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(*^_^*)関節リウマチとリハビリテーションの話


(^ω^)題名:関節リウマチとリハビリテーションの話

再燃と寛解を繰り返す特徴を持った滑膜の慢性炎症性疾患である。これは全身性疾患であり、中には肺、血管、心臓、目も罹患される。

 

○病因・年齢・性別

病因物質はまだ認められていないが、滑膜組織の持続的な原因不明の免疫性反応によって疾患が長引くと考えられる。炎症、滑膜の増殖、関節包と腱と靭帯の弱化、および軟骨と骨の破壊を引き起こす。

4分の3は女性で、重度の血清陽性侵食性疾患は男女ほぼ同程度に現れる。いかなる人種および年齢にも発症されるが、発症率の高い年齢範囲は30代と40代である。

 

○診断

 初発は、時に全身性の状態で始まることもあるが、一般に多発性関節炎であり対称的に手と足の小さな関節を侵す。大関節と頸椎も侵されるが、通常胸椎と腰椎は侵されない。診断は皮下のリウマチ結節の存在、X線上で示される関節破壊や骨性侵食によって、またリウマチ因子(RF)と呼ばれる血清中の抗体の存在により確かめられる。

 

○経過と予後

60~70%の人々は、ゆっくりとした発症で数週間から数ヶ月間かかる。15~20%は中間的発症で数日または数週間で症状が進行していく。8~15%は、急性の重度な発症で、しばしば「腫れた関節で目をさます」。6ヶ月から2年かかってRAすべての症状が出現するので、確定診断には時間がかかるのが一般的である。疾患の経過は大まかに分けると3つの型になる。

1.間欠性:全患者の約20~30%は寛解と再熱の変化のある経過を持つ。疾患は再熱する毎に進行していく。再熱後にROMと機能を再獲得する必要性を特に念を入れて強調することが重要である。

2.長期臨床的寛解:炎症の1ないし数回の発作を持った後、10~30年の長い寛解時期を持つ、または炎症と炎症の間に数年の寛解時期がある。

3.進行性不寛解経過:進行はゆっくりだったり早かったりする。疾患修飾性剤に反応するものとしないものに分けられる。機能分類4クラスになる重度で急速な破壊経過に進んでいく人達は、RAと診断される人の3%から成り立っているが、リハビリテーションプログラムではもっとも高い率を占めている。

 

急性の発症はより好ましい発現と考えられるが、長期間の予後を初めに予測することはできない。リウマチ結節と関節以外の症状はより重度な経過に付随する。

患者の機能的能力は増悪と寛解の間では相当に様々である。寛解期には自立し、再燃期は多大な援助を必要とするかもしれない。ARA機能分類は下記に示す指標で機能を大まかに分類する。

 

○クラス

Ⅰ:不自由なしに普通の仕事は全部こなせる能力を持つ完全な機能。

Ⅱ:動作時に1個あるいはそれ以上の関節に不快感があったり、または運動制限はあっても、普通の活動をこなすのに十分な機能。

Ⅲ:患者の普通の仕事とか自分の身の回りの世話がごくわずかできるか、あるいは全くできない程度の機能。

Ⅳ:寝たきり、あるいは車椅子に座ったきりで、身の回りのこともほとんどまたは全くできない機能。

 

○関節および関節周囲の罹患

手と手関節

中手指節(MCP)関節:滑膜炎が関節包と靱帯を弱化させ膨張させる。加えて、関節包の伸張は骨格筋と虫様筋の防御性反射スパズムを引き起こす。手内筋のタイトネスは、スワンネック変形の一因となるうえにMCP関節の屈曲拘縮(手内筋プラス)変形を引き起こす。屈曲腱を支持している線維性屈筋鞘の損傷は、腱を関節の掌側と尺側に移動させる。これは屈筋腱に機構的な有利を与え強い摘みや把持動作の間中、腱は基節骨を引っ張り尺側および掌側亜脱臼を起こさせる。

 

手関節:成人RAの典型で、滑膜炎は支持靱帯を弱化する。靱帯の緩みは橈骨末端の掌側傾斜にそって手根骨が滑り落ち、手根骨の尺側・掌側亜脱臼を起こす。手根骨はこの過程で回旋し、手関節の橈側偏位を生む、もしくは回旋しないならば手関節の尺側偏位を生む。手関節の亜脱臼は尺側手根伸筋腱の掌側移行につながるかもしれない。一度この腱が移行すると伸筋としての機能を失い、手根骨に付加された屈筋力と偏位力を生み出すようになる。

 

伸筋腱鞘:腱鞘炎は、腱への神経脈管供給を危うくする直接の浸潤あるいは間接的圧迫によって伸筋腱を弱化する。不均一な手根骨上での不断の運動は、長指伸筋腱の断裂を引きおこす。関節滑膜炎と違い腱鞘炎は、疼痛がなかったり急性期でも熱っぽさがないかもしれない。

 

屈筋腱鞘:腱鞘炎は3つの領域でおこる。それらは、手関節、手掌、および指と母趾の掌側面である。手関節であるいは手根管で正中神経を危険にさらし、母趾の外転能力ばかりでなく母趾、示指、中指、環指の感覚を損傷する。手関節腱鞘炎はまた、屈筋腱の滑走を妨げ、屈曲または伸展差(ラグ)を生み出し、4指すべてに典型的に影響を及ぼす。もし治療しないままでおいておくと、これは指関節の永続的拘縮を作り出す。指腱鞘炎はまた、腱を直接侵食し、腱を断裂しやすくする。指腱鞘炎は普通よく見られ次の事象をおこす。

1.初期に遠位指節間(DIP)屈曲を制限し、もし重度であれば、関節すべての運動制限をおこす腱可動域の損傷。

2.腱鞘に肥厚または狭窄

3.腱機能を傷害する増殖腱鞘炎

4.腱上できる肉芽斑である。腱結節ばかりでなく、これらの斑も鞘の線維性帯をよく作り、そこが「圧痛点」となる。

 

治療

1.使用の質―緊張している、リラックスしている、または強い―を含めた手の病理学と機能の評価

2.疼痛と炎症を軽減し、関節保全を維持し、機能を回復するために装具の作成とその使用

3.関節保全の維持、疼痛の軽減、機能改善のための関節保護法、工夫、自助具の指導。

4.炎症をコントロールし、動きを増し、訓練を行うため温熱および寒冷使用の患者教育。

5.手の機能、関節可動域、および筋力の維持または改善するための活動や訓練の指導。

 

足と足関節

初期RA罹患では、典型的に中足指節(MTP)関節障害を持つ。罹患したMTP関節は痛みがあり、患者はしばしば「ビー玉の上を歩いているような感じ」と訴える。それは歩行の踏み切り(push off)を妨げ、他の関節で体重支持を行えるようになる。MTP関節の滑膜炎は、関節包と支持靱帯をきわめて傷つきやすい状態にさせる。MTP関節の滑膜炎の結果、前側部のアーチは平らになり(開張足)、足底胼胝を持つ中足骨頭の底側への亜脱臼をおこし、内在外在筋の筋スパズムをおこし、また2次的に立ち趾(cock-up toe)や槌指(hammer toe)変形を引きおこす。無意識に体重を痛い指にかけるのを避けると、長指伸筋の過剰使用をしばしば引き出し、後足部の内反や外反ばかりでなく立ち趾変形を作り出すことになる。

滑液は足関節(脛腓関節)と距骨下関節、足関節を横切る腱鞘とアキレス嚢に存在する。これらすべてが炎症を持つ可能性はあるが、RAの患者の多くは、MTP関節と距骨下関節(後足部)およびたぶん腱にのみ罹患し、屈曲と伸展を妨げることになる真の足関節にはけっして進行しない。距骨下関節の罹患では、距骨の前方、下方、中間に滑る自然な傾斜が増強され、続いておこる踵骨とスプリング靱帯の圧迫は後足部の回内(外反)と長軸アーチの平坦化を引きおこす。これは凹凸した地面に対して調節するのに必要な内反(内返し)と外反(外返し)の可動性を減少する。この肢位での足関節を使っての歩行は、第1指に対して内側の圧を必要とし、これが第一MTP関節の外反母趾(halluxs valgus)変形の一因となり、体重の力が膝にかかるように変わっていく。足と足関節の痛みは、歩行と立位の心的要求を減じ、ゆっくり歩行する必要がでてくる。それゆえ、日常活動を行うのに長い時間を費やす。ADL評価時、および活動的ADL法を進めるときに、心に止めておかなければならない。

 

治療

1.罹患の程度とその人の日常生活活動に痛みがどれほど影響しているかを評価する。

2.滑膜炎時の足部と足関節の適切な訓練と休息に関して患者教育をする。

3.プラスタゾーテによる靴の内敷きの適合をはかる、より成る。一部のクリニックでは、特にカナダでは、セラピストの役割が靴適合までに及んでいる。

 

初期MTP滑膜炎に対して

1.MTPパッド付きの市販プラスタゾーテ装具、これはMTP関節への体重負荷を軽減し、いかなる靴にも使用可能で、足スペシャリストに依頼する。

2.適切な靴に対する相談を受ける。

3.特に長距離歩行者に対し、できるだけ装具と良質のウォーキングシューズの使用を勧める。

4.筋スパズムと変則歩行に引き続いておこる拘縮を予防するために、足趾と足の自動的および他動的ROM訓練を毎日行う。

 

距骨下滑膜炎に対して

1.基本的装具の代わりに、内反と外反を減じるためヒールカップとMTPバー付きの市販性プラスチック装具を使用する。

2.後足部外反に対し、装具に矯正ウェッジをつける。

 

腱鞘炎に対して

1.もしこれが個々の問題であるならば、1日2回コールドパックを使用する。

2.他の関節の急性滑膜炎に随伴したものである場合は、交代浴または単に冷水浴が役に立つであろう。

 

膝関節

膝関節はどの関節よりも、もっとも多量な滑液を持つ。持続的滑膜炎は明らかに滑膜を肥厚させ、滑液を浸出し、関節包と支持機能を持つ十字靭帯と側副靭帯を膨張させ伸張させる。痛みと関節包の伸張は、膝屈筋群の反射性スパズムをおこし、伸筋群を抑制する。患者はしばしば、関節の緊張を和らげるため膝を屈曲する。

膝の屈曲拘縮、2次的な膝屈筋群のタイトネス、およびそれに対応する姿勢は重度の機能的問題を引きおこす。これは体重支持と移動時の関節の安定性を破壊する。

 

治療

罹患した膝関節に対する目標は、関節保護法、適切な肢位、および自助具について患者教育することである。自助具には、補高椅子と市販されている安静スプリントを含む、それらはストレスと痛みを最小限にし、それより炎症を減少させ機能的能力を増加させる。また、炎症と拘縮の軽減、大腿四頭筋の強化、および歩行訓練は重要である。

 

股関節

硬い線維性の股関節関節包に封じ込められた炎症時の滑膜は、痛みと股関節屈筋と内転筋の筋スパズムを引きおこす。股関節滑膜炎を持つ人のもっとも快適な姿勢は、股関節を屈曲、外旋することである。従って、もし可動域の制限が長引くと、屈曲と外旋の線維性拘縮がよくおこる。股関節罹患による痛みは鼠径部前部で感じられるが、時折、痛みは膝関節の内側に放散する。重症の場合は寛骨臼と大腿骨により骨盤腔の中に押し込められた状態(寛骨臼突出)をおこす。

痛みは機能制限の原因になり、すべての体重負荷活動に影響を及ぼす。防御性筋スパズムは、初期の段階で股関節の拘縮を作る。身体を垂直位に保つために膝の屈曲と腰椎の前弯を必要とし、そのためこれらの部位にさらに負荷をかけ、膝関節屈曲拘縮をおこす。

障害がより十度になると股関節の屈曲と外転制限は、不自由感なく椅子に座ること、階段を昇ること、性交時の体位、足に手を届かすことなど必要な身の回り動作を妨げる。

 

治療 

患者に関節保護法と自助具の使用の方法を指導する。また、股関節伸展を維持するために必要な腹臥位と夜間の適切な肢位を指導する。股関節外転筋と伸筋の筋力増強と関節可動域改善訓練は、理学療法に処方される。

補高した椅子や便座は股関節とは椅子にかかる圧を確かに軽減し、重度の罹患時で、たとえば、伸展拘縮がある場合は、患者に癒しの感覚を与える。下肢の更衣と衛生動作に関する自助具がまた適応になろう。

 

肘関節

滑膜は通常肘関節(腕橈関節)と近位橈尺関節の両方にある。有痛性の滑膜炎は、患者に機能制限をおこす持続的拘縮により腕を肘屈曲と回内をもたらす。

30°までの屈曲拘縮は、機能的能力を妨げないが、伸展制限が大きくなると機能に影響を及ぼす。伸展30°から60°の欠損は、靴下を引き上げるときに必要であるような到達の能力を妨げる。そして45°から90°の伸展制限は、椅子から立ち上がるときに手で押し上げるようなテコの作用を制限し、更衣動作に必要とされる可能性を妨げる。伸展90°以上の大きな制限は稀であるが、もしそれがおこったときは更衣動作、会陰部のケア、および移動動作時の到達とそれら能力を制限し、また机上動作や食事動作時に体幹の屈曲を必要とする。

伸展拘縮(肘の屈曲制限)はあまりおこらないが、それらは食事、身だしなみ、および衛生動作を非常に制限する。たとえば、肘が90°しか曲がらないと、一般の道具を使用して食事ができないであろう。

前腕の回旋の欠損が避けられないときは、強直にとっての最適肢位は、肩関節と手関節の機能によって決まる。しかし、回内20°は前腕の動きを肩の回旋で比較的容易に代償することができる。

RAの一部の患者にみられる別の問題は、肘頭の背側または尺骨骨幹を被うリウマチ性皮下結節の存在である。それらはたいてい無痛性であるが、圧迫によって刺激されると痛みを生じる。結節は、より複雑な免疫機能不良を示すので、診断的には重要である。

 

治療

選り抜かれた最良の予防である。永続的な拘縮ができてしまったときの唯一の機能改善のための非外科的手段は、適切な工夫と自助具使用の指導である。

肘の夜間装具は局所の安静と適切な肢位を保つ、または持続的他動的圧迫は拘縮の増加を押さえるのに一部の患者には有効な方法である。結節が圧迫によって悪化するときは、指激減を緩和したり、ドーナツ型パッドや編み込み袖で包んだ肘保護パッドを肘部において圧迫の再分力を図り、疼痛を軽減する。何種類かの商品が医用品店で購入できる。圧迫部位でおこるある結節は、圧迫が緩和されると縮小したり消失したりする。ラム毛カフは使用してはいけない。なぜなら、それは肘の屈曲拘縮を促す。

 

肩関節

肩は4つの関節(肩関節、肩鎖関節、胸鎖関節、肩甲骨と胸郭の関節)の強調した動きと、腱の滑らかなすべり、とく二頭筋と棘上筋は肩関節を越えるなど、複雑な構造をしている。

滑膜炎は肩関節に影響し、軟骨損傷をおこし、関節包に損傷を与え、そして重度な可動域制限と機能制限を引きおこす。しかし、RAの患者であっても線維筋痛症、腱炎、嚢炎、および関節包線維症が、肩の痛みの原因になっていることが高頻度にある。

上肢や指の末梢に放散がある僧帽筋領域の痛みの訴えを持つ患者は、線維筋痛症に対する医学的治療を受けるべきである。RA患者は痛みを持つことがあたりまえのようになっており、患者も担当医もしばしばすべてをRAの筋骨格系症状に帰す。情緒的ストレスとRAの疼痛はしばしば熟睡を妨げ、線維筋痛症と類似した結果を生み出す。

肩が本来のRAに侵されると、整髪と更衣動作の機能を重度に制限する。いくつかの要因がこの状態に関与している。主要な要因は、肩関節罹患はこの病気経過の晩期におこり、初期に手、膝、足部の罹患によって制限を持った患者は、しばしば肩の運動を怠ったり問題を無視したり、もしくは両方を無視したりする。患者は肩の運動制限が機能に影響するまで気が付かない.ほとんどの機能的活動に必要な範囲は、肩屈曲・外転90°、外旋30°であることから、肩の可動域の50%までを失っても日常生活で肩の運動制限が妨げになることはない。

 

治療

3つの要因が肩を機能的に使うことを制限する。それらは痛み、筋力と耐久力の低下、およびROM制限である。機能改善のための治療計画はこれらの問題を取り扱う。痛みと耐久力の低下は一般に、ROM制限の問題以前に機能を妨げる。機能的作業活動(手工芸)は、肩関節の筋力と耐久力の改善にとって、痛みのおこらない範囲で筋力に重い負荷をかけることができるのでしばしば効果的である。

現に骨破壊のあるときの運動訓練はほとんど役に立たない。自助具と適切な工夫の代償的方法が、機能改善のためには唯一の非外科的手段である。更衣動作用の棒、リーチャー、および長柄櫛、長柄ブラシ、長柄食卓用器具は有効である。これらの自助具を処方するときは長柄の自助具を手に負荷を与え、損傷をおこすことがあるので、上肢全体を評価する事が重要である。

 

頸椎

頸椎の痛みとこわばりは初期RAによくみられる症状であり、X線上での変化はRAの進行症例に高頻度にみられる。頸後部筋、特に僧帽筋は、健常人においても姿勢からくるストレスと情緒的ストレスによってタイトネスになりやすい。抑うつ、恐れのような情緒的要因、および痛み、脱状態、変則歩行、RAに典型的に伴う機能的生体力学のような身体的要因が加わる事は、頸部に障害を作る。従って、局所的筋筋膜痛症候群、または全身性線維筋痛症は一般的帰着点である。また、関節円板変性や頸部脊椎炎は一般の人におこるようにRAの人々にも同じ条件でおこる。慢性滑膜炎は関節包、支持靱帯、椎体後縁外側端の関節の関節面を侵す。第一から第四頸椎関節は最も多くみられる炎症部位であるが、頸椎全体が罹患される。初めに痛みと筋スパズムがあり、それが可動域を制限する。罹患の進行は、関節の亜脱臼時に環軸関節(1・2頸椎)の亜脱臼を引きおこす。頸椎下部の亜脱臼は、第一から第四頸椎の亜脱臼よりも脊髄根の圧迫症状を生じる。それは椎孔内の脊髄比率が上部では少ないためである。すなわち、第一から第四頸椎部の脊髄は、椎孔の約半分を占めるが、第四から第八頚髄は椎孔のほとんどを占める。

環軸関節亜脱臼を持つ患者は上部頸椎に痛みと圧痛を持ち、後頭下領域まで痛みが放散し、頚の最大屈曲や伸展で悪化する。鋭い感覚異常またはLhermitte症候を持ち、電撃痛は頚屈曲に伴って上肢に放散する。これらの症状は、脊髄損傷の高い危険を示しているのだろう。時折、患者は骨亜脱臼を感じ、頭が「滑り落ちた」感じがしたと述べる。椎骨動脈どちら側の圧迫も視覚障害(複視、視力障害)、平衡感覚の脱失、耳鳴、眩暈、または頭が変になる感じを持つかもしれない。神経学的症候がないこともある。もしある場合は多発で様々で、それは後頭神経痛、上位運動ニューロン症候群、変則した反射、また四肢麻痺を含む。主観的感覚は変化し、異常感覚、痺れ、熱感、および冷感を持った感じになる。球障害外は突如であり致命的であるか、さもなければ嚥下や発声に異常を示すかもしれない。

脊髄圧迫の明白な症状を持ったなら、役立つ唯一の方法は頸椎固定術である。頚椎カラーと間欠的ホールタ牽引は亜脱臼を軽減するには不十分である。

 

治療

初期段階での治療は、筋スパズムとタイトネスに重点をおき、姿勢と筋緊張を改善する。マッサ-ジ、リラクゼーション技法、姿勢訓練、深呼吸、筋筋膜の解放、およびROMを維持もしくは改善するための訓練または動きを含む。急性筋スパズムに対しては、超音波、神経深針法、また電気刺激のような技法が使用される。作業療法では、家庭、仕事、余暇活動での姿勢と負荷を評価し、痛みと頸部のストレスを、同様に亜脱臼を起こす力動的力を軽減するため、ボディメカ二クスと関節保護法の相談にのる。頚は情緒的ストレスをうけやすい場所であることを留意させ、仕事時や日常活動時にリラクゼーション技法を使用するように指導する。疲労を減じたり過労を予防することのできるエネルギー保存法やストレス処理法のようないかなる治療も、頚髄痛とスパズムの軽減に寄与する。頚枕もまた筋スパズムとこわばりを軽減するのに効果がある。

軟部頚椎カラーはいろいろな方法で患者に貢献する。第1に、治療のためにカラーを必要としない初期罹患患者のためには、カラーは機能的活動時の理想的頸椎の配列を患者に訓練する道具として大変役立つ。第2に、一部の患者にとっては、カラーは頚を温め、配列矯正を助けるので筋のスパズムを軽減するのに役立つかもしれない。第3に、カラーは亜脱臼のX線上変化を示す患者はすべて危険度の高い状況時に、たとえば、運転時に装着すべきである。

頚枕もまた筋スパズムとこわばりを軽減するのに効果的である。

市販されているプラスタゾーテカラーは屈曲を大きく制限はするが、頚を完全には固定しない。Somi装具は、市販されている4支柱装具として広く使用され、もっとも動きを制限する型の装具である。最大な固定は、石膏ベスト付きあるいは骨盤固定によるハロー装具によってのみ得られる。幸いに、頸椎固定がRA患者に対してはローを必要としなくなる。

 

全身症状

疲れ、不快、主観的な弱化、食欲不振、意欲低下などの症状は、ある程度すべての全身性疾患に伴う。これに加え、全身的なこわばりがRAの症状になる。これらの症状の重症度はたいてい罹患関節の重症度と相互に関係し、重症度またはエネルギー消費を増大する傾向にある。その結果、疲れと他の症状はしばしば4~6時間活動後にはっきりと現れてくる。

全身性疾患の多くの症状は、心理的うつと全く同じであり、2つを区別することは困難である。手がかりとなる特徴は、抑うつと関連した疲れはより常道的のものである一方、全身性の疲れはほとんどの場合患者のエネルギー消費と関係している。

 

治療

全身性障害に由来する疲れのため仕事の簡略化とエネルギー保存法の指導が、患者の機能的作業への耐久力を改善する。疾患と戦うため患者個人の休息のとり方を評価し、身体の回復には1日に10~12時間の安静が必要であることを強調する。他の要因は夜間に起こる痛みとこわばりで、患者の睡眠を妨げ、それが疲労と筋痛(線維筋痛症)を強める。

疾患が上手く調整されているとき、または慢性活動期にあるときは、1週間に2~3回地域で行われる軽い運動や訓練プログラムに参加することは、耐久力、筋緊張、バランス、姿勢、および自己価値観を改善するのに効果的である。しかしながら、それぞれの関節炎にとってどの運動が良いかを決たり、運動の効果をどのように判断するかに対する患者への指導が必要である。

抑うつと関連した疲労が患者のADLを妨げるようなときには、患者を他の専門職、または特別な機関に処方する。それらは患者に継続したカウンセリングを行い、抑うつに働きかけ援助する。

 

関連した内部障害

RA患者の少数には、肺と心臓障害がいろいろな程度で現れる。作業療法ではそれらの存在を認識する以外は、これらの症状に対しての特別な治療手段をもたない。心疾患や肺疾患が治療に影響するかもしれないので治療開始前に、医師に確かめなければならない。心臓や肺が著明に罹患されているときは、負荷のかかる治療には加わっていないので、普通問題になることはない。

これは稀なことであるが、RAに伴った重度な脈管炎がある。

 

(´;ω;`)参考文献

医療学習レポート.関節リウマチとリハビリテーション


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