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(^O^)正常妊娠・分娩・産褥の生理と看護の話


(=_=)題名:正常妊娠・分娩・産褥の生理と看護の話

正常妊娠・分娩・産褥の生理と看護

卵巣から卵子が排出され、卵管内に進入する。精巣内で作られた受精能力のある精子が男子の性器から排出される。排出された精子が子宮腔を通り、卵管内で卵子と精子がぶつかり、精子が卵子の中に侵入して両者の核が合一する。これが受精であり、この受精した卵子が卵管から子宮腔内に運ばれる。そして、子宮内膜に受精卵を受け入れる準備が整っていて、そこに受精卵が着床する。

 

妊娠の進行に伴う胎児の発育

(妊娠0~3週)

胎芽は長さ0.8~1.6㎝に達する。全ての器官の起源は存在しているが、非常に痕跡的である。目・耳・四肢などの起源も見られる。また魚と同じ鰓弓と尾を持っている。

(4~7週)

胎芽の長さは2.5~3㎝くらいになり、脳が他の部分より急速に発達するので、頭部が人体の大部分を占める。尾は短くなり四肢の隆起が現れる。

(8~11週)

胎児は身長7~9㎝、体重およそ20gになる。頭部・体幹・四肢が明らかに区別でき、指趾が分化し、爪も形成し始める。外陰部の分化が始まっている。また、骨には化骨が現れはじめる。心拍動をドップラー法で認めることができる。妊娠8週からは胎児という。

(12~15週)

身長14~17㎝、体重およそ100gになる。頭部はまだ非常に大きいが男女の区別は明らかである。皮膚は赤く透きとおって生毛が生え始める。腸には胎便が存在し、児心音や胎動が明らかになる。

(16~19週)

身長およそ25㎝、体重250gになり、母体は胎動を自覚し、児心音を聴診器で聞くことができる。頭部はまだ大きい。皮膚の赤みは少なくなるが、皮下脂肪は非常に少ない。爪と髪は存在する。

(20~23週)

身長およそ25㎝、体重およそ650gになる。身体のつり合いはとれてくるがまだ痩せている。皮膚には体脂が付き始める。この時期に生まれた胎児は泣くことが出来るが、肺がまだ十分発達してないので、独力で生活を続けることは出来ない。近年の低出生体重児医療に伴い、NICUでの重点的管理が行われれば生存の可能性が出てきたが、しかしその死亡率は70%と高く、また後遺症や合併症など多くの問題がある。

(24~27週)

身長およそ35㎝、体重およそ1,000~1,100gで目は開き、皮膚は赤く、しわがある。泣き声は弱く肺と腸管の発達が不十分なため生育は困難で、NICUに収容して、濃密な管理を行うことが必要である。在胎週数が長ければ長いほど育ちやすい。

(28~31週)

身長およそ40㎝、体重1,600~1,800gで、皮膚は淡紅赤色になるが、まだ痩せていてしわが多く、老人のような顔をしている。骨は硬く、泣き声も強い。精巣は下降し始め陰嚢に達する。十分な看護が行われれば生きることが出来る。

(32~35週)

身長およそ45㎝、体重2,000~2、500g、胎脂は少なくなり、皮下脂肪が増して、しわやひだが少なくなり、身体は丸みを帯びてくる。爪は指頭に達する。諸器官は発達しており、適切な看護さえ行われれば子宮外生活が十分に出来る。

(36~39週)

身長およそ50㎝、体重3,000~3,300g、皮膚は淡紅色で、しわが少なく、皮下脂肪に富み、全身の生毛はほとんど消失してわずかに頭部および上腕の外側に残り、体脂も腋窩・股間・肩甲だけに残っていることが多い。爪は指頭を越えてのび、頭髪は3~5㎝となる。男児では精巣は陰囊内に存在し、女児では大陰唇がよく発達して小陰唇を覆い、両側の大陰唇が接している。娩出後はすぐに活発に泣き、目を開き、四肢を活発に動かし、哺乳運動も十分である。全ての器官は正常の機能を営むことが出来る。

 

母体の生理的変化

子宮体

妊娠によって最大の変化を受ける。長さが7,5㎝から約30㎝に伸び、容量は500倍に増え、重量は50gから、1、000gとなる。

子宮頸

頸管腺が分泌する粘液栓で満たされ細菌に対する防壁を作る。この粘液栓は分娩初期に排出されるが、このとき軽度の出血を伴う。これを産徴(おしるし)と呼ぶ。

乳房

乳頭の色は濃くなり、全体が大きくなる。12週になると、圧迫により、初乳と呼ばれる水溶液が排出される。分娩後はプロラクチンの刺激により乳汁分泌が始まる。

 

代謝の変化

基礎代謝は、妊娠初期には低く、末期には上昇する。その増加率は20~25%に達する。これらの変化は胎児の代謝の分に相当している。

水とナトリウムは、血清タンパクの減少と、ナトリウムの筋肉および皮膚組織への取り込みが起きる。これが妊娠中に組織内の水分蓄積を起こすものと思われる。エストロゲンの増加が、おそらくナトリウムおよび水貯留の一次的な要因と思われる。

糖と脂肪は、糖の利用が減っている。脂肪代謝も円滑に行われず、正常の妊婦でも血液中にアセトン体が増加している。糖および脂肪の代謝におけるこのような変化は、糖尿病の女性が妊娠したときにはとくに著しく、そのため厳重な医学的監視と適切な治療が必要とされる。

カルシウムは、妊娠中余分に体内に蓄積され、妊娠末期に胎児の骨の発育のため、大量に使われる。

妊婦が必要とする鉄の量は、胎児に鉄が必要な他に母体の血液量が増加するために、きわめて大きい。もし、食事が不適当であれば、必要な鉄が骨髄から奪われる。そのため食物から鉄が取れないときには、鉄剤をあたえることが必要である。大量の血液を循環させるため心臓への負担も大きくなる。

 

健康診査は23週までは4週間に一度、24週から35週までは2週間に一度、36週以後分娩までは1週間に一度とする。

衣服は母体や胎児に害がなく衛生的なものを選ぶ。靴は高さ2~3㎝くらいのものを選ぶ。

この期間は非常に疲労しやすいため夜間の睡眠は十分にとる必要がある。

事情が許すならば、短時間の昼寝をするとよい。

運動に関しては次の項目を守る。

①瞬発性の運動は避ける。

②結合組織がゆるんでいるので、間接の深い曲げ伸ばしは避ける。

③母体の心拍数は毎分140を越えてはならない。

④激しい運動は15分以上続けてはならない。

⑤母体の体内温度は38,5度を越えてはならない。

 

毎日1回、適温でシャワー浴・清拭か短時間の入浴をする。外陰部は不潔になりやすいため、入浴が出来ないときでも、1日数回温湯で清拭するか洗う。口腔も清潔にしておく。

排便は、妊娠初期から食事、水分摂取、適当な運動によって1日1回、少なくとも2日に1回は排便を見るように調整する必要がある。野菜や果物を多くとり、朝食30分くらい前に、コップ1~2杯の冷水、冷牛乳などを飲用するとよい。が浣腸をしたり下剤を与えたりすることは、早流産を起こす可能性があるので医師の指示による以外は行ってはならない。

喫煙している妊婦から生まれた新生児は、喫煙しない母親から生まれた新生児よりも体重が少なく、死産・周産期死亡・新生児死亡の確率が高い。禁煙の指導を行う。飲酒も胎児に悪影響を与える。

性生活に関しては、出血しているか破水していなければ特に問題はないが、胎盤の形成される15週未満は粗暴な性交は慎む。

 

20週目に入ったら乳房マッサージ、乳頭の手入れをする。

手入れ方法

①毎日入浴後、または温湯で清拭してから乳頭にコールドクリームまたは、オリーブオイルを塗布し、指先で軽くマッサージをする。

②フェイスブラシやタオルなどで乳頭をブラッシングし、徐々に摩擦に対する、抵抗力をつける。

 

妊娠期の食事には、350キロカロリーを付加する。

血圧は、妊娠中毒症のない限り、正常収縮期血圧は140㎜Hg未満、拡張期血圧は90㎜Hg未満である。静脈性うっ血が、脚・臍のまわり(これは下直腸静脈による)、または外陰部に起こり、ときに静脈瘤を作ることがある。これらは肥大した子宮が骨盤内の静脈を圧迫し、静脈還流を減少させるために起こる。

胎児心拍数基線、正常は毎分120~160で、120以下を徐脈、160以上を頻脈という。徐脈が長く続くときは胎児仮死の徴候であり、100以下になれば退治に重大な危険が差し迫っていることを示す。

 

分娩期

分娩の三要素は産道、娩出力、胎児およびその付属物である。

分娩第一期

分娩開始から子宮口全開大するまでの期間である。

①産徴:陣痛が規則正しく反復し、子宮下部は次第に開大する。頚管もまた内子宮口から下方に、杯状に開大し始める。そのために卵膜は子宮壁から剥離し、脱落膜血管の断裂のために多少の出血が起こる。(おしるし)

②胎胞の形成:陣痛の発作時には、開き始めた頸管に向かって子宮内の羊水が圧出され、やがてひとつの袋を形成する。これを胎胞とゆう。

③破水:強い陣痛が反復し、子宮口の開大が8~10㎝に達すると、胎胞はついに破れて20~30mlの前羊水が流出する。これを破水とゆう。

 

分娩第二期

子宮口全開大から胎児娩出までの期間で、平均所要時間は、初産・経産を問わず個人差がある。

①娩出陣痛と児頭の下降:陣痛が著しく強くなる。発作持続は次第に強く長くなり、間隔は短くなって、腹圧とともに胎児の下降排臨を促す。

②排臨:児頭が次第に下降し、骨盤下口に達すると会陰は強く延びて球状に膨張する。肛門も開き、ついには児頭が陣痛発作時に陰裂間に現れ、間歇期に消失する状態となる。

④    発露:陣痛と腹痛によって児頭は圧下され、肛門は強く開いて腸前壁をあらわし、陰門はますます延長伸展して、緊張のために光沢を呈する。児頭はついに陣痛間歇時も露出して、後退しなくなる。これを発露とゆう。

 

分娩第三期

胎児が娩出してから後産が完全に娩出されるまでをゆう。

この時期は、産婦の生命にとって最も危険な弛緩出血や頸管裂傷による大出血が頻発する時期であるから、常に細心の注意を払って経過を観察し、異常の早期発見に努めなければならい。

 

第一期の看護

開口期の初期では就床させる必要はなく、座ったり歩いたり、軽い体操をして体をほぐしたり、むしろ普通に行動させて気をまぎらわせた方がよい。

後期になって陣痛が強まっても、出来るだけ就床は避け、積極的に動いたほうが分娩の進行を促進させる。

一時間おきに陣痛の間歇・発作時間を計り、30分ごとに児心音を聴取する。

産婦は多量のエネルギーを消耗して労作を行うから、分娩中の食事は非常に重要である。24時間におよそ2,000kcalは必要とする。

睡眠

なるべく睡眠をとらせるようにする。

排便・排尿

排尿は2~3時間おきに試みる必要がある。分娩が遷延している場合には医師の指示によって浣腸を行う必要がある。

子宮口が全開大になるまでは、腹圧を加えないこと。浅く速い呼吸をさせ体の弛緩法を教えておく。

4時間ごとに検温し全身状態に注意する。また血圧は8時間ごとに測定する。

 

第二期の看護

陣痛の間歇が5分以内で、発作30秒以上も続く場合は入室させたほうがよい。

腹圧のくるまえの準備:産婦に分娩衣か清潔な着物を着せ、分娩台に装着された産綱に相当するものをつかませるかもたせ、努責の要領を教える。

また喉を潤すための水を吸いのみに用意して、時々力ずけながら少量づつ飲ませる。

努責は産婦自身がいきみたいと感じるまで待って、力ずけながら自然な努責に任せるのがよい。自然な努責とは1つの陣痛につき、3~5回、比較的短い努責が繰り返されるものをいう。

排泄:尿が貯留しているなら自然排尿させる。

破水後は10~15分ごとに児心音を聴取する。

この時期は眠気を訴えても眠らせず、分娩を続けるようにつとめる。

破水の少し前に外陰部および大腿内側の消毒を行って感染を予防する。

 

第三期の看護

胎児が娩出したら、子宮底を軽く圧して残留している後羊水の流出を促進する。ついで子宮底の長さをはかり、出血の量と性状に十分注意しながら手掌を腹壁上から子宮底におき、後産期陣痛の開始と胎盤剥離の徴候を観察し、胎盤の自然娩出を待つ。

後産期を安全に経過させるためには、油断なく産婦を監視しなければならない。そのためには基礎的知識を十分に知り、異常発生の判断を的確に下すことが必要であるとともに、異常発生時には速やかに医師に報告し、更に適切な看護および処置を、機を失することなく行わなければならない。

看護に当たっては①バイタルサインのチェック  ②身体の安静および保温  ③精神的慰安  ④出血の量およびその性状の観察  ⑤子宮収縮の良否および胎盤剥離の徴候の観察  ⑥感染の予防  ⑦栄養補給、 などについて注意する。出血量は500ml以内が正常とする。

 

分娩後全身や性器が、完全に妊娠前の状態に復帰または退縮するまでの期間を産褥という。分娩後約6~8週間である。分娩直後の子宮の大きさはおよそ児頭大であるが、6週間後には妊娠前と同じ大きさになる。

分娩直後、子宮底は球状に硬く収縮して右に傾くことが多く、3横指径になる。その後次第に上昇し、臍の高さに達する。再び子宮底は下降し、産褥3日目で分娩直後と一緒の高さになり、10日以後には腹壁上から触れることが出来なくなる。

膣は、およそ4週間後には退縮して正常状態となるが、妊娠前に比べて膣空はやや広くなり、壁もしわが少なくなり平滑となる。

授乳中は、排卵が起こらず無月経になる。授乳しない女性では比較的早く分娩後6週間ぐらい経過すると月経が来潮するものがおおいが、授乳婦では少なくとも、3~4ヶ月、まれに1年ぐらい月経を見ないものもある。

 

悪露:

赤色悪露:産褥1~3日頃  褐色悪露:3日以後  黄色悪露:8~10  白色悪露:11~20日頃までその後消失する。

 

初乳と成乳

産褥3~4日頃から乳房は緊満し、その中には結束状の硬い腺実質を触れる。

圧出すると初めは水様透明な初乳を分泌し、次第に性状も変わって、白色不透明の成乳となる。初乳には比較的多くの塩分が含まれているため、これを授乳すれば胎便の排泄に役立つ。また免疫グロブリンA・G・M・Eなどの多量の免疫体や抗菌作用を持つラクトフェリンなどが含まれており、新生児の感染防御に重要な役割を果たしている。

 

褥婦の看護

24時間以内に子宮の収縮が悪くなり大出血を起こす可能性があるため子宮の収縮状態および出血の有無の観察を十分に行う必要がある。

分娩後6時間経っても排尿が見られない場合は排尿を促し、それでもない場合は12時間以内に消毒に十分注意して導尿をする必要がある。

分娩が終わったら、外陰部には消毒ガーゼおよびナプキンをあて、前開き生理帯をつけておくが、分娩後数時間は時に多量の出血をみることがあるので、30分おきくらいに注意して調べなければならない。

悪露交換:外陰・会陰および肛門部から悪露を除き、子宮や会陰の感染を防ぐとともに、会陰の創傷の治癒を促し、局所を清潔かつ乾燥した状態にするために行われる。

 

清潔の管理

入浴が出来るようになるまでは毎日、全身清拭または部分清拭・シャワー浴などによって、清潔にし下着類はたびたび取り替える。

 

食事:普通食で差し支えない。

運動:分娩後5~12時間経って、その間十分な休息と睡眠がとれ、全身状態に異常がなければ歩行を開始しても差し支えない。

授乳の回数は最初の二日間は乳汁分泌量はまだ少ないが、児の受容性のある時期に、そして母親と生まれたばかりの子供が心地よい状態になったら、プライバシーを守って児がほしがるままに授乳をする。

 

産褥中の乳房管理

乳頭は毎朝一回、ぬるま湯で清拭し、乳房マッサージを行ったあと、清潔なガーゼまたは乳房パットを当てて授乳用ブラジャーを当てて軽く固定する。

乳房マッサージなどを行い授乳しやすくする。

産褥体操などを行い健康状態を維持、回復させる。

 

正常新生児の生理と看護

新生児は、安静時の呼吸数一分間に40~50が正常範囲とされている。

一分間20以下、60以上では強度の呼吸障害があると考えられる。

出生直後体温は35~36度くらいに下降する。10~15時間後には37度前後になる。

脈拍数は一分間に120~140程度で、100以下の除脈、200以上の頻脈は病的症状として注意が必要である。

排尿は出生後約15時間程度で見られる。生後1週間で200mlとなる。

胃内容は30~40mlである摂取したミルクは3時間で胃から腸に移行し約8時間後に便として排泄される。第一回目の排便は生後約24時間以内に見られこれを胎便という。羊水中の成分や胆汁・腸粘膜からなり、暗緑色からなる。

肝臓の機能が未熟なためビリルビンの代謝がうまくいかず、新生児の80%に生理的黄疸が見られるが、生後1~2日をピークに消失していく。

出生時体重は約3100gであるが、数日間の間に5~10%の体重減少が見られる。これを生理的体重減少という。

臍帯を切断した後、クレーデ点眼を行う。保温に注意する。

 

乳汁分泌のメカニズム

乳腺はすでに妊娠初期から、胎盤より分泌されるエストロゲンとプロゲステロン協力作用によって発育し、妊娠末期にはプロラクチン・コルチコイド・胎盤ラクトーゲンなどの作用も加わって、さらに発育して授乳に備えているが、妊娠中は乳汁分泌作用を持つプロラクチンや胎盤ラクトーゲンが働いているにもかかわらず、プロゲステロンとエストロゲンの強い作用が乳腺に働いて、これらホルモンに対する乳腺細胞の反応性を抑制しているために乳汁分泌が起こらない。分娩が終了し胎盤が娩出されるとプロゲステロンとエストロゲンの抑制作用がとれ、プロラクチンが乳腺に作用して乳汁分泌がおこる。

新生児の吸引刺激は、求心神経を経て脊髄の後根から間脳に至り、視床下部さらに下垂体に伝わり、後葉からオキシトシンの放出を促す。プロラクチンは乳腺に働いて乳汁の分泌作用を促し、オキシトシンは子宮筋の収縮を促す。

産褥一日目の乳汁分泌量はわずか20~50mlにすぎないが、4~5日目には、200~500mlとなり、10日頃には400~500mlとなる。

 

沐浴について

出生後一時間ぐらい新生児の状態を観察してから行ったほうが好ましいが、呼吸状態・体温・脈拍・泣き方・皮膚の色・喘鳴の有無・四肢の運動状態などを見て、異常のない場合は、医師・助産師の許可を得て沐浴する。

身体を清潔にして、血行をよくして発育を助長する。また全身を観察するよい機会となる。湯の温度は38度~40度くらいがよい。季節・気温によって、加減する。入浴時間は5分以内とする。室温は20度~24度くらいにし隙間風を防ぐ。

 

沐浴法

①新生児を脱衣させ、包布に包んで、体重を測定する。

②左手の母指と中指で耳介を押さえながら頭部を支え、右手で膝あるいは臀部を支え、足のほうから静かに浴槽の中に入れて馴らす。

③洗面器にとったきれいな湯にガーゼを浸して顔を拭く。最初に目を目じりから目頭に向かってよごれをふき取り、最後に耳を拭く。

④右手で石鹸を泡立てながら、頭を輪状に洗い、石鹸を流した後ガーゼで拭く。

⑤身体は、頭部・腋窩・上肢・腹部・下肢・股間の順に洗う。

⑥新生児を腹ばいにして湯に着け、背中から臀部を洗う。

⑦最後に別の洗面器にとってあるきれいな湯を少しずつかけ、体についている石鹸分を取り除く。

⑧湯から上げたら、広げたバスタオルで包み、上から軽く押さえるようにして湯を拭き取る。

⑨パウダーを軽くつけ、臍処置のあと、おむつを当てて衣服を着せる。

⑩頭髪を整える。必要に応じて耳・鼻を綿棒で拭く。皮膚がかさかさに乾燥しているときには、オイル綿で部分的に拭き取るとよい。

⑪沐浴ごは湯冷ましなどを与え、保温に注意する。

(@_@;)参考文献

医療学習レポート.正常妊娠・分娩・産褥の生理と看護


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