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d(⌒ー⌒)!膠原病と治療の話


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1.薬物療法

膠原病は炎症反応・疼痛・発熱をはじめとする多彩な自覚・他覚症状を呈する。これらの症状は苦痛を軽減し改善するためには薬物療法が行われる。

(方法)

与薬法は経口・静注・パルス療法・関節腔内注入・外用など。与薬量は一定から始めて漸減としたり、少量から始めたり、大量持続与薬や間欠的与薬など、個々の状態に合った方法が選択される。

筋注

金製剤は筋肉内与薬である。注射部位の選択に留意する。

パルス療法

内服などで効果がない場合に行なわれる。

ステロイド剤(メチルプレゾニン)1000mg/日を3日間点滴注射し、以後比較的少量のステロイド剤の経口与薬で維持する。

効果があれば数週間ごとに3日間の大量点滴注射を繰り返す。

※留意点

①針は金属ではなくハッピーキャスなどのディスポーザブルの留意針を使い、固定を適切に行なう。

②注入量をチェックする。

③針刺入部の異常の有無をチェックする。

 

(ステロイド剤与薬時の副作用の観察)

①易感染性

・一般にステロイド剤によって発熱は劇的に解熱するが、再び発熱をみたときは、ステロイド剤による易感染性を重視しなければならない。隠れた感染症の悪化が予測される。

・免疫系にも作用するため、Tリンパ球、Bリンパ球、リン低下がみられてくるので、検査データにも注目する。

②大量与薬時には浮腫・低カリウム血症・心不全の増悪には注意する。

③外陰部粘膜に炎症・びらんが起きていないか、排尿時の痛みに留意する。

④糖尿の徴候がないか、尿の性状、臭いに注意する。

⑤定期的に血圧を測定し、高血圧に注意する。

⑥精神症状:せん妄状態やうつ状態などを引き起こすことがあり、これには心理的要因もかなりの比重で関与すると言われている。

・増悪期に入ると、患者は不安、焦燥感が強くなり、不眠がちとなる。それが高じると拒絶・不隠・興奮状態となり幻覚や錯覚、妄想気分や思考が出現する。

・これらがステロイド剤の副作用によるものが心理的要因によるものか、両者の関係がどの程度かという判断は難しい。不用意な言動や刺激するような言葉は避け、心理面を配慮しつつ患者との接触を観察にもって観察する。

 

(非ステロイド系抗炎症剤与薬時の副作用の観察)

①胃腸障害とアレルギー:非ステロイド系抗炎症剤に共通の副作用である。抗炎症作用が強いほど副作用も著しい。

②サリチル酸剤の場合

・プロントロンビン時間の延長による出血傾向:鼻出血・皮下出血・下血・便の潜血反応

悪心・嘔吐

・体温が平熱なのに頻呼吸がみられる。

③インドール系薬剤の場合:服薬継続中に貧血が急速にすすんだときは、副作用による血液障害を考えてよい。

 

(D-ペニシラミン与薬時の副作用の観察)

100~200mgの経口与薬から始まり漸増されることが多いが、遅効性のため、薬剤の作用・副作用の出現をじっくり見ておく。

①悪心・味覚障害・舌苔などの消火器症状

②皮膚発疹

③血尿や蛋白尿などの腎障害

④白血球・血小板減少などの血液障害

⑤食欲不振が出現したら、薬剤の副作用によるものか、別の原因によるものか注意して観察する。

 

血漿交換療法

(目的)

患者から採血した血液の血漿中の有害物質を取り除き、健康人の新しい血漿や液体成分を補充する。

     目的      適応     副作用
・免疫複合体の除去

・血中の異常代謝産物の除去

・透析不能の場合の有害物質の除去

・自己抗体の除去

・薬物療法に抵抗するIC陽性の重症ケース

・副作用により薬剤の投与に制限があるケース

・高粘稠度血症症候群を呈するケース

以上のようなケースの発熱・

疹・関節痛。全身倦怠感。脱力・

腎機能障害・レイノー症状・腹

膜炎症状・中枢神経症状など

・開始まもなくの時間帯に血圧が低下する。

・血圧変動

 

(方法)

体外循環装置を使用し、大量の血漿を取り除き、正常血漿・アルブミン・生理食塩水などを補充する。一過性ではあるが早く治療効果を得たいときに用いられる。

 

2.理学療法

(目的)

関節周囲の筋萎縮・関節の拘縮変形や呼吸筋の硬化などに対し、運動療法などの手段を用いて行なわれる治療的・教育的過程をいう。病態上、また治療上の安静の必要かが常に筋萎縮・関節拘縮の危険性を伴う本疾患においては非常に大切な治療法の1つである。

   種類    目的    適応    副作用
物理療法

(ホットパック・パラフィン浴・運動浴・ハバードタンク)

ROM訓練

 

 

筋力増強訓練

 

 

姿勢訓練

ADL訓練

肺理学療法

リラクゼーション

疼痛の軽減

 

 

 

ROMの維持拡大

拘縮・変形の予防と進行

阻止

筋力の維持・増大

筋萎縮の予防

血行改善

姿勢の矯正

ADLの改善と向上

呼吸機能維持・改善

痛み・炎症

 

 

 

関節拘縮

 

 

筋力低下

筋萎縮

 

変形・屈曲姿勢

ADLの狭小化

呼吸筋硬化

不適切な理学療法実施に伴う痛みの増強

 

(方法)

①患者の病態に合わせて適切な療法を選択する。

②急性期・再生期には、局所的・全身的安静を待ちながら、最小限の関節可動域訓練(ROM)訓練を行う。

③運動負荷後の関節痛の程度の目安として、適動と安静のバランスを決める。

 

(理学療法時の安静ポイント)

観察事項

①実施前・中・後の患者の状態の変化をみる。本疾患特有の症状の出現や疲労の程度を観察し、記録する。

②患者の日常生活動動作の程度を観察し、訓練内容の検討に役立てる。

具体的な看護

①環境整備:実施する場を患者に危険がないように整備する。

・直射日光や寒冷、風などを避ける。

・音楽を流すなど心地よい雰囲気づくりをする。

②慢性関節リウマチの場合は、「朝のこわばり」を避けた時間帯に行なう。

③急性期に行なう他動訓練では丁寧に動かし、粗暴的な操作を避け無理をしない。

④疲れすぎに注意し、実施後は十分に休養をとる。

⑤発汗に留意し、実施後は清拭と着替えを行なう。

⑥勇気づけや気分転換などの心理的サポートを忘れない。

 

3.生活指導

長期にわたる疾患であるため、退院患者、外来治療患者の生活指導はきわめて重要である。

(生活指導のポイント)

基本的指導事項

①疾患の性質、寛解と再燃の周期(患者固有の周期がある。)増悪因子や誘因について理解させる。

②外来受診を継続し、異常。再燃時はすぐに来院すること。急性期は疾病管理のため入院が必要である。

③担当医を勝手も変えないで、医師との信頼関係を保つこがとが必要である。

④薬物は指示された量・時間を守る。

⑤妊娠・分娩は、薬物療法との兼ね合いから、担当医との相談が必要である。

⑥社会資源の活用

・院内の医療相談室や福祉事務所を紹介し法的助成の方法を知らせる。

・心理面の問題に対してはメディカルソーシャルワーカー、心理療法士を紹介する。

・各疾患の友の会(患者会)を紹介する。

・明るく社会生活を送っている同病の患者に会う機会をつくる。

生活指導

①増悪因子を避けるよう指導する。

・十分な安静と睡眠をとる。

・保温・乾燥・保清につとめる。

・禁煙

②食事療法:症状に応じて減塩などの食事制限をふまえ、消化のよい、バランスのとれた食事のとり方、作り方を指導する。

③良肢位の保持と運動(自動・他動)

④おしゃれ、みだしなみ:消極的になりがな患者の心を外に向かわせ、自立させていくために、おしゃれや身だしなみへのヘアアドバイスは1つの有効な方法である。

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