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( ̄∇ ̄;)腹部大動脈瘤の話


(*^-^)題名:腹部大動脈瘤の話

 壁の脆弱化のため動脈が異常に伸展し、限局的に本来の太さよりも拡張した状態で、動脈壁の全層、特に中膜、外膜がそのままの状態で拡張する型のものである。
形態的には、紡錘状動脈瘤と嚢状動脈瘤とに分けられる。紡錘状動脈瘤は動脈壁の脆弱化がやや広い範囲にわたるために生ずるもので、動脈硬化や動脈炎などによるものが多い。
これに対して嚢状動脈瘤は、中膜の傷害が限局している場合で、動脈硬化のほかに外傷によるものがこの型をとりやすい。形は球状、楕円状など様々で、本来の動脈に対してポケット様の外観を呈する。多くの場合内膜の損傷が強く、血栓や粥腫を伴っている。原因としては、かつては梅毒によるものが多かったが、現在では各種動脈炎や動脈硬化に基づくものが増加している。
腹部瘤は胸部瘤の約2倍の頻度とされ、その95%は腎動脈下部に生じる。60~70歳代に多く、男女比は5ないし8:1である。

 腹部大動脈瘤は、その拡大速度が大きく予後も悪いため、患者は瘤破裂による生命の危機に不安や恐怖を感じており、疼痛とともに病態の悪化を招くこともある。循環動態の維持や安静の保持、疼痛のコントロールばかりでなく効果的な精神的援助による不安や恐怖の軽減も重要である。

●症状

 ほとんどは無症状

圧迫症状

ときに消化管(特に十二指腸)の圧迫による腹部不快感や腹痛、嘔吐などをきたしたり稀に尿管の圧迫による尿閉などをきたすこともある。

閉塞症状

瘤内の壁在血栓が遊離し末梢の塞栓症を起こし四肢動脈閉塞による四肢痛や腸間膜動脈閉塞による腸管壊死などをきたすことがある。

破裂症状

腹部激痛、ショック

●検査

  1. X線写真
  2. 超音波検査、ドプラ-
  3. CT
  4. MRI
  5. 大動脈造影
  6. DSA
  7. 血液一般検査

●治療

 瘤径、その拡大速度、合併疾患の有無によって異なる。

内科的治療

薬物療法によって血圧をコントロールすると同時に血圧上昇の誘因となる食塩の過剰摂取、激しい運動、排便時の怒責などを行わないように生活指導を行う。

外科的治療

瘤径4cm以上が適応となる。

Ⅰ.開腹手術

瘤の部位を人工血管で置換する。形態や部位によって再建方法は異なり冠動脈疾患など基礎疾患を合併している場合にはそれらの治療後に手術を行う。

Ⅱ.ステントグラフト

カテーテル操作でステントを大動脈瘤の場所まで運び、瘤の内側から補強する。

●術後の経過と管理

≪人工血管置換術後≫

1.血行動態の管理

Ⅰ.血圧

適性血圧を維持し,グラフトの血流を良好に保つ必要がある。高血圧は人工血管吻合部からの出血、低血圧は人工血管内血栓形成の恐れがある。術後は一般に末梢血管は収縮しているので、保温を行い、末梢血管の拡張につとめる。

Ⅱ.循環血液量

CVPは5~10cmH2Oが正常値であり、これより低いと循環血液量不足により血圧が下降し末梢血管の収縮をきたす。また高いと心不全をきたす。よって循環動態のモニタリングが必要である。

Ⅲ.末梢循環障害

大動脈瘤壁内にみられる粥状硬化斑または血栓の細片が、手術操作により末梢動脈に流出し、遮断解除とともに末梢動脈塞栓症をきたすことがあるので、動脈の触知、チアノーゼ、温感、知覚の有無の観察を行い、単なる末梢循環不全か塞栓かを区別する。

Ⅳ.腎血流障害

大動脈瘤手術後は、とくに急性腎不全が起こりやすい。その原因としては、術中の出血性ショック、大動脈遮断の影響、全身麻酔剤などの影響などがあげられる。したがって、術中・術後を通して、腎血行動態の安定を維持していく必要がある。水分出納の管理、血清カリウム・BUN・Cr値、全身の浮腫の有無を把握しておく。

2.感染の予防

手術侵襲により術後は感染しやすい状態となる。しかも人工血管への感染は致命的となるため創部の管理、熱型、血液データの把握を怠らないようにする。

3.腸管管理

開腹術に起因する腸管麻痺の持続や腸閉塞が起こりやすい。腹痛、鼓腸などの腹部症状に注意し、熱型、腹部レントゲン所見を把握しながら、徐々に経口摂取を開始する。

4.呼吸の管理

手術直後は麻酔剤の影響、創痛などにより換気障害が発生しやすいため、しばらくは酸素投与を行う。また、循環動態が安定すれば肺合併症を予防するため頻回な体位変換、喀痰喀出、早期離床を促していく。

5.疼痛の緩和

創痛の増強は患者に不安や不眠をきたす。また、肺拡張が得られにくく肺合併症を起こしやすいため疼痛コントロールが必要となる。

6.精神的サポート

大動脈瘤の患者の不安は安静臥床を強いられることへの不安、手術そのものへの不安、手

術後や退院後の予期的不安がある。不安の内容や程度、表出の仕方など個人によって異なるが、精神的・身体的・社会的側面から統合した情報で、患者各人の訴えを判断する事が大切である。手術のみならず、手術後のセルフケアに対してしっかりとしたサポートシステムを作っておく必要がある。

≪ステント挿入術後≫

1.術後出血

穿刺部からの出血、血腫を形成する危険性があるため、穿刺部の観察、循環動態の変動に注意する必要がある。

2.腎障害

造影剤の使用や血圧の変動によって腎機能障害を生じる恐れがあるため、水分出納の管理、血清カリウム・BUN・Cr値、全身の浮腫の有無を把握しておく。

3.血栓による末梢循環障害

カテーテル操作による大動脈瘤内血栓の末梢動脈への流出及び低血圧による人工血管内血栓形成などが原因となる。末梢動脈の拍動異常、末梢皮膚色・皮膚温、知覚異常などで気付かれる。

4.疼痛の緩和

創痛の増強は患者に不安や不眠をきたす。また、肺拡張が得られにくく肺合併症を起こしやすいため疼痛コントロールが必要となる。

5.精神的サポート

大動脈瘤の患者の不安は安静臥床を強いられることへの不安、手術そのものへの不安、手術後や退院後の予期的不安がある。不安の内容や程度、表出の仕方など個人によって異なるが、精神的・身体的・社会的側面から統合した情報で、患者各人の訴えを判断する事が大切である。手術のみならず、手術後のセルフケアに対してしっかりとしたサポートシステムを作っておく必要がある。

●術後合併症

≪人工血管置換術後≫

1.術後出血

人工血管吻合部の縫合不全による後出血では、致命的となるケースもあるため循環動態の変化や腹部症状の出現に留意する。

2.肺合併症

循環動態の管理のため安静保持が強いられるなどの要因や創痛増強により、挿管チューブ抜去後、痰の喀出が十分に行えず無気肺、肺炎、肺水腫などの肺合併症に陥りやすい。

3.感染

感染源としては、血管留置カテーテル、動脈圧ライン、尿道カテーテル、切開創などがある。人工血管への感染は致命的である。診断は熱型、採血データ、各種培養結果、創の癒合状態などによってなされる。

4.不整脈

心拍出量や循環血液量の減少に伴う心筋虚血、低酸素状態、電解質異常などにより種々の不整脈が発生しやすい。心電図モニター、12誘導での心電図によって不整脈の種類、その重症度が診断される。

5.急性腎不全

循環血液量の減少、大動脈遮断による腎血流量の低下などの原因により生じる。尿量、採血データ、尿生化などにより診断される。

6.腸閉塞

腹部正中切開による腸管麻痺が腸閉塞症状を引き起こす。腸管内にガスが貯留し、腹痛、鼓腸などの腹部症状を呈する。

7.末梢血管の血栓・塞栓

手術操作による大動脈瘤内血栓の末梢動脈への流出及び低血圧による人工血管内血栓形成などが原因となる。末梢動脈の拍動異常、末梢皮膚色・皮膚温、知覚異常などで気付かれる。

≪ステント挿入術後≫

1.術後出血

穿刺部からの出血、血腫を形成する危険性があるため、穿刺部の観察、循環動態の変動に注意する必要がある。

2.急性腎不全

造影剤の使用や血圧の変動によって腎機能障害を生じる恐れがあるため、水分出納の管理、血清カリウム・BUN・Cr値、全身の浮腫の有無を把握しておく。

3.末梢血管の血栓・塞栓

カテーテル操作による大動脈瘤内血栓の末梢動脈への流出及び低血圧による人工血管内血栓形成などが原因となる。末梢動脈の拍動異常、末梢皮膚色・皮膚温、知覚異常などで気付かれる。

 

( ̄ー ̄)参考文献

医療学習レポート.腹部大動脈瘤


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