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(;_;)/~~~腹膜透析の話


<(`^´)>題名:腹膜透析の話

●定義

腹膜透析(腹膜灌流)は、生体内に存在し半透膜の性質を有する腹膜を透析膜として利用するもので、腹膜内に注入した透析液と腹膜内に分布する毛細血管内の血液との間に生じる溶質濃度勾配、および浸透圧較差によって、溶質と水を生体内より除去する透析法である。

血液中の溶質は透析液中の濃度との濃度勾配に従って移動する(拡散)。

水は透析液の浸透圧によって移動する。

 

●腹腔カテーテルの造設と腹膜透析液

腹腔カテーテルは刺激性の少ない多孔性のものを使用し、局所麻酔あるいは脊椎麻酔、硬膜外麻酔のもとに臍下に小切開を加え、腹膜を開いてカテーテルの先端部をダグラス窩に到達させる。

カテーテルのもう一方の端は、腹壁の皮下トンネルを通して皮膚から出すようにする。この造設法によって感染の防止、透析液の漏出を防止することができる。

腹膜透析液には専用の無菌液が市販されており、その組成は健常者の細胞外液に類似しているが、カリウムは添加されてない。

腹腔カテーテルの先端をダグラス窩におき、カテーテルは皮下トンネルをくぐらせて腹壁に出す。

 

●実施法

○間欠的腹膜透析(IPD)

通常行われている方法である。

腹腔カテーテルから1~2ℓの透析液を注入し、20~60分間腹腔内に停留させたのち、カテーテルからサイホンの原理を利用して排液する。

この操作を1日約20ℓくらい繰り返し行う。

透析液の流入排出操作を自動的に行う自動腹膜透析装置も開発されている。

Aを開放して灌流液を腹腔内に注入し、一定時間停留させたあとBを開放し排液する。

○持続的携帯型腹膜透析(CAPD)

従来のIPD法では頻回に透析液を交換する必要上、透析実施中は臥床していなければならないが、本法では、プラスチックバッグ入りの完全閉鎖システムを用いて透析液を1日3~4回交換し、腹腔内に透析液を長時間(6~8時間)常時停留しておくので、歩行も可能である。

患者は無菌的に透析液バッグの交換するトレーニングを行うことによって、社会復帰が可能になる。

 

●バッグ交換

CAPDでは透析液のバッグ交換が1日3~4回必要であるが、自動腹膜透析装置を用いることによって、夜間就寝時に透析液の交換を行い、昼間は体内に透析液を入れたままにするという持続周期性腹膜透析(CCPD)もある。

 

●合併症

○腹膜炎

腹膜透析で問題となるのは腹膜炎の併発である。

感染がおこれば透析効率は低下し、タンパク質の喪失量も増加するので、抗生物質の投与と灌流を頻回に行う。

○その他の合併症

カテーテルの機能不全、たんぱく質の喪失、糖の吸収などがある。

また、CAPDを長期間行っている患者のなかには除水が不十分になってくる例がある。

これには、腹膜中皮細胞の障害による腹膜機能低下が原因としてあげられる。

 

●看護

1)導入期

○アセスメント

(1)腹膜透析治療に対する不安と理解の程度。

(2)適切な自己管理が行えているか。

○看護問題

(1)腹膜透析療法に対する不安や理解不足から、前向きに取り組めない。

(2)適切な自己管理ができずカテーテル感染や腹膜炎などの合併症をおこす可能性がある。

○看護目標

(1)腹膜透析療法の必要性が理解できている。

(2)腹膜透析の治療の実践と、継続のために必要な自己管理が出来るようになる。

○看護活動

◎透析療法の必要性を理解して生活に取り込める。

○観察:

透析治療に対する理解度、情報提供の有無

○援助:

(1)実際の治療と結びつけられるように、ビデオ・パンフレット・本などを利用する。

(2)手順・手技を患者・家族が、実践できるように援助する。

(3)家族が行う場合は、家族の負担を考慮して、訪問看護・介護などのサポート体制を整えることも検討する。

○教育:

社会保険制度の活用、身体障害者手帳の申請、特定疾患認定による医療費の減額、障害者年金の受給などの情報を提供する。

◎腹膜透析の治療の実践と必要な管理を理解し、その方法を実施できる

○観察:

説明に対する理解や受け止め

○援助:

(1)実際の治療と結び付けられるように、ビデオ・パンフレット・本などを利用する。

(2)技術面は、看護師が実際の腹膜透析操作によるデモストレーションを行うことで理解を促すよう援助する。

(3)小児や高齢者が患者の場合は、家族が実施者となるので、家族に直接指導する。

○教育:

自己管理を継続するために、記録をつけることを指導する。

 

2)維持期

○アセスメント

(1)腹膜の機能は、残存腎機能の変化や高濃度液の使用、腹膜炎の有無などで透析導入後に変化するので検査データなどから評価する。

(2)合併症が出現する可能性があるので情報提供を行い、早期発見・予防につとめる。

○看護問題

(1)適切な自己管理が継続できていない。

(2)残存腎機能低下に伴い透析液不足や除水不足となり、透析方法を変更しなければならない場合がある。

(3)腹膜透析に伴う様々な合併症が出現する可能性がある。

○看護目標

(1)腹膜透析の治療の実践と、治療の継続のために必要な自己管理が継続できる。

(2)腹膜透析治療の変更を、生活に組み込めるように援助する。

(3)腹膜透析に伴う合併症を早期発見し、症状出現時は対処する。

○看護活動

◎患者の検査データ(腹膜平衡試験、窒素平衡試験、PDC等)をもとに腹膜透析治療を検討し、患者の生活にあったものを選択できるように援助する

○観察:

(1)腹膜透析治療の理解度、実施状況

(2)検査データ

○援助:

(1)治療変更(透析液の変更、バッグ交換回数の変更、APDの導入など)が受け入れられ、患者の生活パターンに合うか検討する。

(2)外来受診時にバッグ交換などの手技を観察し、正確に行えているか確認する。

○教育:

体調不良時は、無理せず早めに受診するように話す。

 

3)慢性期

腹膜透析は約10年以内に、血液透析への移行が望ましいとされている。

○アセスメント

(1)被嚢性腹膜硬化症(EPS)のリスクが高くなるので検査データなどから評価する。

(2)血液透析へスムーズに移行できるように情報提供し、計画を立て準備する。

(3)腹腔内に貯留する炎症性物質の除去、カテーテル閉塞予防を目的に腹腔洗浄が必要となる。

○看護問題

(1)被嚢性腹膜硬化症(EPS)のリスクが高い。

(2)血液透析への移行がスムーズにできるように情報提供し、計画を立て準備をする。

(3)腹腔洗浄の方法を理解して実践できる。

○看護目標

(1)被嚢性腹膜硬化症について理解し、早期発見につとめる。

(2)血液透析の必要な自己管理ができるようになる。

(3)腹腔洗浄の方法を理解して実践できる。

○看護活動

◎被嚢性腹膜硬化症について理解し、早期発見できるように援助する

○観察:

(1)被嚢性腹膜硬化症(EPS)についての理解度

(2)症状の観察(嘔吐、腹痛、下痢、便秘など)と検査データ

○援助・教育:

(1)被嚢性腹膜硬化症(EPS)について理解できるように説明し、症状出現時は至急受診するよう指導する。

(2)被嚢性腹膜硬化症(EPS)の予防として腹膜炎を起こさないこと、腹腔洗浄の実施が必要なことを説明する。

◎血液透析への移行にむけて、血液透析に必要な水分と食事管理、薬物管理、シャント管理について理解し、実践できるように援助する

◎腹腔洗浄の方法を理解して実践できるよう援助する

○観察:腹腔洗を実施する理解度、実施状況

○援助:洗浄方法(洗浄の間隔、液の選択、清潔操作の実施、液の観察など)が受け入れられ、患者の生活パターンに合うか検討する。

○教育:

(1)体調不良時は、無理せず早めに受診するよう話す。

(2)自己管理を継続するために、記録をつけることを指導する。

(#^.^#)参考文献

医療学習レポート.腹膜透析


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