スポンサード・リンク

(* ̄ー ̄)高次脳機能障害の話


( `ー´)ノ題名:高次脳機能障害の話

高次脳機能障害とは

言語、認知、行為など大脳皮質が関与し、左右半球優位性とかなり局在性が明確な脳機能を高次脳機能または高次皮質機能とよんでいる。人間に特有な高次の機能で、主な障害として運動系、感覚系機能が保たれているのに言語の表出、理解の障害される失語、認知機能の障害される失認、運動や行為がうまくできない失行などがある。

 

優位半球非優位半球

人間では左右半球で機能が異なり、右利きの99%は左半球が言語、計算、概念構成などに関与して優位半球とよばれ、これに対し右半球は図形的・幾何学的感覚、空間認知、音楽などに関与し非優位半球とよばれている。人間の90~95%は右利きで、5~10%が左利きないし両利きであるが、左利きの70~80%も左半球が優位半球である。したがって全体としてみると右半球が優位半球であるのは2~3%程度である。利き手は先天的なものとも言われているが、生後親に矯正されて、本来左利きのものが右手で書字や箸使いなどをしているものも少なくないので注意を要する。

 

≪失語≫

【障害部位】

ウェルニッケの感覚性言語中枢(後方言語野)

優位半球の上側頭回後方と、

その後上方の角回、縁上回を合わせた部分

 

弓状束で結ばれている

 

ブローカの運動性言語中枢(前方言語野)

下前頭回下部を中心とする部分

 

この前・後の言語野と弓状束、あるいはその周辺のシルヴィスウス裂溝周囲の病変により言語の表出ないし受容が障害されるのが失語「症」である。

 

分類別損傷部位

分類 損傷部位
全失語 シルビウス溝周辺の言語領域の広範な損傷
ブローカ失語 左前頭葉損傷、左前頭-頭頂葉損傷
ウェルニッケ失語 左側頭-頭頂葉損傷、左側頭葉
伝導失語 左縁上回を中心とする左頭頂葉損傷
失読-失書 左頭頂葉損傷
純粋語唖 左中心前回の下部の損傷
純粋語聾 左側頭回白質損傷、左右側頭葉白質損傷
純粋失読 左視覚領、と脳梁膨大の損傷

左後頭葉内側面から左半球底部にかけての損傷

純粋失書 左半球の頭頂間溝付近の損傷

 

1)言語症候

意識は清明で知能低下、精神異常、失明、難聴、失声、構音不能のない状態で言語の表出と理解についての障害がみられる。

1.自発語 a.流暢性 非流暢性 発語の量が少なく、努力を要し、語の連結がスムーズでなく、リズムも抑揚も乱れ、一息で話せる句の長さが短く、単語を羅列するのみで電報文のような(失文法)場合 前方言語野の障害
流暢性 多弁でテンポも速いが、言葉の誤り(錯語)が多く、言葉としては連なっているが、文法的な誤りが多く内容のわからない(錯文法)の場合 後方言語野の障害
b.語健忘(換語困難) 物品や絵を見せて名称を言わせても、名称が思い出せない

まわりくどい説明(迂言)をすることもある

c.保続 場面が変化しても前に使用した同じ言葉を何度も繰り返し話す
d.錯誤 ①字性錯語:1つの文字を読み誤る

②語性錯語:単語全体の読みを誤る

③ジャルゴン:多弁で速く話すが、錯語が多く、理解できない発語

e.失文法と錯文法 ①失文法:単語の羅列のみで助詞や助動詞がぬけ電報文のようになる

②錯文法単語の連なりは良いが文法的な誤りが多いのは

2.復唱 単語、短い文などを言って患者に復唱させる。この場合錯語の有無に注意する

伝導性失語では復唱のみが著しく障害される

反響言語(エラコリア):患者に質問するとおうむ返しに質問と同じ言葉を繰り返す

3.言語理解 単純な命令に正しく応じるかどうかを確かめ、そのうえでより複雑な命令に応じうるかどうかを検査する
4.読字 字が読めないのは失読で、漢字よりかなのほうが障害されやすい。

音読:声を出して読むこと

5.書字 手に運動障害はないのに字が書けないのは失書で、氏名、住所、示した物品の名を書かせる自発書字が書き取りより障害されやすい

 

2)失語テスト

わが国で普及しているのは標準失語症検査(SLTA)である

【テスト内容】

準備テスト(一般情報の収集と他の障害の鑑別を目的)

本テスト(聴く、話す、読む、書く、計算の部門26項目を6段階で評価)

 

3)分類

失語の古典的図式

 

言語理解:A→W→C

言語表出:C→B→S

聴覚による制御:C→W→B→S

復唱:A→W→B→S

 

これらの経路のどこが障害されるかによって種々の失語「症」の病型を生じてくることになる。

失語「症」の分類には様々なものがあるが、下表はそれぞれの失語「症」の言語特徴を示したものである。

 

失語「症」の分類と言語特徴

失語「症」種類

自発語

復唱

言語理解

音読

書字

運動性失語

ブローカ失語

×

非流暢

×

〇~△

×

×

純粋語唖

×

非流暢

×

×

超皮質性運動性失語

×

非流暢

感覚性失語

ウェルニッケ失語

多弁

錯語

ジャルゴン

流暢

×

×

×

錯書

純粋語聾

流暢

×

×

超皮質性感覚性失語

錯語

流暢

×

錯読

錯書

全失語

×

非流暢

×

×

×

×

伝導性失語

錯語

流暢

×

錯読

錯書

健忘性失語

語健忘

流暢

 

4)運動性失語

【病変部位】

ブローカの言語中枢とその周辺の皮質、皮質下白質を含むより広い領域

【障害疾患】

中大脳動脈の閉塞ないし脳出血、脳腫瘍によることが多い。

【症状】

自発語は少なく、失文法で非流暢であり、復唱、呼称、音読、書字も障害される

高度になると無言(mute)となる

言語理解、読字能力も若干低下

 

最近ではブローカ領域にのみ限局した病巣では運動性失語にはならず呼称など喚語困難を主体とする流暢な失語(健忘性失語に近い)になる程度といわれている。

 

5)感覚性失語

【症状】

言語理解が悪く、単純な口頭命令にも応じられず、復唱もできず読字も障害される

自発語は流暢で多弁であり、メロディも抑揚も保たれている

錯語が著明

ジャルゴン

自発書字も錯書が多く、書き取りはできない

【病変部位】

ウェルニッケ言語中枢と中側頭回後半部を中心とした領域

【障害疾患】

中大脳動脈皮質枝の梗塞によることが多い

 

失読と失書

失語「症」でほとんどの場合に読字、書字の障害も伴っている

純粋失読:

【症状】

失語がなくて読字のみの障害を呈する

純粋失読では仮名も漢字も読めず、書字はできるが自分で書いた字も読めない

【病変部位】

優位半球の視覚野から角回への視覚入力を遮断する部位

純粋失書:

【症状】

書字の運動覚表象が障害されて引き起こされる

書字のみの障害を呈する

自発語も読字も可能で、写字はできるが、書取と自発書字が障害され、錯書や文字の拙劣化がみられる

優位半球の角回は保たれるので読字はできる

【病変部位】

頭頂葉の体性感覚連合野への出力路

 

※ 失読と失書の両方が伴っている失読失書は優位半球角回に責任病巣がある

 

≪失認≫

感覚障害、知能障害、失語「症」はないのに視覚、聴覚、触覚などの中のどれか1つの感覚情報に限って認知されない症候を失認とよんでいる。たとえば物品を視覚で認知できない場合でも触ったり、音で聞いたり言葉で説明されると認知できる。

 

1)視覚性失認

【病変部位】

両側後頭・側頭葉の病巣

【症状】

視力は正常で触覚、聴覚による認知はできるのに視覚による認知ができない

物体失認:物体をみて何であるかわからない

相貌失認:身近な人や有名な人の顔を見ても写真を見ても誰だかわからない

 

2)聴覚性失認

【病変部位】

通常は両側半球側頭葉

劣位半球側頭葉病変で起きた報告もある

【症状】

犬の鳴き声、車の音など音の違い、音楽のハーモニー、メロディなどの認知の障害

 

3)身体失認

1.両側身体失認

身体図式障害で身体各部の名称、位置がわからないのでその部位を指示することもできない。

この中の代表的なものが手指失認で指の区別がつかなくなる。

ゲルストマン症候群:

手指失認に左右失認(自分及び他人の左右を誤る)、失書、失算(簡単な計算も不可能)

2.半側身体失認

劣位半球頭頂葉後下部

【症状】

半身(ほとんどの場合左半身)に無関心で、その側の上下肢を使おうとしない

奇妙な位置を上下肢がとっていても無頓着である

左片麻痺があっても否定し苦痛も感じない半側病態失認も類似の症候

 

4)半側空間失認(半側空間無視)

【病変部位】

右側頭頂葉後部

この症候は劣位半球である右大脳半球病変の代表的なもの

【障害疾患】

中大脳動脈梗塞によることが多いが、後方へ進展する右被殻出血でも出現

【症状】

ほとんどが左側の空間の対象物を無視し、左へ注意が向かない

例)歩行していて左側の障害物にぶつかる

左へ回ることができない

左方にある食物に気づかず眼前の皿の左半分の食物を残す

図形や時計の文字盤の模写では左半分は書かない

横に並んだ文字も右半分のみ読む。

 

≪失行≫

運動麻痺、運動失調、パーキンソン病など運動系に障害はなく、施行する動作について十分知っていても正しく行うことができない症候を失行とよんでいる。

 

1)肢節運動失行

【病変部位】

大脳皮質の中心前回と後回を結ぶ線維の障害

⇒ 体制感覚と運動の連絡が悪く運動記憶心像が障害されるためで、左右どちらの半球病巣でも反対側に起こりうる。

【障害内容】

手指失行:ボタンかけ、手袋着用などの単純な手指の自発動作、命令動作、模倣動作のいずれもが拙劣

歩行失行:歩行のとくに踏み出しガ拙劣、運動拙劣症ともいわれている

 

2)観念運動性失行

【病変部位】

習熟した動作の記憶は左(優位半球)頭頂葉にあり、ここが障害されると正しい動作の記憶が換起されないため両手に失行が起こる。

左頭頂葉の動作記憶が実行されるためには、それが左の前頭葉の運動中枢に送られることが必要であるが、この部の大きな病巣では右上肢の麻痺(軽い場合は肢節運動失行)と左手に失行が出現し交換性失行とよばれる。また、左手の動作には右脳の運動中枢への連絡が必要であり、脳梁に病変があってこの連絡が遮断されると左手にのみ観念運動失行が生じ、脳梁性失行とよばれる

【障害内容】

言語で命令されたり視覚的な模倣動作としては間違えたり、できない症候である

単純な動作(別れの手振り、手招き、歯磨きなど)は自然の状況下では自発的に可能

 

3)観念性失行

【病変部位】

左頭頂葉後方の角回を中心とする領域

アルツハイマー病の初期にもしばしばみられることから両側病巣の可能性もあるといわれている

【障害内容】

いくつかの物品や道具を使用する一続きの系列動作の障害

例)茶筒から茶を取り出して急須に入れ → ポットの湯をそそぎ → 湯のみについで飲む

単純な動作は可能

 

主な失行と動作障害

     動作

失行種類

自発動作

命令動作

模倣動作

複数の物品

使用動作

肢節運動失行

拙劣

拙劣

拙劣

拙劣

観念運動失行

正常

不能・誤り

誤り

正常

観念性失行

正常

正常

正常

不能

 

4)開眼失行

【疾患】

パーキンソン病のレポドパ治療中、進行性核上性麻痺、多系統萎縮症などの疾患でみられることが多い

【障害内容】

閉眼すると随意的に開眼できない現象

上眼瞼挙筋のすくみ現象、肢節運動失行としての顔面失行、あるいは自然にできても命令されるとできない場合は観念運動性失行などの機序が考えられる

5)拮抗性失行

【病変部位】

脳梁体部の両半球上頭頂小葉の連絡路が遮断され、左半球の上頭頂小葉が随意的意図で活動するとき右半球の同部は機能が不安定となり、意図と異なる動作が左手に出現すると推測されている

【障害内容】

右手である動作をするときに左手がそれと拮抗する異常な動作により右手の動作を妨害する症候である。例)右手で引き出しを開けようとすると左手は押して閉めてしまう

右手で服を着ようとすると左手は同時に服を脱がす     など

(この場合には左手は必ずしも右手と反対目的の行為でない異常動作もありうる)

 

大脳皮質基底核変性症などでみられる他人の手徴候は一側上肢のさまざまな奇妙な動作で、このうち左手に認められる場合はこの拮抗性失行によるものが少なくない。

 

6)着衣失行

【病変部位】

左側のみにみられるものは半側身体失認を伴っているが、両側性の場合も右半球の頭頂・後頭葉病変と関連づけられている

【障害内容】

正しく着衣することができないもので、着物の左右、上下、裏表を間違えたり、一方の袖だけを通して止めてしまうこともある

 

7)構成失行

【病変部位】

左頭頂葉病変でも右頭頂葉病変でも起こりうるといわれ、優位半球病変ではゲルストマン症候を伴うことが多く、劣位半球病変の場合は半側空間失認によることがあるので注意を要する。脳梁切断例で左手に構成失行のみられたものもある。

【障害内容】

図形の模写、マッチ棒や積木での種々の形のものの組み立てを言語命令あるいは手本をみて行わせると形が単純化したり、歪んだり、散らばったり、重なったり、異なった形になったりする。WAIS知能検査中の積木問題では得点を数量化できる。

 

主な高次脳機能の分類と症状:失行・失認・症候群

分類

主な症状

主な病巣

失行

肢節運動失行

観念運動失行

 

 

 

観念失行

 

構成失行

 

 

着衣失行

歩行失行

運動維持困難

熟知している協調運動・連続運動が稚拙になる

支持・模倣による習慣的な運動や動作(身振りなど)が再現できないもので、いくつか類型がある

・頬部顔面(口部顔面)失行:顔面の動作に出現

・発語失行:口の異常な動きにより発語困難

日常使用している物品の操作ができない、又は系列的動作が完遂できないものをいう

十分に認識できる図形や形態に構成・配列が再現できないものだが、視覚認知と関連が強いことから失行=失認症あるいは単に構成障害ともいわれる

衣服を着るという自動的な行為の障害

歩くというリズミカルな自動的行為の障害

作業への集中や言動の維持ができない(さらには、息をとめる、腕を挙げるなどの動作を数秒以上維持できない)

左右:前頭葉

左 :頭頂葉

 

 

 

左 :頭頂後頭

 

左右:頭頂葉

 

 

右 :前頭葉

両 :前頭葉

有 :前頭葉

失認

触覚失認

聴覚失認

視覚失認

 

 

相貌失認

同時失認

色彩失認

視空間失認

空間定位障害

半側空間無視

 

地誌的失見当

身体失認

手指失認

身体部位失認

半側身体失認

左右弁別障害

病態失認

触覚的に物品などを認知することができない

聴覚的な認知(音の判別)ができない

視覚的に対象の認知ができないもの。物体を通して2類型に分類

・統計型:視覚以外の感覚で認知できるもの

・連合型:純粋失読との関連から呼称や記述が不能

既知の人の顔や表情の区別などの障害

全体状況(情景・単語)を把握できない

色の名称・識別・選択ができない

視覚を利用して空間関係を把握できない

空間における対象物の位置関係を把握できない

空間の左右いずれかの半側を認知できず無視する。同名半盲や半側身体失認を伴いやすく、無視の自覚はない

熟知しているはずの道に迷ってしまう道順の障害

自己及び他者の身体に関する認知障害

手指の名称・識別・選択などができない

全身部位の名称・識別・選択などができない

自己の半身に対して無関心あるいは無視してしまう

右または左という概念の混乱による弁別の障害

自分の病気を否認するもので、半側身体失認・Anton症状・片麻痺無視などとして表出される

左 :頭頂葉

右 :側頭葉

 

左両:後頭葉

左両:側頭後頭

両 :側頭後頭

左両:後頭葉

左両:側頭後頭

 

右 :頭頂後頭

左右:頭頂後頭

 

左右:頭頂後頭

左 :頭頂後頭

左 :頭頂後頭

右 :頭頂後頭

左 :頭頂後頭

右両:頭頂後頭

症候群

Gerstman症候群

Balint症候群

 

 

Anton症候群

 

離断症候群

手指失認・左右失認・失算・失書

精神性注視麻痺(視線が一点に固定してしまう)

視覚失調(凝視したものを掴み取れない)

視覚注意障害(注視した範囲以外に刺激が入らない)

皮質盲(実際には見えていなのに見えると主張)、病態失認の一種といわれる

脳梁の損傷で生じる左手の失書と観念運動失行、右手の構成失行、左視野の失読と呼称障害、上肢の共同運動の障害(拮抗失行:左手が右手を邪魔する)などの症状を呈する

左 :頭頂後頭

左 :頭頂後頭

 

 

両 :頭頂葉

*意識障害

脳梁

(両、前頭葉)

注1)失行・失認の分類は古典的分類を基本とするが、様々な亜型・類型が報告され続けていることから、分類法も継続的段階である

 

表 失語症の主な症状と分類

分類

主な症状

責任病巣

音声言語

非流暢型失語症候群 ブローカ失語

(運動性失語)

 

超皮質性運動失語

 

純粋語唖

自発言語の障害、構音障害や復唱障害を伴う。喚語困難のため発語が努力的・断片的で電文調となり、失文法・錯語・保続を呈する

自発言語の障害だが復唱や言語理解は良好。音読・書字障害を伴う

発語(音声表出)のみの障害。文字言語は正常。

ブローカ周辺領域
流暢性失語症候群 ウェルニッケ失語

(感覚性失語)

伝導失語

超皮質性感覚失語

語義失語

健忘失語

純粋語聾

言語理解の障害。復唱障害・読字や書字障害を伴う。意味不明の言語(ジャーゴン)・保続錯語などを呈する

復唱障害音節性錯誤が特徴。書字障害を伴う。言語理解良好

言語理解の障害。復唱は良好。反響言語が特徴

復唱可能な語の理解が不可能。文字言語の障害がある。

喚語困難・呼称障害が主徴。復唱・書字・言語理解は良好

口頭言語に限定した聞き取りの障害

ウェルニッケ周辺領域

重度の失語症

全失語

 

混合性超皮質性失語

音声・文字言語の全般にわたり言語理解・自発言語が障害される

復唱を除いて全般的な言語機能が障害される

言語領域全般

文字言語

純粋失読

 

失読失書

純粋失書

他の書字障害

失語性失書

構成失書

交換性失書

離断性失書

鏡像書字

読みの障害で音声言語の障害ではない。右同名半盲を伴う

 

読みと書字障害。漢字より平仮名が困難。錯書がある。

書字障害。失語・失行・失認は伴わない

失語症群の一症状として出現する書字障害

文字の形が失行の為に損なわれて生じるもの

線の統合的な構成ができないため文字形態を失う

視空間失認・構成執行に伴って生じるもの

左右半球の機能の離断(脳梁)による左手の書字障害

左手の書字で文字形態が逆転する

脳梁後部~後頭葉

下頭頂小葉

前頭・脳梁

原疾患に従う

原疾患に従う

原疾患に従う

原疾患に従う

脳梁

不特定

その他

視床失語

交叉性失語

視床損傷を伴う失語で喚語・保続などがある

右利きで右半球損傷に伴う失語で失文法・失書などを呈する

視床

右半球

*病巣の欄は特に断らない限り「優位(左半球)」を意味する。また、失語「症」の分類・病巣についての報告は、さまざまな報告があり、ここに示したものは今日の標準的なものとして理解されたい


スポンサード・リンク