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(o⌒∇⌒o)腱板断裂と基礎知識の話


(~o~)題名:腱板断裂と基礎知識の話

肩関節ないし肩甲帯は3つの骨、すなわち鎖骨、肩甲骨、上腕骨からなり、これとおよび胸郭との間に生ずる4つの関節、すなわち肩関節(肩甲上腕関節)、肩鎖関節、胸鎖関節および肩甲胸郭関節に分けられる。肩甲上腕関節は大きな可動域を有し、一方で関節の安定性は軟部組織に依存している。静的な要素として関節包靭帯とその付着部である関節唇が、また動的な要素として腱板が重要である。

腱板は肩甲骨の肩甲下窩から起こる肩甲下筋、棘上窩から起こる棘上筋、棘下窩から起こる棘下筋、肩甲骨外縁から上方部から起こる小円筋の4つの筋が肩関節付近で腱様組織となり、4つの腱が集合して上腕骨の小結節と大結節に停止する筋腱構成体の総称である。

腱板は解剖学的に一つの機能単位としてみなすことができ、肩を代表する構成体である。

腱板の内面は上腕骨への停止部付近で肩関節包と癒着し、外面は肩峰下滑液に覆われている。このように腱板は内側と外側から滑液胞に挟まれていることになる。

腱板は肩関節のほとんどすべての運動に際して圧迫・牽引・摩擦をうけ断裂しうる。すなわち前方・後方挙上(たとえば投球動作)、垂直方向への圧迫(たとえば手をついて倒れたとき)、重量物挙上、回旋運動などである。また肩関節腱板付着部への直接外力によっても断裂しやすい。

もっとも損傷されやすい腱は棘上筋腱である。棘上筋は生体内で2つの骨(肩峰および上腕骨頭)に挟まれた唯一の筋であり、肩関節外転時には肩峰、鳥口肩峰靭帯によって圧迫、摩擦をうけやすい。筋自体も回旋筋群の中ではもっとも筋腹が短く腱性の部分が長い。さらにその大結節付着部付近(これをcritical zoneという)の血行は乏しい。従って年齢とともに変性(ことに硝子変性)に陥りやすく、断裂を起こしやすい。

従って、腱板断裂は変性腱板に軽微な外力(例えば打撲)が加わって発生する場合と、活発な動作によって発生する場合とがある。すなわちその年齢別頻度は二峰性(20歳代と50歳代以降)を示す(後者が多い)。男女比では圧倒的に男性が多く、左右別では右側に多い。

腱板の機能

①上腕骨頭を臼蓋に引きつける働き(stabilizer)

②上腕骨頭を回旋させる働き(rotator)

③三角筋と協同して外転力として働く(abductor)

 

腱板は浅く狭い肩甲骨臼蓋関節窩を補う腱性臼蓋としての役割があり、肩関節の強力な外転筋である三角筋の筋力を効率よく引き出す働きをはたしていることになる。

 

<概説>

腱板断裂はMonroが1788年に初めて報告し、手術的治療はCodmanが1909年に52歳の女性の腱板断裂に対して行ったのが最初とされている。

腱板は棘上筋腱・棘下筋腱・小円筋腱・肩甲下筋腱から成る解剖学上の機能単位であり、機能的には上腕骨頭を肩甲骨臼蓋関節窩に安定化させ、三角筋を有効に駆動させる働きがある。そして腱板は中年以降になると変性が進み断裂を生じやすくなる。

腱板の脆弱部位(critical portion):棘上筋が大結節に付着する付近をCodmanは脆弱部位(critica1 portion)と呼び、ここでは滑膜や関節包・腱組織・肩峰下滑液の床面が融合する継ぎ目であり、組織学的に脆弱である。

さらに血行動態からも棘上筋腱の停止部より約1cm中枢部は乏血部であることも知られている。また棘上筋腱は上肢の負荷によって絶えず張力を受け、挙上時には肩峰下面と鳥口上腕靱帯によって摩耗を生じやすい構造になっている。

このように棘上筋腱の大結節停止部付近は解剖学的・構築学的・血行動態学的・力学的にとらえて脆弱であり、腱板の脆弱部位と呼ぶにふさわしく腱板断裂の好発部位である。

<病因>

臨床的にも腱板断裂発生部位の大多数はcritica1 portionを中心とする棘上筋腱の断裂か、これを含めた広範囲断裂であり、棘下筋腱の単独断裂や肩甲下筋腱の単独断裂の発生頻度は比較的少ない。

腱板断裂は外傷を契機として発生することが多いが、その基盤には腱板の変性があり中年以降では明らかな外傷歴を認めないこともある。これは腱板の変性が進行し脆弱化した腱板、とくに棘上筋腱の抵抗減弱部位である critica1 portionにごく小さな外傷が積み重なって発生するものと考えられている。

<分類>

腱板断裂の分類は肩関節腔と肩峰下滑液包との問の交通の有無から完全断裂と不全断裂に大別され、完全断裂は断裂の大きさの程度によって広範囲断裂・中等度断裂・小断裂に、不全断裂は表層断裂・腱内断裂・深層断裂に分けられる。特殊な断裂型として、肩甲下筋腱単独断裂・棘下筋腱単独断裂や棘上筋腱と肩甲下筋腱との問の腱板問隙部で断裂が生じる腱板間隙部(rotator interval)の縦断裂がある。

<診断>

腱板断裂は断裂部位や形態、経過時問によってさまざまな臨床症状を呈する。このことは腱板に断裂が生じることによって肩関節に器質的変化が起こり、その結果肩峰下滑液包に炎症などの二次的変化が波及するためと考えられ、たとえば胃穿孔が生じると腹膜炎症状を呈することと同様に考えることができる。

以下に腱板断裂の臨床症状と検査所見を列挙する。

①肩の自発痛:自発痛の主たる根源は二次的に発生した肩峰下滑液包炎によるもので、とくに夜問時の痛みが強いのが特徴的である。これは患側の肩を下にして眠っているときに増強し、腱板断裂により二次的に発生した肩峰下滑液包炎が圧迫され充血が生じるためと考えられる。

②運動時痛:腱板断裂部位と二次的に炎症を生じた肩峰下滑液包が肩峰下面・烏口肩峰靱帯と大結節との問で圧縮される60°から120°の挙上域で疼痛が増強する。この現象を有痛弧(painfu1 arc)という。

③腱板断裂部位の触知と圧痛:患者に患肢の肩の力を抜かせて、他動的に患肢を動かしながら断裂部の触診を行う。熟練すると腱板断裂の診断の確率はきわめて高くなる。

④上肢の挙上障害:腱板断裂の部位・大きさ・形態・経過時問によって挙上障害の程度は異なる。また上腕二頭筋長頭腱の状態によっても挙上障害は左右される。

⑤筋萎縮:腱板断裂の陳旧例では棘上筋や棘下筋に筋萎縮が出現する

⑥軋音:断裂部位の器質化が進行すると運動時に断裂部位が肩峰下面と烏口上腕靱帯との問ではさまれて軋音が出現する。

⑦キシロカインテスト:局麻剤を断裂部に注射すると肩峰下滑液包の除痛が得られ、上肢の挙上が可能となることがある。

⑧単純レントゲン所見:陳旧性広範囲断裂では肩峰下面と上腕骨頭の間隙が狭少化し、肩峰下面や大結節の骨硬化像も出現するが、腱板断裂の初期では所見の得られないことが多い。

⑨肩関節造影:肩関節腔と肩峰下滑液包の交通の有無を検索するための有力な手段で、腱板断裂の診断に不可欠な検査法である。症例によっては腱板断裂の有無だけでなく、部位の同定や形態も観察することができ、完全断裂例では肩峰下滑液包の状態も把握できる。

⑩肩峰下滑液包造影:肩峰下滑液包の形態を造影から捉える検査法であるが、腱板完全断裂例では結果的に肩関節造影と同じ画像となる。本造影法では腱板表層不全断裂において理論的に断裂部の潰瘍状陰影を認めることができるが、断裂部位に滑膜増生を合併している症例では多彩な所見を示すことになる。

⑪肩関節鏡:腱板断裂の鏡視下所見は断裂部の確認と肩峰下滑液包の状態を観察するのに有用であるが、手技に習熟しなければならない。

⑫超音波断層法:超音波診断はその手技の簡便さ、侵襲の少なさによる利点があり、肩関節造影が不可能な症例たとえばヨード過敏症のある患者には利用しやすい。

 

<治療>

腱板断裂治療の主体は手術的療法であり、保存的療法は二次的に併発した肩峰下滑液包炎を鎮静化させるための対症的療法にすぎないことを念頭におく必要がある。

①外傷性新鮮腱板完全断裂

外傷性新鮮例ではmyostatic contracture(腱の断裂によりその筋が拘縮状態に陥ること)が進行していないので、腱板の弾力性が温存されているため断裂部位が大きくとも、手術的に容易に断裂部位を引っ張り出し縫合することが可能である。

手術時期についてはできるだけ早期に行うべきであり、myostatic contractureが進行する受傷後3週までに施行すべきである。手術成績はきわめて良い。

②陳旧性または非外傷性腱板完全断裂

陳旧例や非外傷例においては腱板の変性が広範囲に波及し、またその筋もmyostatic contractureの状態に進行しているので断裂部位を引っ張り出すことが困難なことが多い。そのため手術的治療には習熟を要する。

一般的には陳旧例や非外傷例では消炎鎮痛剤の投与や断裂部への局麻剤混入ステロイド剤の局注で、肩峰下滑液包炎の鎮静化をはかりながら経過を見て手術的治療を行うことが多い。

③腱板不全断裂

腱板不全断裂の大多数は棘上筋腱の大結節への停止部位付近である脆弱部位に発生する。他の部位で不全断裂が発生しても臨床症状が出現しないことが多い。

治療法は消炎鎮痛剤の投与や肩峰下滑液包内への局麻剤混入ステロイド剤注入による保存的療法が原則となるが、これに反応しないとき手術療法が適応となる。

a.腱板表層不全断裂

明らかな外傷を契機として発生する場合と、長期にわたる微少外傷の蓄積により自然に発生する場合がある。

診断は腱板断裂部位の触知と有痛弧の存在が重要で、肩関節造影では陽性所見が得られないので、肩峰下滑液包造影や肩峰下滑液包鏡視下所見が参考となる。

多くは棘上筋腱の脆弱部位に好発する。

b.腱板腱内不全断裂

外傷によって発生する。確定診断はきわめて困難で、肩関節造影によって断裂部に生じた小穴から、まれに断裂部位に造影剤が入り込むことがある。

c.腱板深層不全断裂

外傷を契機として発生することが多い。診断は肩関節造影で断裂部位の

同定が可能である。

 

<手術>

①適応

腱板断裂の手術適応は断裂した部位・大きさ・形態・経過時問や患者の社会的背景など、多くの要因によって総合的判断によって決定されるべきである。

前述したように外傷性腱板完全断裂例では断裂した腱板のmyostatic contracture(腱の断裂によりその筋が収縮したまま拘縮状態に陥ること)と腱板断裂部の器質化が進行しない問にできるだけ早期に手術を行うべきであるが、不全断裂例や外傷歴の認められないもの、さらに陳旧例ではまず保存的治療を行うが、これに抵抗し頑固な疹痛が続けば手術適応となる。

また肩の機能障害が強く、就労や日常生活動作に支障をきたす場合は、患者の社会復帰を考慮して早期手術の対象となる。

保存的治療では断裂した腱板そのものの自然修復はまず期待できないので、二次的に発生した肩峰下滑液包炎の消炎鎮痛効果と他の筋群(三角筋や他の腱板健常部、上腕二頭筋長頭腱など)の代償作用により見かけ上の治癒が起こるだけであり、断裂した腱板の一次的修復は手術的治療にあることを常に念頭におく必要がある。

②腱板断裂の術式と肉眼所見

a:全身麻酔下または頸部硬膜外麻酔下にて行う。手術肢位は軽度半側臥位で患側の肩の下に肩机を使用し、患側の上肢は自由に動かせる状態にしておく。

b:手術進入路は三角筋の前方線維を通る肩関節前外側皮切が多用される。まず肩峰前縁から末梢に向かって約5~7cmの縦切開を行い、三角筋前方線維に達する。次に三角筋筋膜を切開し筋腹を筋鈎で鈍的に線維方向に分け、烏口肩峰靱帯と肩峰下滑液包を展開する。

c:腱板に断裂が生じると肩峰下滑液包炎を併発しているので、滑液包は肥厚して周囲と癒着し、内腔には貯留液を認めることが多い。肩峰下滑液包周囲の癒着を徹底的に剥離し、肥厚した病的な滑液包と増生した滑膜を切除する。

d:中等度の腱板断裂であれば直下に断裂部位を確認できるが、不全断裂や広範囲断裂では断裂部位や腱板の断端を確認するのが困難なことがある。不全断裂の場合、とくに腱内不全断裂や深層不全断裂では断裂部位の同定に触診を行うか、関節内に色素を注入して断裂部位を濃染させて確認を試みる。広範囲腱板断裂例では皮切を肩峰まで延長し、断裂の大きさの程度に応じて三角筋の損傷をできるだけ少なくするために、三角筋を付着したままで適切な肩峰の骨切りを行い術野を拡大する。そして腱板断裂部周囲の剥離と滑膜切除、退縮した腱板断端部の引っ張り出しを時間をかけて徹底的に行う。

e:腱板断裂に伴う上腕二頭筋長頭腱の変化と処置

上腕二頭筋長頭腱は腱板完全断裂とくに陳旧性広範囲腱板断裂に伴って腱板代償機能が働き無理が加わるため、結節問溝部で炎症性変化を生じやすく、腱板断裂時の疼痛と障害の一因となっていることが少なくない。

結節間溝縁や大・小結節に骨棘形成があり、上腕二頭筋長頭腱の滑動機構に障害を生じ、また長頭腱周囲に増生した滑膜があり発赤・肥厚している場合は、これらを切除し長頭腱の除圧を行う必要がある。

f:腱板の修復法

小・中等度腱板断裂の修復:腱板の腱線維方向に沿った腱板断裂では側側縫合で修復が容易に可能となる症例が多い。しかし多くの腱板断裂では棘上筋腱の脆弱部位を中心とした、いわゆる腱板が破れた状態の断裂形態をとるため、腱板修復法の基本は大結節または小結節に骨溝を作製し、ここに腱板断端部を新鮮化し、埋没縫着することが原則となる。

腱板不全断裂の修復:腱板不全断裂では断裂した腱板の全層を含めて切除新鮮化し、腱断端を骨溝に埋没縫着する。

陳旧性広範囲腱板断裂の修復:術中に一見して広範囲断裂と思える症例であっても、断裂部周囲の剥離と断端部の引っ張り出しを時問をかけて徹底的に行うと、意外にも大結節まで腱断端を引き出すことが可能な症例もある。このような症例にはMcLaugh1in法を行う。

しかし腱板の変性が強くmyostatic contractureも亢度で、腱板断端を徹底的に引っ張り出しても到底骨頭を覆うことのできない症例は、Codmanが初めて腱板断裂の手術を行った1909年より肩関節外科の重要な課題の一つであり、多くの術式が報告されてきた。

著者はこのような腱板修復困難例に対し、人工生体材料の一つであるTeflon felt(3mmの厚さ)を人工腱板として用いることにより確実な腱板修復が可能となり、また安定した術式と満足すべき術後成績が得られるようになった。

手術手技上のポイントを紹介すると、①腱板断裂部周囲の癒着を剥離し病的な滑液包、増生した滑膜を徹底的に除去する、②腱板断端部を引っ張り出し欠損部より少し大き目に切ったTeflon feltと確実に縫合する、③使用しなければならないTeflon feltの大きさが大結節より2cm以上あるときは、人工腱板としてのTeflon fe1tに絶えず適度な緊張が保持できるように大結節下方部の腱様軟部組織と縫合する。しかし2cm以下の小さい場合は大結節に縫着する。

このようにして3mmの厚さを有するTeflon feltを人工腱板として用いると、Teflon feltの周囲や線維の問にco11agen fiberが取り囲み、あたかも腱板が再生したかのように修復される。またその再生された腱板の周囲に優れた肩峰下滑液包が再生し、結果的に肩峰下滑液包を含めた腱板機能再建となり得るのである。

g:肩峰下面の除圧

いずれの術式でも腱板縫合を終えると直視下で上肢をあらゆる方向に動かして、腱板縫合部に無理な緊張が加わらないか、縫合不全にならないかを十分観察する。また肩峰前下縁や肩鎖関節下縁部に骨妹などの増殖性変化があるか否か、腱板縫合部との問で摩耗が生じないかどうかを検討する。そして骨棘などがあればこれを切除し除圧を行う。さらに鳥口肩峰靱帯が肥厚し骨化を生じていることもあるので、障害になっている時はこれを切除しておく。腱板断裂の展開を行うために肩峰の骨切りを行った症例では、ランボット綱線で肩峰の整復固定を行うが、このとき肩峰下腔が少し拡大するように工夫して固定を行うようにする。

h:後療法

術後の固定肢位は肩甲平面上で腱板修復部に緊張がかからない挙上位が原則となる。つまり肩甲平面上での挙上位であれば腱板に捻れが加わらず、また最大挙上位までの運動療法も可能となる。著者は”Zero-position”肩機能装具を開発し、これを用いて固定を行いながら機能訓練を円滑に進めている。

 

ゼロポジション(“Zero-position”)の臨床的意義

人問が横になって休息するときに上肢がとりうる最も自然で楽な挙上肢

位をCodmanが1934年に記載し、これをhammock positionまたはsubordinate pivota1 positionと命名した。この肢位は四足動物では前足と背筋を伸展させて獲物に飛びかかる瞬問に認めることができる。

この肢位は解剖学的には肩甲平面上にあり、上腕骨軸と肩甲骨棘軸が一致し、さらに上腕骨頭と上腕骨頸部が同一平面上にある位置で、レントゲン的にも安定した挙上位であるといえる。

Sahaは1961年に、本肢位においては上腕骨の回旋がゼロに近づくことから“zero-position”と命名し、筋電図学的にも安定した挙上肢位であることを結論づけ広く知られるようになった。

“zero-position”は肩甲平面上の安定した挙上肢位であることから、注意深く観察するとスポーツにおいてたとえば倒立やバレーボールのアタック、テニスのサーブなどの動作時に“zero-position”を見つけることができる。

また臨床的にもきわめて有用で、肩の運動療法や肩の外固定などに用いられるとともに、上腕骨頭と肩甲骨臼蓋の相対的な位置関係を把握しやすい。

“zero-position”よりさらに挙上させた最大挙上位の所見は、肩関節の安定性の定量化の指標にもなり得るので、肩関節最大挙上位のレントゲン所見は重要な意味をもつ。

 

倒立にみる“Zero-position”

肩のハンモック肢位

人が横になって休息するときに、最も自然で楽な上肢の挙上肢位をハンモック肢位という。本肢位は解剖学的に“Zero-position”にある。

 

四足動物の“Zero-position”

犬や猫などの四足動物では獲物に飛びかかる瞬間などに、前足と背筋を伸ぱし、体を前肢にのせる肢位をよく見かけることがある。この肢位も解剖学的には“Zero-position”であり、前肢と体が安定する位置である。上腕骨軸と肩甲骨棘軸が一致している。

 

評価項目

評価方法 評価項目・目的
関節可動域テスト 自動・他動可動域:可動域制限の分析
MMT 筋力評価
機能検査 肩峰下インピンジメント徴候

painful arc sign(60~100°)

drop arm test

JOA score 肩関節疾患治療成績判定
VAS Painの評価

 

問題点

<Impairment Level>

#1 疼痛

:作業時・労働時の痛み

:日常生活時の痛み

:夜間痛

#2 関節可動域制限

:自動可動域 外転・内旋・外旋

#3 筋力低下

:肩関節挙上・外転

 

<Disability Level>

#4 ADL低下

:食事、更衣、トイレ、整容

 

<Handicap Level>

#5就労、労働制約

#6スポーツ、レクリエーション参加の制限

 

ゴール設定

短期ゴール:下垂位確保

長期ゴール:自動的挙上可能

(仕事復帰・スポーツ参加可能)

 

【ドロップアーム・テスト】

このテストは腱板の断裂の有無を診断するものである。最初患者に肩関節を十分外転するように指示し、それから患者に上肢を体側へゆっくり下げるようにさせる。もし腱板(主に辣上筋)が断裂していれば腕は約90°外転した位置から体側へ落下する。患者はたとえ再度試みてもなめらかにゆっくりと腕を下げることはできない。

たとえ肩関節を外転位に保持することができるにしても検者が上肢を軽くたたくと体側へ上肢は落ちる。

 

治療プログラム

保存療法

1、はじめに

肩疾患をはじめ、整形外科的疾患では診断が下された後、大部分の症例はまず保存療法を考慮されることが多い。薬物療法は理学療法などと並んで保存療法の中心的役割を担っている。一般に行われている薬物療法は経口投与、坐剤、貼付剤および軟膏などの外用薬、関節内、肩峰下滑液包内、ブロック、局所への注射薬によることが多い。

<薬物療法>

a、非ステロイド性消炎鎮痛剤

除痛目的の薬剤としては非ステロイド性の消炎鎮痛剤(NSAIDs)が最も一般的に投与されており、酸性と塩基性の2群に分類することができる。酸性剤は炎症部位に蓄積しやすいので抗炎症作用が強く、急性および慢性疾患に用いられることが多い。また塩基性剤は鎮痛作用を期待して、急性期の疼痛に対して用いられることが多い。現在は酸性剤がよく使用されている。

副作用は食欲不振、胸やけ、悪心、腹痛、消化性潰瘍などの胃腸障害である。腎機能障害、肝障害、血液障害などをきたすこともある。

b、坐剤

特徴は、上部消化管症状を防ぐことが可能であることと、直腸から吸収されるために薬剤が肝臓で不活性化される率が少なく、速やかに高い血中濃度に達することである。鎮痛効果は強い。

c、外用薬

外用薬としては貼付薬と軟膏がある。貼付薬は冷感パップと温感ハップの2種類があり、冷感ハップは主に打撲、捻挫、骨折などの急性期に用いられることが多く、温感ハップは肩関節周囲炎などに用いられることが多い。しかし、ハップの効果は病期や症状などにより異なるので、いずれを用いるか一概に疾患により決められない。

d、筋弛緩剤

筋緊張状態の改善に用いられる。副作用は、過敏症、ふらつき、めまい、眠気、頭重感、食欲不振、悪心、腹痛、肝障害、などがある。

e、ビタミン剤

末梢神経障害が関与している場合はメコバラミンなどのビタミンB⒓製剤が広く用いられており、神経・筋疾患が関与している症例には神経、筋組織の代謝および機能の改善を目的としてビタミンB¹、ビタミン⁶、ビタミン¹²の混合ビタミン剤が使用されることがある。

f、ステロイド剤

抗炎症作用が強力であり、肩関節疾患に対する注入療法としてしばしば用いられる。夜間痛の改善や緊張性の疼痛に効果がある。

g、精神安定剤

疼痛の出現が心理的因子に影響されている肩疾患に対し、温和な精神安定剤を使用することがある。筋弛緩作用がある。副作用は眠気、脱力、倦怠感、めまい、ふらつきなどがある。

<物理療法>

肩関節の機能障害をきたす疾患・外傷は、非常に多いがいずれの疾患・外傷に発生した機能障害はセルフケア能力をはじめ、労働能力など患者の日常生活動作(ADL)能力や社会生活能力を大きく阻害する。そして、この能力障害の原因と考えられる主たる機能・形態障害とは痛みと可動制限および筋力低下であろう。従って、肩の理学療法では、いかに、これら3つの機能・形態障害を軽減し、ADL能力を回復させうるかが治療目標となる。このうち肩の痛みはリハビリテーションプログラムの進行を遅らせる特に重要な要因である。すなわち、肩の痛みは患者を不安にさせ、社会性を低下させ、フラストレーションを高め、その結果、回復意欲を著しく低下させる原因となる。

1.肩の痛みとそれに対する物理療法の目的

温熱や寒冷刺激それに電気刺激などの物理的刺激は、しばしば肩の痛みを軽減する有効な手段となりうるが、肩に痛みをきたす原因は実に多種多様であるため、個々の肩関節障害の病態はいうに及ばず、それに対する物理的刺激の生理学的効果をよく理解することが必要である。たいていの肩の痛みは、それが肩関節の構造そのものの障害に由来する肩固有のもの(intrinsic shoulder pain syndrome;ISPS)であり、このうち肩峰下滑液包炎、癒着性関節包炎、二頭筋長頭腱鞘炎、腱板損傷でISPS全体の約80~90%を占めるといわれる。

ISPSでは、痛みやこれに起因する筋スパズムを軽減・除去をしたり、あるいは炎症を抑制したりして二次的な筋力低下や関節拘縮などの廃用症候群を予防することが治療目標となるが、物理療法はこれらの目標を達成する上でしばしば処方される有効な治療法である。

しかし、仮にいかなる物理療法で痛みが軽減されようとも、それは、機能訓練の前処置の意味合いが強く、関節可動域や筋力などの肩関節機能、さらにはセルフケアなどの動作能力の積極的改善には、運動療法やADL訓練などが不可欠となる。そのため、物理療法に運動療法やADL訓練が組み合わされて初めて、より効果的な治療法となるケースが多いので、理学療法治療プログラム立案にあたっては、常にこの点を考慮することが必要である。

 

2.肩の痛みに対する物理療法の実際

a.温熱療法

1)ホットパック

最も一般的なものは、シリカゲルを木綿の袋に入れパック状にしたものを、80~90℃の加温槽に十分に浸した後、厚めのバスタオルに包み込み患部に適用するものである。治療時間は、約20分程度であるが、パック自体にかなりの重量があり、このため局所が圧迫されて虚血が生じ、容易に熱傷を起こす危険性が高いので、骨性突起部分や感覚低下のある皮膚には特に注意が必要である。禁忌は、炎症の急性期や出血傾向の強い場合、閉塞性血行障害、感覚脱失及び悪性腫瘍などがある場合である。

2)極超短波療法

極超短波(マイクロ波)は、300~3000MHzの周波数を持つ電磁波をさすが、医療用では2、450MHzのものが使用されている。実際の治療では、まず患部とアプリケータの距離を10cmくらい(握りこぶし1つ程度の距離)離す。電源を入れ、タイマーを15~20分にセットする。出力は40~80Wで患者が心地よく暖かいと感じる強さに調節する。

禁忌は、ホットパックと同様であるが、マイクロ波は金属が治療野にある場合には容易に熱の収束が起こり、熱傷の危険性があるため、生体内金属挿入時には他のエネルギー形態の温熱療法に変更する。また、女性患者ではネックレス、ヘアピンなどは治療に先立ち除去する。

3)超音波療法

超音波は温熱療法中、最も熱を深達できるエネルギーである。治療では0.5~2.5W/㎠を使い、最大出力は2.5W/㎠を超えないようにする。温熱効果は1.0~2.5W/㎠で非熱効果は0.5~1.0 W/㎠で期待できる。なおエネルギーを患部に効果的かつ安全に伝搬するため、必ず導子と患部との間にミネラルオイルなどのカップリング媒体を用いることを忘れてはならない。しかし、肩周辺部は骨性突起部が多く、必ずしも皮膚表面がなだらかとはいえないので、こういう場合には、コンドームなどの薄い袋に空気を抜いた水を入れ、この上から導子を当てるようにするとよい。超音波独自の疼痛軽減機序としては、神経伝導の機能的ブロック効果や自律神経への作用などである。

なお、超音波の禁忌症も他の温熱療法と同様であるが、極超音波とは異なり超音波では体内に金属が挿入されていてもかまわない。

b.寒冷療法

1)伝導冷却法

これにはコールドパック、アイスタオル、アイスマッサージなどが含まれる。

治療に先立ち、患部の感覚、血行状態、過敏症などをあらかじめチェックしておく。

コールドパックは、シリカゲルを防水加工のビニール袋に詰めたものである。使用法は十分冷却したパックを、患部にあらかじめ置かれた濡れタオルの上からあてがい、パックの上をさらに乾いたタオルで覆い固定し、15~20分ほど冷却する。

アイスマッサージは最も簡単で効果のある寒冷療法の一つである。最も簡単な方法は、紙コップを使って冷凍庫で氷を作り、それをガーゼでもって直接患部に氷面でマッサージすればよい。マッサージは筋繊維に沿って5~10分程度行い、局所の感覚麻痺が生じる手前で終了する。現在ではクリッカーをよく使用している。クリッカーは、軽くて握りやすい断熱材で作った円筒の両端にジュラルミン製のヘッドがついている。この容器の中に氷と食塩を3:1で混ぜよく撹拌すると、温度が-⒖~-21℃まで低下する。このとき金属ヘッドが冷え霜がつくようになる。患部にあらかじめ凍傷軟膏を塗り、軽く圧迫しながらマッサージする。マッサージを始めて20~30秒もすると冷たい感じがするが、1分すればさすような痛みを覚える。やがて4~5分もすれば

患部の感覚は麻痺するが、そこでマッサージを中止する。

 

ISPSに対する温熱・寒冷療法の処方例

腱板損傷

急性期 :アイスパック、アイスマッサージ、アイスタオル

亜急性期            :赤外線、ホットパック

慢性期 :極超短波、超音波

 

術後理学療法

肩関節は3週間以上の固定で容易に拘縮を生ずる。したがって、術後より早期の術後理学療法が必要になる。具体的には、術後4~5日ベッドにてzero positionでの牽引を行い、長くても術後1週間以内にzero positionでのギプス固定を行う。もし神経圧迫症状がみられた場合には、すみやかに前腕部または上腕部ともにギプスを半割する。術後1週~10日以内にギプスの前腕部を半割し、肘関節の屈伸運動、手関節、手指の運動を開始する。術後2週にてさらに上腕部を半割し、上肢挙上運動を開始する。筋力低下により立位での挙上が困難な場合には、臥位によりこれを行う。立位での持続的な挙上位保持が可能となった時点、通常術後3~4週でギプスを除去する。ギプス除去後、上肢を挙上位に保持しながら徐々に下垂位を獲得させていく。挙上位保持のため上肢固定具を装着した帽子(ヘッドギアー)を用いる場合もある。下垂位獲得の際、挙上筋力を十分に保持しておかなければならない。上肢挙上約80°より十分に挙上運動が可能となったことを確認してアームレストを使用する。これは、急速な下降域の拡大が疼痛を引き起こし、それによって挙上制限を生ずるのを防止するためのものである。アームレストは、下降域の拡大とともに小さくし、完全下垂位より十分な筋力とともに、回旋運動を加え、pulley、振子、運動器具を用いて自動訓練を行う。そして患者の状態により適宜、他動運動を加えてゆき、各方向への可動域を拡大する。また筋力回復のための抵抗運動や温熱療法も併施する。これらのことにより、可動域、筋力ともに改善されてもいまだ十分ではない。挙上・下降運動時の滑らかな肩甲上腕リズムの回復がなくてはならない。

 

<治療の基本方針>

1. 疼痛を起こさせない。

2. 組織への機械的刺激を確保する。

3. 正常な関節可動域を確保する。

4. 低下している関節機能の向上。

5. 複合動作の確保。

 

治療を行う際には、治療の基本方針に基づき1つ1つの機能を確認しながら行うことが各関節が絡み合いながら機能している肩にとっては、最も速い治療パターンである。また、手術は正常な可動域・機能を有しながらも肩峰下でのimpingementや関節内の違和感、不安定感などが残存している症例、あるいは組織損傷の存在下では機能の回復が困難な症例が適応となる。

 

<代表的運動療法>

1. 可動域改善

関節可動域の改善は肩甲上腕関節の可動域、肩甲胸郭関節の可動域、胸郭の可動性の3つに大別しアプローチする。しかし、可動域の改善のみに目を奪われると、組織損傷を助長して種々の合併症を誘起することがあるので、その強度は筋による防御反射を誘発しない程度のものが望ましい。さらに筋の緊張により運動が制限される症例に対しては筋の緊張をとるような物理療法などを用いる。

(ア)   肩甲上腕関節へのアプローチ

①end feelがなく、突然の疼痛の出現による可動域制限

積極的な運動は極力避け訓練というよりはむしろ炎症の軽減を目的とした安静を促すべき肢位、日常生活上の留意点についての指導を実施する。

※肩の安静位

肩甲上腕           55°外転             30°水平内転

②        end feelは急性でロッキング様の制限

このような場合、訓練としては関節モビライゼーションが選択され、多くの症例が訓練施行により、一時的な疼痛、違和感とともに関節可動域の改善も得られる。

③end feel増強に伴う運動の制限

これらの症例に対しては、目的とした線維部の走行に合わせた伸張訓練が適しており、その強度は筋による防御反射を誘発しない程度のものが望ましい。

④筋緊張による運動の制限

このような場合の訓練としては、温熱などの物理療法、マッサージ、PNFなどが用いられる。

 

(イ)   肩甲胸郭関節、胸郭の可動性へのアプローチ

伸張訓練を中心に実施する。また、肩甲骨を他動的に動かし、骨盤、さらに下肢まで運動が誘発される場合は胸郭、体幹、下肢にまで拡大させ実施することもある。

 

2. 運動機能改善

(ア)   腱板機能訓練

運動を行う際の強度および回数は患者のコンディションにより大幅に異なるので、基本的には運動の正確性が保てる範囲を行わせる。運動としては、目的を明確にした腱板の各筋の筋活動を向上させる訓練が基本となる。また、完全断裂の場合には訓練が基本となる。また、完全断裂の場合には非断裂腱板の訓練を行うことにより、腱板としての機能を維持することもある程度は可能である。

 

棘上筋訓練

①外転運動

運動方向:scapula plane上で運動

運動範囲:上肢下垂位まで。

運動強度:正確に実施するためには筋電図学的評価を用い、棘上筋と三角筋中部線維の活動のバランスが維持されている範囲が望ましい。健常なスポーツ選手でも抵抗が3㎏を超えると肩甲骨の代償運動が著しく増えたりするため、腱板訓練として最大の抵抗は3kgまでとし、肩甲上腕リズムが維持されている範囲で実施させる。

運動回数:1セット20~30回を勧めて入る。

注意点:訓練回数が進むにつれ、さまざまな代償運動が見受けられる。代表的なものとしては、体幹の側屈、肩甲骨の過剰な挙上があげられる。また、症例によっては肩甲骨を下制させ実施させるものもあり、注意を要する。また、腱板の訓練は筋の正確な収縮と弛緩を繰り返させることが大切である。場合によっては自己管理として鏡を用いて正確に実施されているか確認させたり、指導者の監視下で実施させる。

 

②内転運動

運動方向:腋窩に柔らかいボールまたはクッションを挟みscapula plane上で運動。

運動範囲:45°挙上位から上肢下垂位まで。

運動強度:正確に実施されるためには筋電図学的評価を用い、棘上金と三角金との活動バランスが保たれている範囲が望ましい。

運動回数:1セット20~30回を勧めている。

注意点:代償運動については外転運動時の注意と同様である。なお運動実施中の肩甲骨は下方回旋させず、逆に肩甲骨挙上とともに内転運動をさせる。

 

棘下筋・小円筋訓練

①外旋運動

運動:肩甲骨が参加しない範囲での外旋運動。

肢位:基本肢位は座位机上での実施。そのほか、仰臥位や立位にて壁面に寄りかかり肩甲骨の運動を抑制して実施、空間位での実施などから症例にもっとも適した訓練方法を選択する。

運動強度:正確な実施のためには、他の運動同様に活動バランスが保たれている範囲が望ましいが、一般に用いる場合は負荷が強すぎる場合、肩甲骨の運動が確認されることから、肩甲骨が参加しない範囲での強さを選択する。

運動回数:1セット20~30回を勧めている。

注意点:時として上肢を体幹に固定するため、広背筋が過剰に活動することがあるので、訓練実施側と逆の手で活動のないことを確認させながら実施させることもある。また訓練回数が進むと肩甲骨または手関節の運動となる症例がある為注意を要する。

 

肩甲下筋訓練

①内旋運動

運動:肩甲骨が運動に参加しない範囲での内旋運動。

肢位:基本肢位は座位机上での実施。そのほか、仰臥位や立位にて壁面に寄りかかり肩甲骨の運動を抑制して実施、空間位での実施などから症例にもっとも適した訓練方法を選択する。

運動強度:正確な実施のためには、他の運動同様に活動バランスが保たれている範囲が望ましいが、一般に用いる場合は負荷が強すぎる場合、肩甲骨の運動が確認されることから、肩甲骨が参加しない範囲での強さを選択する。また、大胸筋、広背筋が過剰に活動するこ

とがある為、訓練実施側と逆の手で活動のないことを確認させながら実施させる。

運動回数:1セット20~30回を勧めている。

 

(イ)肩甲帯機能訓練

肩甲骨の運動は正確にできているか否か自分自身で確認しながら実施することは難しいため、鏡を使い確認するか、介助者に正確な運動方向を誘導してもらったり、抵抗をかける場合にも徒手的に正確な運動を確認しながら実施することが望ましい。

運動能力を高めるための肩甲骨の運動は、主として肩甲骨の内転運動と上方回旋運動およびこれに影響を与える体幹の回旋に対する運動であるが、外観上は同一の運動を行っているように見えても、上方回旋運動に際しては僧帽筋の活動低下による回旋不良、内転運動に際しては広背筋の活動増加による肩関節の伸展運動の出現などが生じていることが多く、運動の方向および活動している筋の確認が必要である。

肩甲胸郭関節に対する訓練

鏡の前での肩甲骨の挙上、下降を行い、視覚的フィードバックを与える。


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