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o(*⌒―⌒*)o片麻痺と異常筋緊張の話


(^_-)題名:片麻痺と異常筋緊張の話

●寝ているときの患者さんの世界(ベッド上背臥位)1)感覚鈍麻 脱失・・・「床がない」 「落っこちそう」2)運動麻痺・・・麻痺側で支えられない。

麻痺側に落っこちないように、使える非麻痺側で一生懸命しがみついたり

踏ん張ったりしている。臥位であれ、坐位・立位であれ、患者さんはそれぞれの重症度の応じて同じような恐怖感を持っている。

●左片麻痺患者の模擬体験1)端坐位(椅子から左殿部・左足を空中に浮かして座ってみて下さい)更に、リーチ動作や立ち上がり動作時にはどうなるでしょうか。

2)背臥位(ベッドから左半身を空中に出して寝てみて下さい)

更に、非麻痺側への寝返りや起き上がり動作時にはどうなるでしょうか。

1)麻痺側では

深部・表在感覚の入力が乏しいことが多い。運動麻痺→自分の身体である感じが乏しい。

2)非麻痺側では

感覚鮮明で随意性もある。麻痺側身体が感じられない分を代償しようとする。(それは動作時、抗重力肢位になればなる程に著明となる。)

よって、臥位・坐位・立位姿勢の保持、または動的な場面において非麻痺側の過剰な努力に頼る形となり、非麻痺側の過緊張が強くなる。麻痺側の不使用により感覚入力も更に少なくなり、身体が二分化されたような状態となって、左右の非対称性が強くなっていく。このような悪循環に陥りやすい。回復過程において、非麻痺側の努力が無意識下で麻痺側に伝わり、痙性として麻痺側に出現する。(連合反応)

また、陽性兆候である異常姿勢反射(緊張性頚反射・緊張性迷路反射・陽性支持反射など)の影響を受けることによっても、麻痺側の筋緊張は異常となりやすい。

静的姿勢

①背臥位姿勢

重心が低いということから他の姿勢と比較し安定性は良い。

重力の影響が少なく、支持面が広く安定しているため、姿勢保持のための患者の努力は比較的少ない。

見た目での印象は、床面へのなじみ方、不自然さはないか、左右差は、頭頚部の位置/骨盤の位置/肩甲帯の位置/両上肢の位置の比較/両下肢の位置の比較、滞空は、可能or不可能、可能であればその特色は(筋の優位/分離運動の状態での滞空保持は)、不可能であれば何をどのくらい援助することで可能となるか、痙性の出現は、安静肢位での痙性の出現(姿勢変化時との比較が必要)

②坐位姿勢

安静姿勢である背臥位姿勢と比較し、安定性↓、BOS↓、重力の影響を受けやすくなり、それがどのように筋緊張に変化を及ぼすか。背臥位姿勢との比較が必要である

左右差は、頭頚部の位置/骨盤の位置(左右の高さ/前後の傾き)

※前額面・矢状面での比較が必要である/両上肢の位置/両下肢の位置の比較

痙性の出現は、背臥位姿勢と比較し、坐位保持には患者の努力を要する(+精神的な不安要素)、患者の坐位保持での努力(健側での)によって、患側に痙性の出現があるかどうか、重心の位置は、前額面・矢状面からの重心線の確認、動作は

➂ 立位姿勢

背臥位姿勢・坐位姿勢と比較してさらに安定性↓、BOSも狭まる。

重力の影響をさらに強く受けやすくなり、それが筋緊張にどのように変化を及ぼすか。

背臥位姿勢・坐位姿勢との比較が必要である。

左右差は、頭頚部の位置/骨盤の位置(左右の高さ/前後の傾き)/両上肢の位置/両下肢の位置の比較

※前額面・矢状面での比較が必要である。

重心の位置は、前額面・矢状面の重心線の確認、痙性の出現は、背臥位姿勢・坐位姿勢と比較して、立位を保持するには患者の努力を必要とする。(+精神的な不安要素)、患者の立位保持での努力(健側での)によって患側での痙性の出現はあるか

寝返り

●見るポイント

①頭部コントロールが可能か

②体軸回旋運動が出来ているのか

③連合・共同運動の有無

④安静時と比べて緊張の変化はあったのか

 

●筋緊張異常で考えられる動作とその原因

・頭部が強く枕を押して、持ち上げられない

頚部伸筋群 筋緊張亢進

・置き忘れられた上肢・下肢(動いていないことに気が付かない)

上肢・下肢の筋緊張弛緩

・寝返りと反対方向に麻痺側上肢が引っ張られる

上肢・肩甲帯の筋緊張が亢進し屈筋共同運動が出現。なお、この時に非麻痺側でベットの端などを引っ張る動作など努力性のものにより、更に誘発されてしまうことが多い。

・麻痺側下肢が持ち上がってしまう

仰臥位という伸筋優位の姿勢反射の要素を制御できず、体軸回旋のために多くの努力を必要とし、伸筋群の筋緊張がさらに高まり、動きをより困難とする。

・体軸内回旋が見られない(丸太様)

腰・背部の筋緊張亢進、麻痺側腹筋群の筋緊張低下や亢進、協調的な筋緊張の切り替えが出来ない。

・ブリッジ動作などの四肢を床面に押しつけ、寝返ることが出来ない

伸筋群の筋緊張の亢進・腹筋群、とりわけ内腹斜筋や腹横筋の緊張の低下が影響することがある。

 

起き上がり

●見るポイント

・抗重力肢位(BOSの変化)に対しての姿勢トーンの変化

・外部環境の変化に対しての筋緊張の変化(協調的なトーンの切り替え)はできているか

・健側方向・患側方向ともに起き上がり可能か

◇健側方向:患側を姿勢の変化に対して協調的に動作させているか

健側の過剰努力による連合反応が出現していないか

◇患側方向:患側上下肢を支持面とすることが出来るか

 

●片麻痺患者の起き上がり方

【まっすぐの起き上がり】

麻痺側肩甲帯が後退し、下肢が屈曲して体幹の起き上がりを阻害している。頸部・腹部の屈筋活動は高まるが、脊柱の屈曲は制限されたり、身体内部の固定により、胸郭・腰椎部は伸展位のままの動作になることもある。過剰な努力による体幹部の屈曲にともない全身的な屈筋活動が引き起こされ、連合反応により麻痺側肩甲帯が後退し後方へ引き戻す重りとなったり、麻痺側下肢の屈曲が起こり、体幹の屈曲方向への運動の広がりを阻害することとなる。

 

【上肢を体側につけての起き上がり】

非麻痺側肘で床面を押すタイミングが早く、麻痺側肩甲帯や体幹を後方に押し戻す結果となったり、ベッド端などにつかまり体幹を引き戻そうとするような動作では、非麻痺側の肩が引き出され目的方向と反対の回旋をし、同様の結果を生む。このとき、背面筋の過剰なブリッチ活動となり、体幹の屈曲と抵抗する活動となる。

 

【側臥位を経由しての起き上がり】

非麻痺側の肘をつかっておきあがるとき、麻痺側肩・骨盤が引けてしまい、上肢と下肢が釣り合ってしまう場合がある。その結果、挙上された下肢の重みにより運よく起き上がれたり、逆に背臥位へ戻ってしまうこともある。また、上肢の重みを肘に十分乗せ、肩伸展筋群さらには肘伸展筋群を主たる力源として起き上がることもある。

この際片肘にいたる過程において体幹の回旋要素が少なく、側屈して支持側上腕に体幹を近づける。このような動作では、麻痺側腹筋群の活動性の低下や筋緊張低下が容易に確認することが出来る。また、腹筋群による胸郭の固定が不十分なため、頚を十分に屈曲させ、顎を引いた状態で頭部を挙上することも不完全にしか出来ない。

 

立ち上がり

●見るポイント

①抗重力肢位になることによって緊張の変化はあるか

②重心は左右両側に荷重されているか

③非麻痺側の過剰努力による痙性の出現はあるか

 

●筋緊張異常で考えられる動作とその原因

・重心が非麻痺側に片寄ったままでの立ちあがり

麻痺側の筋緊張低下・亢進の両方が考えられる。

 

・後方へバランスを崩す

麻痺側下肢の伸展痙性が高まり、骨盤が後方へ引かれる

荷重により下腿三頭筋の筋緊張が亢進するため

 

歩行

歩行パターンの異常

筋緊張異常により考えられる原因

分回し歩行

①痙性期における共同運動に起因する

②麻痺側大腿四頭筋の筋緊張亢進

③麻痺側股・膝関節屈筋群の筋緊張低下

④下部体幹・腹部前面筋の筋緊張低下による固定不足

反張膝

①足関節底屈筋の筋緊張亢進

②膝関節伸筋群の筋緊張が屈筋群と比較して高くなっている時

 (膝関節伸筋群が弱いための代償という場合も多いが・・・)

③麻痺側体幹前面筋の筋緊張低下により、抗重力伸展活動が不十分で、麻痺側骨盤が後方に引けて股関節屈曲位となるため。

膝折れ

膝関節伸展が不十分

①膝関節伸筋の筋緊張低下

②ハムストリングスの筋緊張亢進

トレンデレンブルグ

麻痺側股関節外転筋群の筋緊張低下

(中殿筋は麻痺からの回復が遅い)

振り出し時の股関節・

膝関節屈曲不十分

分回し歩行と重なるが・・・

①麻痺側股・膝関節屈筋群の筋緊張低下

②麻痺側大腿四頭筋の筋緊張亢進

③下部体幹・腹部前面筋の筋緊張低下による固定不足

足関節内反尖足

①足関節底屈筋・内反筋の筋緊張亢進

(下部体幹・腹部筋の筋緊張低下による固定不足での麻痺側下肢の努力性振り出しにより①のような亢進状態を作ってしまう事も考えられる。)

(=_=)参考文献

医療学習レポート.片麻痺と異常筋緊張


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