをあきらめてはならない。

趣味活動は、社会との接触を保つための手段であると同時に、内的な豊かさを保つための重要な要素でもある。

長い間続けてきた趣味があれば、それが続けられるよう援助していく。

本人の精神的なサポートを十分にしながら、趣味の内容によって必要ならば自助具を工夫したり、手指使用上の注意をしたり、作業時間の調整についてアドバイスしたりして、趣味継続の動作上の阻害因子を少しでも取り除くよう指導する。

友人や仲問との交流の機会を多く作るよう援助すべきである。

外出できないまでも、電話や手紙を活用する習慣があれば望ましいです。

また、人の来訪の機会を閉ざしてしまうことのないよう留意しなければならない。

「慢性関節リウマチとADL」の画像検索結果

“(-“”-)”参考文献

医療学習レポート.慢性関節リウマチとADL


スポンサード・リンク